Endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat

I takt med att behandlingen av bröstcancer fortsätter att utvecklas skiftar ett ökande antal bröstkirurger sitt fokus till att inte bara behandla maligna tumörer. De lägger också större vikt vid att ta itu med patienternas utseende och livskvalitet efter behandlingen. Mastektomi som sparar bröstvårtorna (NSM), som kännetecknas av jämförbara onkologiska resultat, gynnsam patienttillfredsställelse och kosmetiska resultat, har nu blivit ett standardkirurgiskt alternativ för patienter med bilateral tidig bröstcancer och de som genomgår profylaktisk mastektomi ^1,2,3.

Endoskopisk bröstkirurgi (EBS) är en framväxande och framåtblickande kirurgisk metod som blir allt populärare inom både bröstvårtssparande mastektomi (NSM) och bröstbevarande kirurgi. Jämfört med traditionella bröstkirurgiska metoder har EBS visat överlägsna kosmetiska resultat, ökad patienttillfredsställelse på grund av dess mindre märkbara snitt och liknande nivåer av onkologisk säkerhet ^4,5,6.

Det konventionella tillvägagångssättet för endoskopisk bröstvårtssparande mastektomi (E-NSM) med omedelbar implantatbaserad bröstrekonstruktion (IBBR) kräver dock ofta två eller flera snitt, vanligtvis belägna i axillen, främre axillärlinjen och peri-areolära regionerna ^4,7. Tyvärr ger denna teknik ofta suboptimala kosmetiska resultat. Detta är särskilt uttalat i fall som involverar peri-areolära snitt, där E-NSM eliminerar den vertikala blodtillförselvägen till bröstvårtan och vårtgården (NAC) och enbart förlitar sig på det dermala vaskulära nätverket för näring⁸. Detta scenario kan leda till ischemisk nekros i NAC. Dessutom, för bröstrekonstruktion före bröst, kan snitt på bröstytan skapa öppningar för infektion eller flikischemi, vilket ökar risken för protesexponering, bröstvårtsnekros och till och med protesförlust ^7,9,10. Med tanke på de snabba framstegen inom endoskopiska tekniker och instrumentering, fokuserar nya varianter av E-NSM med IBBR främst på ett enda axillärt snitt och insufflationsteknik^11,12. Dessa innovationer erbjuder tydliga fördelar, bland annat minskad risk för bröstvårtsnekros, minskat obehag hos patienten som leder till snabbare återhämtning, avsevärt förbättrade kosmetiska resultat och optimerade patientfördelar, bland annat^12,13.

Den här artikeln ger en omfattande beskrivning av de kirurgiska ingrepp som är involverade i endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat före bröstet. Syftet är att visa upp genomförbarheten, exceptionella kosmetiska resultat och fysiologiska överväganden i samband med detta kirurgiska tillvägagångssätt.

För att underlätta läsarnas förståelse av protokollet presenterar vi ett representativt fall för klargörande. Patienten var en 33-årig kvinna som uppvisade bilaterala bröstknölar på ultraljud, kategoriserade som BI-RADS 4, med relativt stora knölar (Figur 1). Histopatologisk bekräftelse genom mammotomassisterad minimalinvasiv resektion identifierade bilateralt duktalt karcinom in situ¹⁴ (Figur 2). Den här unga kvinnan hade bilateral asymmetri i bröstvårtorna och en stark önskan att rätta till den. Med tanke på hennes passion för dans hade hon också en betydande efterfrågan på gynnsamma kosmetiska resultat. Efter att ha introducerat vår kirurgiska plan valde patienten slutligen att genomgå endoskopisk bilateral mastektomi som sparar bröstvårtorna via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat före bröstet.

Studien godkändes av etikgranskningskommittén vid The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (No.2023ZSLYEC-171). Fotografier och videor användes med informerat samtycke som vederbörligen erhållits från patienterna. Videon är endast avsedd för utbildningsändamål.

1. Preoperativ märkning

1. Markera armhålans nedre veck, bröstets kant och infrabröstvecket på bilaterala bröst (Figur 3).

2. Positionering och anestesi

1. Inducera generell anestesi och utför trakealintubation.
2. Placera patienten i ryggläge med dubbelsidiga armar bortförda i 90°.
3. Sterilisera operationsområdet med huddesinfektionsmedel av povidonjod.
4. Linda in de bilaterala lemmarna med sterila draperier och fixera dem bortförda i 90°.

