Lo scopo di questo manoscritto è di rivedere brevemente indicazioni, gestione e risultati per il cuore artificiale totale. Tecniche Video operative per l'impianto del dispositivo sono presentati.
Con i progressi della tecnologia, l'uso di dispositivi di supporto circolatorio meccanico per insufficienza cardiaca allo stadio terminale è rapidamente aumentato. La stragrande maggioranza di questi pazienti sono generalmente ben servita dai dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVADs). Tuttavia, un sottogruppo di pazienti con insufficienza fase biventricolare ritardo o altre significative lesioni anatomiche non sono adeguatamente trattati da isolato a sinistra supporto meccanico ventricolare. Esempi di concomitante patologia cardiaca che possono essere meglio trattati con la resezione e TAH sostituzione comprende: dopo infarto ventricolare difetto del setto, radice aortica aneurisma / dissezione, insufficienza cardiaca allogenico, massiccia trombo ventricolare, aritmie maligne refrattari (indipendente delle pressioni di riempimento), ipertrofica / restrittiva cardiomiopatia, e cardiopatie congenite complesse. I pazienti presentano spesso con shock cardiogeno e disfunzione multi organo del sistema. Asportazione di entrambi i ventricoli e la sostituzione ortotopico con un artific totalecuore IAL (TAH) è un efficace, seppur estremo, terapia per il rapido ripristino del flusso sanguigno e rianimazione. Gestione perioperatoria è focalizzata sulla rianimazione d'organo e la riabilitazione fisica. Oltre ai soliti problemi di infezioni, emorragie, e tromboembolismo comune a tutti i pazienti supportati meccanicamente, i pazienti TAH affrontano rischi particolari per quanto riguarda insufficienza renale e anemia. Integrazione della brusca diminuzione peptide natriuretico cerebrale in seguito ventriculectomy sembra avere effetti protettivi renali. Anemia seguente TAH l'impianto può essere profondo e persistente. Tuttavia, la anemia è generalmente ben tollerato e la trasfusione sono limitati per evitare HLA sensibilizzazione. Fino a poco tempo fa, i pazienti TAH sono stati confinati come ricoverati legato a un driver di console £ 500 pneumatico. Recente introduzione di uno zaino di dimensioni autista portatile (attualmente in fase di sperimentazione clinica) ha permesso ai pazienti di essere dimesso casa e anche tornare al lavoro. Nonostante la profonda presentezione di questi pazienti malati, vi è un successo 79-87% in ponte al trapianto.
Il primo impianto umano di un cuore artificiale totale (TAH), nel 1969 è stato eseguito da Denton Cooley in un maschio di 47 anni che era in grado di svezzare dal bypass cardiopolmonare seguente ventricolare sinistra riparazione di aneurisma. Il dispositivo sperimentale fornito supporto emodinamico per 64 ore fino a quando il cuore del donatore è stato trovato. Anche se tecnicamente riuscita supporto, il dispositivo è stato complicato da emolisi e insufficienza renale. Il paziente avrebbe continuato a morire di sepsi 32 ore dopo il trapianto 1. Un secondo tentativo da Cooley nel 1981 ha avuto simili risultati sfortunati 2. Nel 1982, William DeVries eseguito il primo impianto permanente ampiamente pubblicizzato del Jarvik-7 TAH in un dentista di 61 anni. Il paziente ha avuto un difficile decorso postoperatorio caratterizzato da insufficienza respiratoria ricorrente, frattura del puntone protesi della valvola mitralica che richiede la sostituzione del dispositivo, sepsi, ictus, insufficienza renale intermittente, e sanguinamento correlato alla terapia anticoagulantemento. Ha infine ceduto dopo 112 giorni di colite pseudomembranosa 3.
Nonostante questi risultati scoraggianti iniziali, progressivo affinamento nel design del dispositivo, la selezione dei pazienti e gestione del paziente hanno portato a marcato miglioramento nei risultati. Il Jarvik-7 è evoluto nel SynCardia TAH, che rimane l'unico approvato dalla FDA TAH in uso clinico di oggi. Ad oggi, oltre 1.000 impianti sono stati eseguiti in tutto il mondo 4.
Vi presentiamo le nostre tecniche operative istituzionali nel contesto di un caso clinico video.
Sostituzione artificiale del cuore umano ha da tempo catturato l'immaginazione del pubblico. Le prime esperienze con il cuore artificiale totale è stato contrassegnato da risultati non ottimali 1-3. La progettazione e tecniche di impianto per la TAH usato oggi non sono cambiati in modo significativo dal Dr. DeVries 'Descrizione originale 6. Tuttavia, i parametri di selezione dei pazienti (per esempio un ponte al trapianto) e la comprensione della gestione perioperatoria hanno portato ad un significativo miglioramento nei risultati. Nel 2004, uno studio fondamentale di 81 impianti TAH è stato pubblicato. Il processo ha stabilito l'efficacia della TAH come ponte al trapianto e ha portato alla approvazione della FDA del SynCardia TAH. In questo studio randomizzato, il 79% è stato colmato con successo al trapianto. La sopravvivenza globale a 1 anno era del 70%. In una coorte di 35 pazienti che hanno incontrato i criteri di studio, ma non sono stati sottoposti TAH impianto, il 46% è sopravvissuto al trapianto e la sopravvivenza ad 1 anno è stata del 31% 7.
