Het doel van dit manuscript is om kort beoordelen indicaties, het beheer, en de resultaten voor de totale kunsthart. Video operatieve technieken voor implantatie worden gepresenteerd.
Met de vooruitgang in technologie, is het gebruik van mechanische ondersteuning van de bloedsomloop apparaten voor eindstadium hartfalen snel toegenomen. De overgrote meerderheid van deze patiënten zijn over het algemeen goed bereikbaar met het linker ventrikel apparaten (LVADs) te helpen. Echter, een ondergroep van patiënten met een laat stadium biventriculaire falen of andere belangrijke anatomische laesies niet adequaat behandeld door geïsoleerde linker ventriculaire mechanische ondersteuning. Voorbeelden van gelijktijdig cardiale pathologie die beter kunnen worden behandeld door resectie en TAH vervanging omvat: post infarct ventriculaire septum defect, aortawortel aneurysma / dissectie, cardiale allograft falen, massieve ventriculaire trombi refractaire maligne aritmieën (onafhankelijk van vullingsdrukken), hypertrofische / beperkende cardiomyopathie, en complexe aangeboren hartafwijkingen. Patiënten vaak presenteren met cardiogene shock en multi-systeem orgaanfalen. Excisie van beide ventrikels en orthotope vervanging door een totaal artificial hart (TAH) is een effectieve, zij het extreme, therapie voor snel herstel van de bloedstroom en reanimatie. Perioperatieve beheer is gericht op het einde orgel reanimatie en fysieke revalidatie. Naast de gebruikelijke problemen van infectie, bloeding en trombo voor alle mechanisch ondersteunde patiënten TAH patiënten gezicht unieke risico met betrekking tot nierfalen en anemie. Suppletie van de abrupte daling van de hersenen natriuretisch peptide volgende ventriculectomy lijkt beschermende renale effecten hebben. Bloedarmoede volgende TAH implantatie kan diepgaand en volhardend zijn. Toch is de anemie algemeen goed verdragen en transfusie zijn beperkt tot HLA sensibilisatie voorkomen. Tot voor kort werden TAH patiënten opgesloten als inpatients vastgebonden aan een £ 500 pneumatische console driver. Recente invoering van een rugzak formaat draagbare driver (momenteel in klinische studie) heeft patiënten mogelijk naar huis en zelfs worden ontslagen weer aan het werk. Ondanks de diepe aanwezigatie van deze zieke patiënten is er een succes van 79-87% in de brug naar transplantatie.
De eerste menselijke implantatie van een totale kunsthart (TAH) in 1969 werd uitgevoerd door Denton Cooley in een 47-jarige man die niet in staat te spenen van cardiopulmonale bypass volgende linker ventrikel aneurismareparatie was. Het experimentele apparaat voorzien hemodynamische ondersteuning voor 64 uur totdat een donorhart kon worden gevonden. Hoewel het technisch succesvol, ondersteuning apparaat werd bemoeilijkt door hemolyse en nierfalen. De patiënt zou gaan om te sterven aan sepsis overweldigende 32 uur na transplantatie 1. Een tweede poging van Cooley in 1981 had soortgelijke ongelukkige resultaten 2. In 1982, William DeVries voerde de ruime bekendheid permanente eerste implantatie van de Jarvik-7 TAH in een 61 jaar oude tandarts. De patiënt had een moeilijke postoperatieve beloop gekenmerkt door terugkerende ademhalingsproblemen, fractuur van de prothetische mitralisklep strut die een vervanging van het apparaat, sepsis, beroerte, intermitterende nierfalen en bloedingen gerelateerd aan anticoaguning. Hij uiteindelijk bezweek na 112 dagen om colitis 3 pseudomembraneuze.
Ondanks deze eerste ontmoedigende resultaten, progressieve verfijning in het apparaat ontwerp, selectie van patiënten, en de behandeling van de patiënt hebben geleid tot aanzienlijke verbetering van de resultaten. De Jarvik-7 is sindsdien uitgegroeid tot de SynCardia TAH, die nog steeds de enige door de FDA goedgekeurde TAH in klinisch gebruik zijn. Tot op heden hebben meer dan 1.000 implantaten zijn wereldwijd 4 uitgevoerd.
We presenteren onze institutionele operatieve technieken in het kader van een video case report.
Kunstmatige vervanging van het menselijk hart is lang gevangen de verbeelding van het publiek. Vroege ervaring met het totale kunsthart werd gekenmerkt door suboptimale uitkomsten 1-3. Het ontwerp en de implantatie technieken voor de TAH gebruikt vandaag zijn niet aanzienlijk veranderd sinds Dr DeVries 'originele beschrijving 6. Echter verfijningen patiëntselectie (als brug naar transplantatie) en begrip van PO management hebben geleid tot significante verbetering in resultaten. In 2004, een mijlpaal studie van 81 TAH implantaten werd gepubliceerd. De proef voor de effectiviteit van de TAH als een brug naar transplantatie en leidde tot de goedkeuring van FDA van de SynCardia TAH. In dit gerandomiseerd onderzoek werd 79% succes overbrugd transplantatie. Algehele overleving na 1 jaar was 70%. In een matched cohort van 35 patiënten die voldeden aan de studie maar wist TAH implantatie ondergaan, 46% overleefde tot transplantatie en 1 jaars overleving was 31% 7.