3. Biopsi av portvaktslymfkörtlar (SLNB)

1. Använd en 1 ml spruta för att aspirera en suspension av kolnanopartiklar i saltlösning, blandad i förhållandet 1:1 för att uppnå en total volym på 1 ml, för formulering av sentinellymfkörtelspårämnet. Injicera spårämnet (0,3 ml) i parenkymet i bröstets yttre övre kvadrant vid 3 punkter, massera i 5 minuter och vänta i 5 minuter.
2. Använd en 10 ml spruta för att aspirera en blandning av metylenblått och koksaltlösning i förhållandet 1:5 till en total volym på 10 ml och injicera den i bröstets cirkum-bröstligament, känd som bröstfotavtrycket¹⁵, styrt av ultraljud eller preoperativ markering för att göra gränsen och omfattningen av dissektionen.
   OBS: Färgning är inte ett nödvändigt steg i operationen. Det hjälper bröstkirurger som ännu inte har övervunnit inlärningskurvan för att kontrollera omfattningen av dissektion.
3. Gör ett cirka 4 cm böjt axillärt snitt längs linjen markerad tidigare för att slutföra SLNB under direkt syn.
   OBS: Portvaktslymfkörtelbiopsin undersöktes vara negativ genom en intraoperativ fryst sektionsbiopsi.
   1. Utför en fullständig axillär lymfkörteldissektion (ALND) med avlägsnande av axillära lymfkörtlar på nivå I och II om SLNB är positivt.
   2. Se till att snittets främre kant är mer än 1 cm från den främre kanten av pectoralis major-muskeln och inte sträcker sig utanför den främre axillära linjen. Vid behov kan snittet förlängas på lämpligt sätt bakåt.

4. Byggnad av lufthåligheter

1. Böj patientens arm på operationssidan och fäst den vid huvudstället.
2. Sök den laterala kanten av pectoralis major-muskeln från axillärsnittet. Dissekera bröstutrymmet i 2 cm och den subkutana fliken i 3 cm under direkt sikt.
3. Sätt in sårskyddet i snittet och anslut sedan till den fyrdubbla enkelporten (Figur 4). Placera en 12 mm troakar ovanför, 10 mm troakar nedanför och två 5 mm troakar på båda sidor.
4. Anslut 12 mm troakaren med pneumoperitonealanordningen med konstant tryck för att konstruera ett arbetsutrymme. Bibehåll luftkaviteten genom att applicera CO₂ -insufflation vid 8 mmHg tryck och 40 L/min luftflöde.
5. För sedan in ett styvt endoskop med sned ände som mäter 5 mm i diameter med en betraktningsvinkel på 30° genom 10 mm troakaren.
6. Sätt in en elektrisk krok och en laparoskopisk griptång genom två 5 mm trokarer respektive.

5. Dissektion av retrobröstrummet

1. Använd de cirkummoriska ligamenten som gräns för bröstet, var uppmärksam på att exponera och identifiera ligamentös strukturer¹⁵. Ligamentets integritet kan säkerställas genom färgning, fingerpress och motstånd från endoskopiska instrument.
   OBS: Assistenten kan hjälpa till med fingertryckning under operationen. Dessutom kan chefskirurgen tillfälligt avbryta den endoskopiska operationen och göra fingertryckningar för bedömning. Ingen av dessa procedurer påverkar observationen under endoskopisk syn.
2. Utför dissektionen genom att följa sekvensen som visas i figur 5. Dissekera retro-bröstutrymmet under endoskopisk syn med hjälp av den elektriska kroken. Sträck ut denna dissektion överlägset till det subklaviala ligamentet, medialt till det parasternala ligamentet, underlägset till det inframammära vecket och lateralt till bröstkörtelns laterala gräns.
   OBS: I detta fall bekräftades duktalt karcinom preoperativt (se figur 2), därför är pectoralis major-fascian helt bevarad intraoperativt^16,17. Detta tillvägagångssätt tjänar ett dubbelt syfte: det minimerar kirurgiskt trauma och postoperativt obehag och förbättrar därmed patientens livskvalitet. Bevarandet av pectoralis major-fascian möjliggör dessutom säker nätfixering, vilket förhindrar att protesen förskjuts.

