Implantação do Coração Artificial Total SynCardia

Apresentação do caso: O paciente é um homem de 60 anos com cardiomiopatia hipertrófica. Ele desenvolveu sintomas de insuficiência cardíaca progressiva ao longo dos últimos 10 anos com as recentes múltiplas readmissões para insuficiência cardíaca descompensada. Ele foi iniciado em milrinona crônica IV e foi listado para transplante de coração. Seu PMH é notável por arritmias atriais s / p ablação, embolia pulmonar recorrente, hipertensão pulmonar, trombo em átrio esquerdo e derrame antes. O teste cardiopulmonar demonstrou um consumo máximo de oxigênio baixo (VO 2 max de 10,6 ml / kg min). Imagem foi notável por hipertrofia ventricular esquerda severa com moderada a redução grave da função sistólica, e nenhuma obstrução da via de saída de VE (FEVE 25-30%, LVIDd 5,0 centímetros, 1,5 centímetros CIV, PPVED 1,5 cm). Ele tinha um grande trombo atrial esquerdo no apêndice e um possível trombo LV também. Hemodinâmica (em milrinona 0,5 mcg / kg / min) foram notáveis ​​por: RA 17 mmHg, 37 mmHg PCP, PA 74/35 mmHg e Fick CI 1,4 L/min/m2. Devido à sua miopatia restritiva e cavidade do VE pequeno, ele era considerado um candidato pobre para assistência ventricular esquerda isolada dispositivo. 1. O dispositivo O coração artificial total SynCardia é a única TAH aprovado pela FDA no uso clínico. Foi introduzido pela primeira vez em 1982 como o coração Jarvik-7. O dispositivo consiste de duas câmaras de poliuretano ventrículo. Cada câmara tem um volume máximo golpe de ~ 70 ml. Cada câmara tem duas válvulas de disco de inclinação (Medtronic Salão de 27 mm de vazões 25 mm de escoamento) para direcionar fluxo de sangue e de saída. Cada câmara é pneumaticamente accionado por um sistema de transmissão separado ligado a um condutor exterior (Figura 1). 2. Indicações O dispositivo desloca um volume total de ~ 400 mL. Recomendação geral tamanho mínimo de receptor incluem um BSA> 1,7 m 2 e um diâmetro torácica (AP dimensão da coluna ao esterno no nível do 10 ª vértebra torácica)> 10 centímetros (Figura 2). Colocação em pacientes mais pequenos é possível, deslocando o dispositivo para dentro do lado esquerdo do peito, embora esta aumenta o risco para a veia pulmonar lados esquerdo e compressão dos brônquios. Um dispositivo de menor porte para uso em pacientes menores está sendo desenvolvido e está prevista para o futuro próximo. TAH apoio é indicado em pacientes com estágio final de falência biventricular grave ou outra anormalidade anatômica que não está perfeitamente tratados com suporte mecânico ventricular esquerda isolada. Esses pacientes muitas vezes apresentam in extremis com complicações relacionadas à sua má perfusão. Normalmente os pacientes são classificados como INTERMACS (Interagencial de Registro para assistência mecânica suporte circulatório) perfil 1 (choque cardiogênico crítico) ou 2 (declínio progressivo em suporte inotrópico). Os pacientes com patologia cardíaca concomitante significativa. Pacientes criticamente doentes com insuficiência cardíaca em fase terminal que requerem Suppo mecânicart não pode ser tratada de forma óptima pela adição de outros processos de reparação extenso. Isto pode aumentar o risco de falha de implantação pós LVAD ventricular direita, o que aumenta o risco de morbidade e mortalidade perioperatória. Isto inclui: infarto agudo do miocárdio com defeito septal ventricular; aneurisma da raiz da aorta / dissecção, insuficiência cardíaca do enxerto, trombo ventricular maciço, arritmias malignas refratários (independentes de pressões de enchimento), cardiomiopatia hipertrófica / restritiva, e doença cardíaca congênita complexa. 3. Preparação do Dispositivo A aorta Dacron e enxertos pulmonares são selados com Selante cirúrgico Coseal (Figura 3). Os enxertos e dispositivos são embebidas em rifampicina. 4. Implantação Preparação de rotina e esternotomia mediana. O tórax e abdômen são preparados na forma de rotina para cirurgia cardíaca e um sternot medianamia é realizada. Divisão do diafragma esquerdo e criação de uma bolsa de pré-peritoneal abdominal superior esquerdo. Similar ao implante de um LVAD, o diafragma esquerdo é dividido medial e um bolso pré-peritoneal abdominal superior esquerdo é criado para as transmissões pneumáticas. Duas incisões ~ 5-10 cm abaixo do rebordo costal esquerdo são feitas e realizadas através da fáscia do músculo reto. Túneis intramusculares para as transmissões pneumáticas são criados e mantidos com dois 1 "drenos de Penrose. Canulação eo início da circulação extracorpórea. A aorta, SVC e IVC são canulados. Canulação bicaval é realizada através dos átrios (vs canulação direta da SVC / IVC) para preservar os locais para uso durante o transplante subseqüente. Dissecção desnecessária dentro do pericárdio é minimizado para preservar dos tecidos. A aorta é pinçada transversal. A raiz da aorta e da artéria pulmonar são divididos ao nível das comissuras valvulares. Excisão do ventrículo direito éiniciado ao longo da margem aguda, 1-2 cm distais e paralelas ao sulco atrioventricular direita. O septo é incisado abertura do ventrículo esquerdo. A incisão ventricular direita continua superiormente para o trato de saída do VD. Da mesma forma, a incisão do ventrículo esquerdo é estendido lateralmente paralelo ao sulco atrioventricular. O trato de saída do VE é aberta lateralmente. O