<pclass = "jove_content"> selectie van patiënten is cruciaal voor goede resultaten 8,9. Het is belangrijk patiënten die nog niet ontwikkeld onomkeerbaar eindorgaan falen of andere complicaties die de waarschijnlijkheid voor reanimatie of transplantatie kandidaat zou beperken identificeren. Op onze instelling, zou de bevindingen van cirrose van de lever biopsie, chronische dialyse afhankelijkheid, of andere psychosociale factoren die transplantatie kandidatuur zou uitsluiten ook uitsluit kandidatuur voor een TAH. Omgekeerd worden patiënten met acute decompensatie of ander bewijs voor potentiële eindgebruikers orgel herstel beschouwd.Het is even belangrijk om patiënten te identificeren met biventriculaire mislukking wiens rechter ventrikel (RV) dysfunctie zal verbeteren met geïsoleerde LV lossen en dus biventriculaire ondersteuning van de bloedsomloop niet nodig. RV falen na LVAD implantatie wordt geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit 10. Vroeg gebruik van biventriculaire ondersteuning in vergelijking met vertraagde reddingvoor RV falen na LVAD wordt ook geassocieerd met verbeterde resultaten 11. Een aantal risicofactoren voor RV falen zijn geïdentificeerd en een aantal risico scoring systemen ontwikkeld. De behoefte aan inotrope / intra-aorta ondersteuning ballon pomp, het bewijs van nier-en leverfunctiestoornissen (verhoogde creatinine, aspartaataminotransferase, bilirubine), hemodynamische bewijs van RV disfunctie (verminderde RV beroerte werk index, steeg rechter atrium / wig druk), en echocardiografische bewijs van RV disfunctie (RV dilatatie, verminderde RV ejectiefractie / tricuspid ringvormige beweging, verhoogde tricuspidalisinsufficentie) zijn allemaal geïdentificeerd als risicofactoren 12-15. Niettemin, de bepaling van het risico voor RV falen na LVAD plaatsing blijft moeilijk. Een recente kleine series toonde geen voorspellende waarde van een aantal van de scoring systemen in het voorspellen van de behoefte aan ondersteuning RV 16.
Timing van de operatie is een belangrijke overweking. Zodra de beslissing is genomen dat biventriculaire mechanische ondersteuning nodig is, vroeg implantatie biedt de meest effectieve manier om te herstellen van de bloedstroom en reanimeren van een patiënt. Patiënten kunnen echter abrupt presenteren met ernstige acute cardiogene shock, ernstige malperfusion, en minimale voorafgaande evaluatie. Liberale gebruik van tijdelijke ondersteuning opties (zoals ECMO / IABP) voor 24-48 uur kan het proces van de reanimatie te starten terwijl vragen over neurologische status of andere vragen van transplantatie kandidatuur worden beantwoord. Langdurig gebruik van hoge doses inotrope ondersteuning kan het risico verhogen voor onomkeerbare einde orgaanfalen of andere complicaties.
De algemene technieken van implantatie zijn niet drastisch veranderd sinds het apparaat voor het eerst werd geïntroduceerd 6,17. Echter, de voordelen van het nemen van de tijd om te beschermen en onderhouden van de pericardiale ruimte worden benadrukt 18. Het apparaat lijkt een intense inflammatoire dik aanzettensterking van het hartzakje. Voering het hartzakje met Goretex en onderhouden van de apicale ruimte met een zoutoplossing implantaat sterk vergemakkelijkt de re-entry voor transplantatie. Perioperatieve bloeden blijft de meest frequente perioperatieve complicatie. De verpakking van de borst met een vertraagde sternal sluiting is een effectieve strategie om de hoeveelheid perioperatieve bloedproducten die nodig zijn om de onderliggende coagulopathie keren en het risico voor tamponnade minimaliseren beperken. Ondanks de betrekkelijk stijve schaal van het kunstmatige ventrikels is het mogelijk voldoende mediastinale vocht ophopen en belemmeren veneuze instroom veroorzaakt tamponade. Oppervlak echocardiografie volgende TAH implantatie heeft beperkt nut. CT als vaak beperkt door onderliggende renale dysfunctie en moeten IV contrast te vermijden. Wij raden vroeg mediastinale re-exploratie in een TAH patiënt die anders slecht doet om onbekende redenen.