6. Dissektion av det subkutana skiktet

1. Dra i sårskyddet för att nå det subkutana lagret.
   OBS: Följande åtgärder kan säkerställa att kirurger har nått det subkutana skiktet. För det första, under lufthålighetsuppbyggnadsfasen, dissekeras en del av den subkutana klaffen under direkt sikt. För det andra, genom endoskopets förstorande effekt, kan den ytliga fascian i bröstet tydligt observeras under endoskopisk syn. För det tredje är bröstet upphängt på det dermala lagret genom Coopers ligament, som kan observeras under endoskopet, vilket leder kirurgerna in i dissektionen av det subkutana lagret¹⁸.
2. Följ zonindelningsdissektionssekvensen (Figur 6) och utför dissektionen med den elektriska kroken i följande ordning: yttre övre kvadranten, inre övre kvadranten, yttre nedre kvadranten, retronippelområdet och inre nedre kvadranten.
3. Använd en endoskopisk sax för att klippa av roten på bröstvårtan, vilket förhindrar NAC-nekros orsakad av termiska effekter.
4. Ta ett vävnadsbiopsiprov från bröstvårtans bakre kant för intraoperativ fryssnittning.
5. Använd den elektriska kroken för att försiktigt dissociera den inre nedre kvadranten av bröstkörteln.
6. Ta bort det intakta bröstprovet genom axillärsnittet.
   OBS: Det är svårt att uppnå hemostas genom en enda port under endoskopisk syn. Att använda den elektriska kroken för att uppnå hemostas kan leda till sårskorpbildning vid blödningsstället, vilket kan hindra observationen av blödningspunkten och utgöra en risk för brännskador på huden.

7. Placering av implantat

1. Väg bröstprovet, mät diametern på implantathåligheten och kombinera de preoperativa mätningarna för att välja lämplig protes.
2. Skölj implantathåligheten med 2 000 ml varmt, sterilt destillerat vatten.
3. Justera implantatkavitetstrycket till 5 mmHg för att noggrant inspektera implantathåligheten och fullständig hemostas under endoskopisk syn.
4. Blötlägg implantathåligheten med 0.45%-0.55% povidon-jodlösning i 10 min, desinficera operationsområdet och byt handskar.
5. Täck protesen helt med 2 nät. Suturera maskorna med 3-0 absorberbara suturer och enkla avbrutna suturer för fixering.
6. Sätt in protesen i implantathåligheten.

8. Dränering

1. Placera ett dräneringsrör på vart och ett av infrabröstvecket och armhålan i det subkutana skiktet, som hålls under lågt undertrycksug.
2. Stäng axillärsnittsåret med 4-0 absorberbara suturer (Figur 7).

9. Postoperativ omvårdnad

1. Applicera ett elastiskt bandage för att uppnå tryckförband av bröstet och armhålan.
2. Utför ett ordentligt tryckförband vid axillärt sår.
   OBS: Den är huvudsakligen trycksatt till protesens övre och nedre marginaler snarare än bröstvårtan-areolära komplexet för att förhindra ischemisk nekros i NAC.
3. Administrera lämplig profylaktisk antibiotika i 24 timmar (1,5 g cefuroxim upplöst i 100 ml koksaltlösning) administrerat intravenöst.
4. Var uppmärksam på NAC:s blodcirkulation när du byter sårförband. Applicera nitroglycerin runt NAC för att främja blodcirkulationen om det behövs. Titta på färgen på NAC, förekomsten av ödem och blåmärken.
5. Behåll dräneringsrörens öppenhet; Observera och registrera dräneringsvätskans färg, beskaffenhet och dräneringsvolym dagligen. Om dräneringsvolymen är mindre än 20 ml i 24 timmar i 3 dagar, ta bort dräneringsrören.
6. Be patienten att utföra funktionella övningar i de övre extremiteterna i 2 veckor postoperativt¹⁹.
7. Se till att patienten bär ett tryckplagg i 3-6 månader från och med den 2^:a postoperativa dagen.
8. Se till att patienten utför bröstimplantatförskjutningsövningar för släta implantat 20,21,22.
   OBS: Det kontralaterala bröstet opereras på samma sätt.