<pclass = "jove_content"> La selezione dei pazienti è fondamentale per una buona esiti 8,9. E 'importante identificare i pazienti che non hanno ancora sviluppato insufficienza d'organo irreversibile o altre complicazioni che limiterebbe la loro probabilità di rianimazione o trapianto di candidatura. Nel nostro istituto, i risultati di cirrosi da biopsia epatica, la dipendenza dialisi cronica, o di altri fattori psicosociali che potrebbero precludere il trapianto candidatura sarebbe anche precludere la candidatura per un TAH. Al contrario, sono considerati i pazienti con scompenso acuto o altre prove per il recupero potenziale organo finale.E 'altrettanto importante identificare i pazienti con scompenso biventricolare cui ventricolo destro (RV) disfunzione migliorerà con isolate LV scarico e quindi non hanno bisogno di supporto circolatorio biventricolare. Fallimento RV seguente LVAD impianto è associata ad un aumento della morbilità e mortalità 10. Uso precoce di supporto biventricolare rispetto al soccorso in ritardoper la mancata RV seguente LVAD è anche associata a un miglioramento dei risultati 11. Un certo numero di fattori di rischio per l'insufficienza RV sono stati identificati e sono stati sviluppati diversi sistemi di valutazione del rischio. La necessità di inotropo / intra-aortico supporto pompa a palloncino, evidenza di disfunzione renale ed epatica (creatinina elevata, aspartato aminotransferasi, bilirubina), la prova emodinamica di disfunzione del ventricolo destro (RV indice è diminuito il lavoro ictus, aumento atriale destra / pressioni cuneo), ed ecocardiografica evidenza di RV erettile (RV dilatazione, riduzione RV frazione di eiezione / movimento anulare tricuspide, aumentato rigurgito della tricuspide) sono stati tutti identificati come fattori di rischio 12-15. Tuttavia, la determinazione del rischio di insufficienza RV dopo il posizionamento LVAD rimane difficile. Un recente piccola serie ha dimostrato alcun valore predittivo da molti dei sistemi di scoring nel predire la necessità di un sostegno RV 16.
Timing di intervento chirurgico è un importante considezione. Una volta che la decisione è stata presa che il supporto meccanico biventricolare è necessario, all'inizio impianto offre il modo più efficace per ripristinare il flusso sanguigno e rianimare un paziente. Tuttavia, i pazienti possono presentare bruscamente con profondo shock acuto cardiogeno, grave malperfusion, e minimale previa valutazione. Uso liberale di opzioni di supporto temporaneo (come ECMO / contropulsatore) per 24-48 ore può avviare il processo di rianimazione, mentre sono in corso risposto alle domande riguardanti lo stato neurologico o altre domande di trapianto di candidatura. L'uso prolungato di supporto inotropo alte dosi può aumentare il rischio di insufficienza d'organo irreversibile o altre complicazioni.
Le tecniche generali di impianto non sono cambiate radicalmente in quanto il dispositivo è stato introdotto 6,17. Tuttavia, i vantaggi di prendere del tempo per proteggere e mantenere lo spazio pericardico devono essere enfatizzati 18. Il dispositivo sembra incitare un intenso infiammatoria spessoreforzamento del pericardio. Fodera pericardio con Goretex e mantenere lo spazio apicale con un impianto salina facilita notevolmente il rientro per il trapianto. Sanguinamento perioperatorio rimane la complicanza perioperatoria più frequente. Imballaggio del petto con ritardo chiusura sternale è una strategia efficace per limitare la quantità di prodotti sanguigni perioperatorie necessarie per invertire coagulopatia sottostante e ridurre al minimo il rischio di tamponamento. Nonostante il guscio relativamente rigida dei ventricoli artificiali è possibile per fluido abbastanza mediastino per accumulare e ostacolare il flusso venoso causando tamponamento. L'ecocardiografia di superficie dopo l'impianto TAH ha limitato l'utilità. TC se spesso limitata dalla disfunzione renale sottostante e la necessità di evitare il contrasto IV. Consigliamo presto mediastinica ri-esplorazione in qualsiasi paziente TAH, che altrimenti facendo male per motivi sconosciuti.