Na implantatie, wordt het apparaat ingesteld om het hartminuutvolume te maximaliseren.Het is geschikt voor het genereren een vermogen van> 9 lpm. Om stasis te minimaliseren, worden parameters van het apparaat ingesteld voor "gedeeltelijk opvullen en volledige uitwerpen." Typische vroege postoperatieve TAH parameters zijn: Links rijden druk 180-200 mmHg, juiste drive druk 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% systole 50, en vacuüm 15 mmHg. Bij patiënten met langdurige pulmonale hypertensie, kan de hogere druk die nodig is voor volledige recht eenzijdige ejectie RV rijden schadelijk zijn. Het is mogelijk om "overdrive" rechts sided output. Bij 2 patiënten, dit resulteerde in diepe longoedeem, waarvoor tijdelijke venoveneuze ECMO ondersteuning. Een patiënt had progressieve multisysteemziekte orgaanfalen en verlopen. De andere werd gesteund totdat het oedeem verdwenen en werd met succes gespeend van ECMO.
Antistolling wordt over het algemeen geïnitieerd 24 uur na de afsluiting borst. Patiënten worden gestart op bivalirudine (0,005 mg / kg / h), aspirine (81 mg) en dipyridamol (50 mg driemaal daags). Buiten de operating kamer wordt heparine vermeden om het risico van heparine geïnduceerde trombocytopenie minimaliseren. Bivalirudine is over het algemeen niet getitreerd en eenmaal stabiel overgeschakeld op oraal warfarine. Doelstellingen van de therapie zijn een INR 2-3 en functie van de bloedplaatjes 20-40% normale optische aggregometry. Patiënten met tekenen van verhoogde hemolyse (LDH> 1000) kan profiteren van de toevoeging van pentoxifylline (400 mg TID) 19,20.
Nierfalen bij acuut zieke patiënten is duidelijk multifactorieel. We hebben echter gemerkt een onevenredige neiging tot nierfalen na TAH implantatie. Onze hypothese is dat dit voor een deel te maken met de abrupte daling van de inheemse natriuretisch peptide productie geassocieerd met ventriculaire excisie. Perioperatieve suppletie met een lage dosis nesiritide infusie (0.005 mcg / kg / min) lijkt de incidentie van nierfalen 21 te verminderen. Bovendien infusie van nesiritide heeft een diepgaand effect voor het verhogen van de urineproductie na TAH implantation 22. Wanneer patiënten hersteld wij de infusie meeste patiënten stoppen zijn. Wij hebben echter een aantal patiënten, die niet konden worden gespeend van de infusie tot ze getransplanteerd hadden.
TAH patiënten tonen vaak significante chronische bloedarmoede. Oorzaken zijn lage rang hemolyse en ineffectief erthryopoesis. Ondanks de bloedarmoede, TAH patiënten demonstreren goede exertional tolerantie en minimale symptomen zelfs met hemoglobine concentraties van 5-6 g / dL. Om HLA sensibilisatie en andere complicaties te voorkomen, worden transfusies vermeden, tenzij de patiënt symptomatisch is of er andere zijden van het einde orgel malperfusion 23.
Voorbij de vroege postoperatieve periode, is zorg gericht op agressieve fysieke revalidatie. Ondanks de ernstige presentatie, de meeste patiënten konden fysiotherapie initiëren de eerste postoperatieve week en de meeste konden beginnen treadmill uitoefening door de tweede week. We hebben echter geconstateerd dat TAH patiënten tonen een abnormale afstomping van de bloeddruk respons uit te oefenen. Dit is ten dele gerelateerd aan het gebruik van vasodilatoren om afterload 24 beperken. Hoewel dit de hoeveelheid fysiek herstel zou kunnen beperken, de meeste patiënten gaan naar transplantatie voordat dit is bereikt.
Tot voor kort, TAH patiënten ziekenhuis gebonden en vastgebonden aan een £ 418 console. Zoals wachttijden voor donororganen blijven toenemen, dit ging gepaard met significant verminderde kwaliteit van leven en hogere financiële kosten. De invoering van een draagbare bestuurder waardoor kwijting aan huis en zelfs de terugkeer naar werk is een belangrijke stap vooruit in het praktische nut van de TAH. De SynCardia Freedom Driver (onder klinisch onderzoek en niet goedgekeurd door de FDA) is een £ 14, rugzak sized bestuurder met een elektrisch aangedreven pneumatische zuiger 25. Eerste ervaringen met de bestuurder heeft aangetoond dat het senstieve voorwaarden afterload en dat een agressieve anti hypertensieve medicatie nodig is 26.
Samengevat, zijn de huidige resultaten van de TAH opgericht als een effectief apparaat voor reanimatie en de daaropvolgende brug naar transplantatie. Deze groep patiënten vertegenwoordigt een uiteinde van het spectrum van eindstadium hartfalen patiënten. Vaak is er geen andere geschikte duurzame therapeutische optie.
The authors have nothing to disclose.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | コメント |
Total artificial heart | Syncardia | ||
Preclude pericardial membrane | Gore | ||
Smooth saline breast implant | Mentor |