Det kirurgiska ingreppet varade i 4 timmar, med en registrerad blodförlust på 30 ml. Den postoperativa återhämtningen fortskred utan betydande komplikationer. Dränageslangarna togs bort på den 7:e dagen efter operationen och patienten skrevs ut på den 10:e dagen (Figur 8). Efter postoperativ patologisk analys bekräftades duktalt karcinom in situ i kvarvarande bröstkörtel på vänster sida. Samtidigt observerades inga cancerceller i den högra kvarvarande bröstkörteln. Slutliga patologiska utvärderingar av både bilaterala bröstvårtsbaser och portvaktslymfkörtlar gav negativa resultat för malignitet. Fem månader efter operationen var patienten nöjd med hur hennes bröst såg ut (Figur 9).

Mellan juni 2021 och oktober 2022 genomgick en kohort av 10 patienter som diagnostiserats med bilateral bröstcancer (BBC) eller som krävde kontralateral profylaktisk mastektomi (CPM) endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar prepectoral implantatbaserad bröstrekonstruktion. Patienternas medelålder var 42 år, med ett genomsnittligt kroppsmasseindex (BMI) på 22,12 kg/^m2. Den genomsnittliga längden på det kirurgiska ingreppet var 4,25 timmar och den genomsnittliga volymen av intraoperativ blodförlust uppmättes till 33 ml. Den postoperativa återhämtningen hos varje patient kännetecknades av ett händelselöst förlopp utan signifikanta komplikationer, och den typiska längden på postoperativ sjukhusvistelse var i genomsnitt 11 dagar. Därefter fick alla patienter regelbunden uppföljningsvård, med besök inbokade var tredje månad under de första två åren efter operationen (tabell 1). Noterbart är att Harris poäng för tre patienter bedömdes som utmärkta, medan sju patienter fick betyget bra ²³. De uttryckte allmänt tillfredsställelse med de postoperativa kosmetiska resultaten.

Figur 1: Preoperativa ultraljudsavbildningsdata från patienten. (A) Bilden avslöjar en solid knöl som ligger vid klockan 6 på vänster bröst. (B) Bilden visar flera förkalkningar som ligger vid klockan 10 på höger bröst. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 2: Preoperativt histopatologiskt resultat: Bilden visar duktalt karcinom in situ. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 3: Preoperativ märkning. Bilderna visar att armhålans nedre veck, bröstkanten och de bilaterala bröstens inframammveck var markerade. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 4: Kirurgiska instrument. Bilden visar sårskyddet, fyrtrokaren och den elektriska kroken. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 5: Dissektionssekvens. Bilden visar dissektionssekvensen i retromammarummet. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 6: Sekvens för dissektion av zonindelning. Bilden visar dissektionssekvensen i det subkutana skiktet. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 7: Postoperativt resultat. Bilden visar att implantationen, dränage och sutur har slutförts. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 8: Postoperativa foton. Bilderna visar patientens postoperativa återhämtning efter avlägsnandet av dräneringsslangarna den 8^:e postoperativa dagen. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 9: Postoperativa kosmetiska resultat. (A) Bilden visar hur brösten ser ut före operationen. (B) Bilden visar postoperativa kosmetiska resultat efter 5 månader. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Tabell 1: Kliniska parametrar för 10 fall. Förkortningar: BMI = kroppsmasseindex; CPM = kontralateral profylaktisk mastektomi; BBC = bilateral bröstcancer.

Konventionell bröstkirurgi, som representeras av mastektomi, ger ofta otillfredsställande kosmetiska resultat och kan påverka funktionen hos den drabbade övre extremiteten negativt. Denna situation kan orsaka betydande psykologiskt lidande, vilket i slutändan resulterar i en minskad postoperativ livskvalitet för patienterna 24,25,26. Minimalinvasiv kirurgi representerar ett avgörande framsteg i modern kirurgisk praxis. Med introduktionen av endoskopiska tekniker har betydande förbättringar gjorts för att ta itu med bristerna i konventionell kirurgi. Samtidigt har bröstrekonstruktion vunnit popularitet eftersom det erbjuder möjligheten att återställa bröstkonturen hos bröstcancerpatienter²⁴. Det har visat sig minska förekomsten av postoperativ depression bland bröstcancerpatienter och förbättra deras postoperativa livskvalitet²⁷. Detta är i linje med det framväxande paradigmet för den "biopsykosociala" medicinska modellen. Med integrationen av endoskopiska tekniker och bröstrekonstruktion har bröstkirurgin gått in i en ny fas som kännetecknas av fokus på humanisering och optimering av patientresultat. Dessa mål står som de centrala principer som vi strävar efter och upprätthåller.