Dopo l'impianto, il dispositivo è regolato per massimizzare la gittata cardiaca.È in grado di generare una potenza> 9 lpm. Per ridurre al minimo la stasi, i parametri del dispositivo sono regolati per "riempimento parziale e completa espulsione". Parametri TAH postoperatorie precoci tipici sono: la pressione di auto Sinistra 180-200 mmHg, pressione guida a destra 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% sistole 50, e il vuoto di 15 mmHg. Nei pazienti con ipertensione polmonare di lunga data, i maggiori pressioni di azionamento RV necessarie per la piena espulsione lato destro può essere dannoso. E 'possibile "overdrive" destra lati uscita. In 2 pazienti, questo ha comportato una profonda edema polmonare che richiede sostegno temporaneo ECMO veno-venoso. Un paziente ha avuto progressiva insufficienza d'organo multisistemica e spirò. L'altro è stato sostenuto fino a quando l'edema si placò e fu svezzato con successo fuori di ECMO.
La terapia anticoagulante viene generalmente iniziata 24 ore dopo la chiusura del torace. I pazienti vengono avviati su bivalirudina (0.005 mg / kg / h), l'aspirina (81 mg al giorno), e dipiridamolo (50 mg tre volte al giorno). Al di fuori del opcamera erating, eparina viene evitata per minimizzare il rischio di trombocitopenia indotta da eparina. Bivalirudina non è generalmente titolato e una volta stabile transizione al warfarin orale. Obiettivi della terapia sono un INR 2-3 e funzione piastrinica normale 20-40% in aggregometria ottica. I pazienti con evidenza di aumentata emolisi (LDH> 1000) possono trarre beneficio dall'aggiunta di pentossifillina (400 mg TID) 19,20.
L'insufficienza renale nei pazienti acutamente malati è chiaramente multifattoriale. Tuttavia, abbiamo notato una tendenza sproporzionato verso l'insufficienza renale dopo TAH impianto. Noi ipotizziamo che questo è in parte legata alla brusca diminuzione della nativa produzione peptide natriuretico ventricolare associata a escissione. Supplementazione perioperatoria con una infusione di Nesiritide a basso dosaggio (0,005 mcg / kg / min) sembra ridurre l'incidenza di insufficienza renale 21. Inoltre, l'infusione di nesiritide ha un effetto profondo per aumentare la produzione di urina dopo impl TAHantation 22. Una volta che i pazienti hanno recuperato siamo stati in grado di interrompere l'infusione nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, abbiamo avuto un paio di pazienti che non potevano essere svezzati dalla infusione fino a quando non sono stati trapiantati.
Pazienti TAH spesso dimostrano significativa anemia cronica. Le cause includono emolisi basso grado e erthryopoesis inefficace. Nonostante l'anemia, i pazienti TAH dimostrano buona tolleranza da sforzo e sintomi minimi anche con concentrazioni di emoglobina di 5-6 g / dL. Per evitare HLA sensibilizzazione e altre complicazioni associate, trasfusioni sono evitati a meno che il paziente è sintomatico o ci sono altri lati dell'organo fine malperfusion 23.
Al di là del periodo postoperatorio, la cura è focalizzata sulla riabilitazione fisica aggressiva. Nonostante la presentazione grave, la maggioranza dei pazienti era in grado di iniziare la terapia fisica nella prima settimana postoperatoria e più stati in grado di avviare treadmill esercizio dalla seconda settimana. Tuttavia, abbiamo trovato che i pazienti TAH dimostrano una ottundimento anormale della risposta pressoria di esercitare. Questo è in parte correlata all'uso di vasodilatatori per limitare post-carico 24. Mentre questo potrebbe limitare la quantità di recupero fisico, molti pazienti continuano a trapianto prima che questo viene raggiunto.
Fino a poco tempo, i pazienti sono stati TAH ospedale legato e legato a una console di £ 418. Come tempi di attesa per gli organi di donatori continuano ad aumentare, questo è stato accompagnato da significativamente ridotta qualità della vita, nonché un aumento dei costi finanziari. L'introduzione di un driver che consente di scarico portatile di casa e anche il ritorno al lavoro è stato un passo importante per l'utilità pratica della TAH. Il driver SynCardia Freedom (sotto sperimentazione clinica e non approvati dalla FDA) è un £ 14, il driver zaino dimensioni con un pistone pneumatico azionato elettricamente 25. Le prime esperienze con il driver ha dimostrato che si tratta di sensitive alle condizioni post-carico e che un regime farmaco anti ipertensivo aggressivo è necessario 26.
In sintesi, i risultati attuali hanno stabilito il TAH come un dispositivo efficace per la rianimazione e successiva ponte al trapianto. Questa coorte di pazienti rappresenta un estremo dello spettro di pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale. Spesso non vi è nessuna altra opzione terapeutica durevole adatto.
The authors have nothing to disclose.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | コメント |
Total artificial heart | Syncardia | ||
Preclude pericardial membrane | Gore | ||
Smooth saline breast implant | Mentor |