Approche endoscopique Endonasal Trans-sphénoïdal : Chirurgie mini-Invasive pour les adénomes de l’hypophyse

L’introduction de techniques endoscopiques pour la chirurgie la base du crâne s’est considérablement amélioré les résultats de la chirurgie la base du crâne lorsqu’il est utilisé en soi ou comme adjuvant aux procédures microchirurgicales types. L’approche endonasale endoscopique a été initialement introduit pour traiter les lésions sellar¹, mais au cours des deux dernières décennies, les applications de cette technique ont élargi grâce à des améliorations technologiques significatives et augmenté expérience chirurgicale . L’approche endoscopique est maintenant également utilisé pour les lésions du crâne antérieure et antéro-latérale base grâce à des approches de la ligne médiane et paramedian prolongées. Approches de la base antérieure du crâne à l’odontoid sont désormais effectuées en toute sécurité dans de nombreux centres spécialisés avec satisfaisants résultats^2,3,4,5.

En effet, l’endoscope permet une visualisation directe de la lésion par un accès naturel sans traverser importants structures neuro-vasculaires. Plusieurs commentaires ont subi la sécurité et les avantages relatifs des procédures endoscopiques dans les approches traditionnelles axées sur le microscope et a affirmé que les principaux résultats, tels que l’étendue de la résection de la tumeur et les changements dans les niveaux hormonaux, n’étaient pas différentes entre les deux approches. Complications neurologiques cependant, temps opératoire et durée de l’hospitalisation, ainsi que l’inconfort postopératoire des patients, était significativement plus faible avec l’ approche endoscopique⁶. Selon une publication provocatrice, même un chirurgien moins expérimenté peut-être aboutir à un résultat similaire avec une technique totalement endoscopique comme un chirurgien très expérimenté en utilisant une technique microscopique dans une cohorte de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires,⁷.

L’approche trans-sphénoïdal endonasale endoscopique est effectivement largement recommandé pour les lésions sellar, même en cas d’invasion de thrombose du sinus caverneux ou prolongation suprasellar. Si la prolongation suprasellar est très important, une procédure en deux étapes totalement endoscopique peut être exécutée en attendant la descente naturelle du résidu⁸. Si la membrane est très serrée (« signe de taille »), une approche transcrânienne peut-être être réalisée pour traiter la composante de suprasellaire⁹. En ce qui concerne l’invasion de la thrombose du sinus caverneux, la technique endoscopique semble être supérieure aux techniques microscopiques pour Knosp grade 2 et 3 de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires¹⁰, et l’inspection endoscopique endonasal peut aider à détecter les invasion du sinus caverneux¹¹.

Les facteurs qui risquent d’entraver une excision radicale endoscopique sont : les tumeurs s’étendant ci-dessus et latérales à l’artère interne supraclinoïdienne ou la présence de « kissing carotides », une extension subfrontal asymétrique, les tumeurs atteignant le trou de Monro ou fibreux tumeurs envahissant le environnantes du parenchyme cérébral⁹. Dans ces cas compliqués, une approche combinée transcrânienne peut proposer au patient. La pneumatisation du sinus sphénoïdal est également un facteur important pour déterminer la faisabilité de la chirurgie parce que sinus conchal type rendent l’approche endoscopique plus difficile¹².

Grâce à leur expérience personnelle d’environ 500 approches endonasale endoscopique pour les adénomes de l’hypophyse, ici, les auteurs décrivent les différentes étapes de l’approche pour les tumeurs de l’hypophyse. La chirurgie peut se diviser en trois grandes étapes : le nasal, le sphénoïdal et la phase sellar. Elles sont réalisées via une procédure totalement endoscopique. La cohorte décrite ici inclus les patients avec micro ou macro-adénomes variable se prolonger jusqu’au sinus caverneux, le sinus sphénoïdal, ou l’espace suprasellaire. Fonctionnement et non-fonctionnement adénomes ont été inclus.

Une procédure totalement endoscopique peut-être être effectuée pour une variété d’autres lésions comme des craniopharyngiomes, métastases hypophysaires, chordomes clival ou petro-clival méningiomes. Toutefois, ces pathologies souvent nécessaire des approches plus larges et la description de ces variantes va au-delà de l’objectif du présent document.

Indication

La procédure décrite ici est pour les adénomes de l’hypophyse (fonctionnement ou non-fonctionnement). Une prolongation suprasellar n’était pas une contre-indication à la procédure, ni était l’extension ou l’invasion de la thrombose du sinus caverneux. La pneumatisation du sinus sphénoïdal et l’orientation des septa du sinus sphénoïdal ont été analysées à la tomodensitométrie pré-opératoire. L’orientation du nerf optique et l’artère carotide interne étaient également des facteurs importants pour planifier la stratégie chirurgicale.

Cette technique chirurgicale peut également être utile pour d’autres tumeurs situées dans la région sellar comme craniopharyngiomes¹³, kystes fente de Rathke symptomatique, métastases hypophysaires¹⁴ou lymphomes¹⁵. En outre, autres lésions peuvent être approchés par le biais de l’approche endoscopique, telles que les méningiomes de la membrane sellar, ou le planum sphénoïdal, les méningiomes de la région de petro-clival clival chordomes^5,16et épidermoïdes ou kystes dermoïdes de la citerne de prepontine. Dans ces cas, cependant, une approche plus large est nécessaire.