septo interventricular restante é dividido e amostra é removida (Figura 4). O seio coronário é oversewn. Se um PFO é identificada pode do mesmo modo oversewn. A aurícula esquerda é ligada com um grampeador não endoscópica corte para eliminar uma potencial fonte de trombo (Figuras 5 e 6). Os folhetos da válvula mitral e tricúspide são excisadas deixando um milímetro vários manguito ao anel. As algemas ventriculares são aparados deixando de 1 cm borda do tecido. As algemas são então oversewn com Prolene 2-0 (MH) para hemostasis e reduzir o tamanho do orifício para o tamanho dos TAH conexões rápidas atriais. Alguns centros de optar pelo uso de uma tira de reforço de feltro. As algemas dos TAH conexões rápidas atriais são aparadas para 0,5-1 cm. As bainhas são então invertido e cosida aos seus respectivos punhos ventriculares esquerdas e direitas. De forma semelhante, o enxerto de artéria conexões rápidas aórtica e pulmonar são cortados. O enxerto pulmonar é deixado vários centímetros mais longo que a reconstrução da aorta para permitir espaço para a reconstrução da aorta para passar adiante. Os enxertos são cosidos aos seus respectivos orifícios (Figura 7). No momento da posterior re-entrada para o transplante, uma intensa resposta inflamatória do pericárdio é muitas vezes visto. Dissecção através deste tecido, no momento do transplante pode ser associada com a perda de sangue significativa. Este parece ser maior do que o que normalmente é visto durante redo esternotomia. Membrana de pericárdio Preclude é utilizado para forrar o pericárdio e manterplanos de tecido avascular. Este é iniciado ao longo do pericárdio inferolateral esquerda como o acesso a este espaço vai ser impedida, uma vez que o dispositivo está no lugar. Tiras de Preclude também são colocados em torno da anastomose aórtica e pulmonar. Alguns centros de usar torniquetes de borracha esterilizadas para embrulhar as anastomoses. As transmissões são passadas através dos túneis criados anteriormente. A 13-15 mm Hegar dilatador é usado para guiar o sistema de transmissão através do dreno Penrose previamente colocado. A folha de membrana Preclude é enrolado em torno das linhas de transmissão, bem. Os conectores de metal originais do sistema de transmissão de console externo são substituídos por conectores plásticos que também irá se conectar com o driver de descarga portátil. De-aeração mamilos no TAH ventrículos esquerdo e direito são ligados. A esquerda e os ventrículos artificiais certas são liberados e, em seguida, conectado a seus respectivos orifícios. As conexões rápidas flexíveis são apreendidas com 2 drivers de agulhas pesadas e esticada sobre o plástico duro connectors dos ventrículos artificiais que asseguram uma ligação estanque (Figura 8). Um respiradouro raiz da aorta é colocada. Baixa taxa, baixa pressão de bombeamento é iniciada (Esquerda pressão rígido de 40, certo pressão unidade 0,% sístole 40, a taxa de 40, vácuo 0) e os pulmões são ventilados para retirada de ar. Fluir através do lado direito é inicialmente passiva. A braçadeira cruzada é removida. Quando adequado de-aeração é confirmada pela ETE, a circulação extracorpórea pode ser interrompido de forma relativamente rápida. TAH apoio é aumentado. Parâmetros TAH imediatos iniciais típicos são: pressão unidade Esquerda 180-200 mmHg, a pressão da unidade direito de 30-60 mmHg, a FC 100-120 bpm e% sístole 50 Vacuum é geralmente deixado em 0 até que o peito está fechado (ou selado) para. evitar a entrada de ar. Uma vez selado, aumentos no vácuo (em geral, a 15 mmHg) vai resultar num aumento do volume de enchimento e aumento do débito cardíaco. Os parâmetros são, em seguida, titulada para o enchimento ventricular e ejecção parcial completa. Protaminae é dada e as cânulas CPB são removidos. Pacientes que necessitam de um TAH frequentemente presente com disfunção orgânica final significativa, incluindo congestão hepática crônica e pode ter coagulopatia subjacente associado significativo. A complicação mais comum após a implantação TAH está sangrando. Recomendamos um limite baixo para a embalagem do mediastino e fechamento do esterno atrasado. Uma vez que a caixa está pronta para ser fechada, o restante do pericárdio ao longo da direita e superiormente está alinhada com Preclude. A configuração da TAH não manter a forma oblonga normal. A contracção do pericárdio sobre o dispositivo irá limitar o espaço disponível para o transplante subsequente. Um implante de solução salina é utilizada para manter o espaço pericárdico apical para transplante subsequente. Um suave implante mamário salina é colocado no vértice e encheu-se com 200-250 mL de solução salina (Figura 9). O peito está fechado na forma de rotina. Embora imgagin por intraoperatória TEE é limitado, continua a ser uma ferramenta útil no final da cirurgia, para avaliar a compressão da direita e do retorno venoso do átrio esquerdo do dispositivo durante o fechamento. Isto é mais comum no lado direito (tanto a cava e veias pulmonares do lado direito) e, geralmente, pode ser tratada com o dispositivo de deslocamento e inferiormente à esquerda. Isso pode ser protegido com uma sutura pesado colocado em torno do rebordo costal e amarrado para o ventrículo direito artificial. Uma tira de silastic é deixado abaixo do esterno para proteger a bomba durante a reentrada para transplante.