Bepaling van continuïteitsindexwaarden bij ablatie van boezemfibrilleren met proactieve slokdarmkoeling

Isolatie van de longader (PVI) met behulp van radiofrequente (RF) katheterablatie is een van de meest gebruikelijke methoden geworden om het sinusritme te herstellen in het toenemende aantal gevallen van atriumfibrilleren (AF) wereldwijd^. Onderzoek heeft aangetoond dat indirecte laesiekwaliteitsmarkers, zoals impedantieafname, contactkracht tussen katheter en weefsel, katheterstabiliteit en bipolaire elektrogramamplitudereductie, dienen als bewijs van transmuraliteit, wat bijdraagt aan de effectiviteit van PVI². Ondanks deze beschikbare markers blijft het verbeteren van succesvolle isolatie en uiteindelijk langdurige vrijheid van aritmieën een hoge prioriteit voor elektrofysiologen. Klinische gegevens hebben aangetoond dat de plaatsing van aangrenzende, overlappende en continue laesies langs de omtreksisolatielijn geassocieerd is met lagere recidiefpercentages en een grotere kans op het bereiken van transmuraliteit-geassocieerd unipolair elektrogram (TUE)^2,3.

Kautzner et al. ontwikkelden in de EFFICAS II-studie de continuïteitsindex (CI) om de plaatsing van discontinue laesies te kwantificeren in een poging om beter te begrijpen hoe de volgorde van laesieplaatsing tijdens een ablatie de werkzaamheid op zowel korte als lange termijn beïnvloedt (Figuur 1)³. De CI verwijst naar het aantal posities waar de kathetertip naartoe is verplaatst om volgende laesies in niet-aangrenzende posities te plaatsen nadat de RF-stroom voortijdig is gestopt vanwege lokale oververhitting. Een hoger BI impliceert meer discontinuïteit in de plaatsing van sequentiële laesies. Deze studie suggereerde dat een PVI met een laag CI (CI < 6) resulteerde in een significante toename van succesvolle isolatie als gevolg van aaneengesloten katheterbeweging, waardoor een effectievere elektrische isolatie mogelijk is in vergelijking met een CI ≥ 6³. Een mogelijk mechanisme voor de waargenomen afname van de werkzaamheid op lange termijn geassocieerd met een hogere CI is de snelle oedeemvorming die optreedt rond laesies, waarvan wordt gedacht dat het resulteert in omkeerbare PVI ^4,5. Wanneer volgende laesies worden uitgesteld, kan snelle oedeemvorming de vorming van transmurale of aaneengesloten laesies op aangrenzende posities voorkomen en kan het lokale elektrogrammen in het gebied van verdoofd weefsel aanzienlijk veranderen of verbergen ^2,3. Er bestaat behoefte aan het voorkomen van thermisch letsel aan de slokdarm en mogelijk dodelijke atrio-oesofageale fistel (AEF) tijdens PVI; het gebruik van traditionele luminale slokdarmtemperatuurbewaking (LET) dwingt echter vaak tot stopzetting van de RF-energietoepassing als gevolg van lokale oververhitting die in de slokdarm^wordt gedetecteerd ^6,7,8. Dit zorgt er op zijn beurt voor dat het BI aanzienlijk toeneemt.

Figuur 1: Voorbeeld van continuïteitsindexberekening zoals oorspronkelijk gedefinieerd voor twee voorbeelden van ablatiepatronen³. Dit cijfer is ontleend aan Kautzner et ^al.3. Afkorting: CI = continuïteitsindex. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Een proactief slokdarmkoelapparaat (zie de materiaaltabel) heeft van de Food and Drug Administration (FDA) een vergunning gekregen voor het in de handel brengen om de kans op ablatiegerelateerd slokdarmletsel als gevolg van radiofrequente cardiale ablatieprocedures te verkleinen, en gegevens van meer dan 25.000 patiënten suggereren een significante vermindering van het AEF-percentage bij afkoeling⁹. Follow-upgegevens op lange termijn suggereren ook een verbeterde vrijheid van aritmie bij gebruik van koeling in tegenstelling tot LET-monitoring^10,11. Het koelapparaat is een niet-steriele siliconenslang met meerdere lumen die in de slokdarm wordt geplaatst, net als een orogastrische buis, om een patiënt af te koelen of op te warmen. De buis fungeert als een koellichaam voor RF-energie die per ongeluk aan de slokdarm wordt afgegeven, waardoor schade aan het slokdarmweefsel wordt geminimaliseerd, terwijl pericardiale weefsels aanzienlijke afkoeling van atriumweefsel voorkomen¹². De temperatuur van het apparaat wordt geregeld door het slokdarmkoelapparaat aan te sluiten op een externe warmtewisselaar die gedestilleerd water in het apparaat laat circuleren (Figuur 2). Het apparaat kan worden geplaatst door elke zorgverlener die toestemming heeft om een standaard orogastrische sonde te plaatsen (verpleegkundigen, artsen, paramedici). Voor ablatieprocedures wordt het apparaat meestal onmiddellijk na inductie van anesthesie en intubatie door de anesthesioloog of CRNA geplaatst. De plaatsing wordt bevestigd door de radiopake distale punt in de maagruimte te visualiseren bij fluoroscopie. Het apparaat is ook te zien op intracardiale echocardiografie (ICE) die vaak wordt gebruikt tijdens ablaties. Tijdens de procedure kan de temperatuur van de patiënt continu worden gemeten met de gebruikelijke middelen (Foley, rectaal, voorhoofd, axillair of trommelvliestemperatuursonde), maar niet via een slokdarmsonde. Bedenk dat de okseltemperatuur doorgaans 1,5 °C lager is dan de kerntemperatuur, en dat het toevoegen hiervan aan de okselmeting noodzakelijk is om de kerntemperatuur van de patiënt weer te geven¹³.