Jämfört med konventionell E-NSM med IBBR är fördelarna med endoskopisk bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat uppenbara. För det första gör detta tillvägagångssätt det möjligt att slutföra alla kirurgiska ingrepp genom ett diskret axillärt snitt, vilket säkerställer minimal synlighet och uppnår gynnsamma postoperativa kosmetiska resultat 11,28,29. Dessutom stör E-NSM-tekniken det vertikala blodtillförselsystemet till bröstvårtan och vårtgården (NAC) och förlitar sig uteslutande på det dermala vaskulära nätverket. Att undvika snitt på brösthuden minskar sannolikheten för NAC och flikischemisk nekros 8,30,31,32. I jämförelse med subpectoral rekonstruktion är pre-pectoral rekonstruktion enklare, vilket resulterar i en mer naturlig bröstkontur och minimerar bröstkorgens funktionella brister och smärta³³. I samband med pre-pectoral rekonstruktion innebär dock frånvaron av skydd från pectoralis major-muskeln att direktkontakt mellan implantat eller nät och snittet på bröstytan kan leda till exponering för proteser eller till och med förlust. Sådana komplikationer kan uppstå på grund av klaffinfektion eller ischemisk nekros^34,35. Därför säkerställer den teknik vi presenterar inte bara säkerheten vid tumörhantering utan ger också överlägsna kosmetiska resultat och en högre postoperativ livskvalitet.

Flera kritiska tekniska aspekter kräver uppmärksamhet. För det första är det absolut nödvändigt att preoperativt avgränsa omfattningen av patientens bröst. Erfarna kirurger kan preoperativt manuellt markera bröstets utsträckning, medan mindre erfarna kirurger kan använda preoperativt ultraljud för att avgränsa bröstgränserna. De cirkummammara ligamenten anses vara bröstets naturliga gränser och kan fungera som anatomiska landmärken för bröstdissektion^15,36. De kan observeras både preoperativt med ultraljud och intraoperativt under endoskopisk syn. För det andra, följ dissektionssekvensen från retrobröstutrymmet till det subkutana lagret av bröstet, vilket är erkänt som en bekväm och effektiv strategi³⁷. För det tredje, när man utför dissektionen av retromammarutrymmet, krävs noggrann uppmärksamhet vid separering längs bröstets kanter. Detta kan bedömas genom användning av färgämnen, fingertryck och tryckåterkopplingskänslan från endoskopiska instrument. Oavsett om det är genom preoperativ märkning eller genom att använda tekniker som färgning för att avgränsa bröstgränserna, är det centrala målet fortfarande att vägleda kirurger att exponera och identifiera de perifera ligamenten och exakt punktbeskatta bröstkörtlarna. Detta är avgörande för bröstrekonstruktionskirurgi och bidrar till att uppnå gynnsamma postoperativa kosmetiska resultat³⁶. För det fjärde är det tillrådligt att säkerställa en jämn fliktjocklek under dissektionen av det subkutana skiktet i bröstet. En teknik som vi använder innebär att vi släcker belysningen i operationssalen och observerar i vilken utsträckning endoskopets ljuskälla tränger igenom bröstets ythud i hålrummet och därigenom bedömer hur jämn klafftjockleken är.

Det finns vissa begränsningar för den här metoden. För det första, även om E-NSM med IBBR har fått omfattande användning och anses vara en relativt mogen teknik, finns det fortfarande en brist på evidens på hög nivå från evidensbaserad medicin för att definitivt fastställa dess säkerhet. Dessutom, inom vår institution, använder vi uteslutande enportsmetoden för att utföra endoskopisk bröstkirurgi. Detta beslut har sin grund i det faktum att den ledande kirurgen framgångsrikt har övervunnit inlärningskurvan och är övertygad om att metoden med en port kan minska antalet snitt, dölja ärr och minska förekomsten av ischemisk nekros i både NAC och klaff. Det är dock viktigt att notera att detta perspektiv är subjektivt och för närvarande saknar kontrollerade studier för att underbygga vår ståndpunkt.

Sammanfattningsvis, när man tar hänsyn till specifika patienter, har strävan att förbättra praxis för förbättrade kosmetiska resultat och ökad patienttillfredsställelse ett betydande värde. Denna strävan sammanfattar den humanistiska omsorgens och estetikens etos. Våra gemensamma ambitioner omfattar strävan efter skönhet och försäkran om att maximera patientnyttan.