Figuur 2: Diagram van het actieve temperatuurbeheersysteem van de slokdarm. De in de handel verkrijgbare warmtewisselaar genereert temperatuurgecontroleerd water, dat vervolgens via standaard slangsets in het in de slokdarm geplaatste apparaat wordt geleverd. Na circulatie met een snelheid van ~1.5 l/min in het apparaat, keert het water terug naar de warmtewisselaar. Het onafhankelijke centrale lumen maakt maagdecompressie en afzuiging mogelijk. De radiopaciciteit van de distale punt van het apparaat maakt fluoroscopische visualisatie in de maagruimte mogelijk om de juiste plaatsing te bevestigen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Recente literatuur over brandwonden heeft een sterk verband gevonden tussen afkoeling na thermisch letsel en een vermindering van de ernst van brandwonden, waarbij de mechanismen van dit effect verder gaan dan de afvoer van warmte, en de verandering van cellulair gedrag omvatten door (i) het verminderen van de afgifte van lactaat en histamine, (ii) het stabiliseren van de tromboxaan- en prostaglandinespiegels, (iii) het vertragen van het lokale metabolisme, (iv) het veranderen van de membraanpermeabiliteit en (iv) het remmen van de kallikreïne-activiteit¹⁴. Het groeiende begrip van de lokale effecten van onderkoeling bij brandwonden biedt een mechanistische onderbouwing voor het aanzienlijke veiligheidsvoordeel dat wordt waargenomen met het slokdarmkoelapparaat dat in deze studie wordt gebruikt¹⁵. Proactieve slokdarmkoeling zorgt voor de aaneengesloten plaatsing van de opeenvolgende laesies zonder onderbreking en zonder de noodzaak om te pauzeren voor lokale oververhittingsomstandigheden of temperatuuralarmen, waarschijnlijk als gevolg van de hierboven beschreven mechanismen. Dit vermindert op zijn beurt de cognitieve belasting van de operator, verkort de proceduretijd en maakt een verminderde CI mogelijk, wat het PVI-succes op de lange termijn kan vergroten^16,17.

Ons doel in dit protocol is om de methoden te beschrijven voor het prospectief berekenen van een gewijzigd CI in real-time gevallen en om de methoden te beschrijven die worden gebruikt om een gewijzigd CI retrospectief te berekenen in geregistreerde gevallen. Vervolgens bieden we representatieve resultaten voor gevallen waarin zowel real-time observaties met behulp van proactieve slokdarmkoeling als retrospectieve gegevens werden gebruikt voorafgaand aan de invoering van koeling. Een voordeel van deze aanpak is dat de CI zowel real-time als retrospectief eenvoudig kan worden gemeten. Door de CI te observeren in PVI-gevallen met en zonder koeling, kan de impact van koeling op de werkzaamheid op lange termijn en de continuïteit van de laesie verder worden gekwantificeerd en kan het gebruik van de CI als PVI-kwaliteitsmaat mogelijk verder worden bevorderd. Voortgezet onderzoek naar de kwaliteit van CI en laesies in termen van RF-ablatie en klinische werkzaamheid blijft belangrijk, vooral wanneer pulsed field-ablatie geassocieerd lijkt te zijn met het risico op nieuwe bijwerkingen zonder de langetermijnresultaten overtuigend te verbeteren ¹⁸.