内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術 単一の腋窩切開による即時胸前インプラントベースの乳房再建術

本試験は、中山大学第六附属病院倫理審査委員会(No.2023ZSLYEC-171)で承認されました。写真とビデオは、患者から正式に得られたインフォームドコンセントで利用されました。このビデオは教育のみを目的としています。 1.術前マーキング 腋窩の下襞、乳房の縁、両側乳房の乳房下襞に印を付けます(図3)。 2.ポジショニングと麻酔 全身麻酔を誘発し、気管挿管を行います。 患者を仰臥位にし、両腕を90°で外転させます。 ポビドンヨード皮膚消毒剤で手術部位を滅菌します。 両側の手足を滅菌ドレープで包み、90°で外転して固定します。 3.センチネルリンパ節生検(SLNB) 1 mLのシリンジを使用して、生理食塩水中のカーボンナノ粒子の懸濁液混合物を吸引し、1:1の比率で混合して総容量1 mLにし、センチネルリンパ節トレーサーを製剤化します。トレーサー(0.3 mL)を乳房の外側上部象限の実質に任意の3点で注入し、5分間マッサージし、5分間待ちます。 10 mLのシリンジを使用して、メチレンブルーと生理食塩水の混合物を1:5の比率で総量10 mLに吸引し、超音波または術前マーキングによってガイドして、乳房フットプリント15として知られる乳房の乳房周囲靭帯に注入して、解剖の境界と範囲を作成します。注:染色は手術に必要なステップではありません。これは、解剖の範囲を制御するための学習曲線をまだ克服していない乳腺外科医を支援します。 前にマークした線に沿って約4cmの湾曲した腋窩切開を行い、直視下でSLNBを完成させます。注:センチネルリンパ節生検は、術中凍結切片生検によって陰性であることが確認されました。SLNBが陽性の場合は、レベルIおよびIIの腋窩リンパ節を切除して、完全な腋窩リンパ節郭清(ALND)を実行します。 切開の前縁が大胸筋の前縁から1cm以上離れており、前腋窩線を超えて伸びていないことを確認してください。必要に応じて、切開を後方に適切に延長することができます。 4.空洞の建物 手術側で患者の腕を曲げ、ヘッドラックに固定します。 腋窩切開から大胸筋の外側縁を探します。直視下で乳腺後腔を2cm、皮下皮弁を3cm解剖します。 創傷プロテクターを切開部に挿入し、4つのトロカールシングルポートに接続します(図4)。上に12mmのトロカール、下に10mmのトロカール、両側に5mmのトロカールを2枚配置します。 12mmのトロカールを定圧気腹装置と接続して作業スペースを構築します。8 mmHgの圧力と40 L / minの空気流量でCO2 送気を適用して、空気キャビティを維持します。 次に、直径5mm、視野角30°の斜め端の硬性内視鏡を10mmのトロカールに挿入します。 電動フックと腹腔鏡下把持鉗子をそれぞれ2つの5mmトロカールに挿入します。 5. 後乳房空間解剖 乳房周囲靭帯を乳房の境界として使用し、靭帯構造の露出と識別に注意を払います15。靭帯の完全性は、染色、指のプレス、および内視鏡器具からの抵抗によって保証できます。注意: アシスタントは、操作中に指で押すのを手伝ってくれます。さらに、主治医は内視鏡手術を一時的に中断し、評価のために指を押すことができます。これらの手順はいずれも、内視鏡下での観察に影響を与えません。 図 5 に示す順序に従って解剖を行います。内視鏡下眼下で乳腺後腔を電動フックで解剖します。この解剖を鎖骨下靭帯に上向きに、胸骨傍靭帯に内側に、乳房下襞に下向きに、そして乳腺の外側境界に外側に伸ばします。注:この場合、乳管癌は術前に確認されたため(図2を参照)、したがって、大胸筋膜は術中に完全に保存されます16,17。このアプローチは、外科的外傷と術後の不快感を最小限に抑え、それによって患者の生活の質を向上させるという2つの目的を果たします。さらに、大胸筋膜を保存することで、しっかりとしたメッシュの固定が可能になり、プロテーゼの変位を防ぐことができます。 6. 皮下層解剖 創傷プロテクターを引いて皮下層に到達します。注:以下の対策により、外科医が皮下層に到達したことを確認できます。まず、空気腔形成期には、皮下皮弁の一部を直接視認して切開します。第二に、内視鏡の拡大効果により、内視鏡視力下で乳房の表在性筋膜をはっきりと観察することができます。第三に、乳房はクーパー靭帯を介して真皮層に吊り下げられ、内視鏡の下で観察することができ、外科医を皮下層の解剖に導く18。 ゾーニング解剖シーケンス(図6)に従い、外側の上象限、内側の上象限、外側の下象限、レトロニップル領域、および内側下象限の順序で電気フックを使用して解剖を実行します。 内視鏡ハサミを使用して乳首の根元を切り取り、熱効果によるNAC壊死を防ぎます。 術中の凍結切片作成のために、乳頭の後縁から組織生検標本を採取します。 電気フックを利用して、乳腺の内側の下象限を慎重に解離させます。 腋窩切開部から無傷の乳房標本を取り除きます。注:内視鏡視力下で単一のポートを介して止血を達成することは困難です。電気フックを使用して止血を行うと、出血部位に痂皮が形成され、出血点の観察が妨げられ、皮膚の火傷のリスクが生じる可能性があります。 7. インプラント埋入 乳房標本の重量を量り、インプラント腔の直径を測定し、術前の測定値を組み合わせて適切なプロテーゼを選択します。 インプラントキャビティを2,000mLの温かい滅菌蒸留水で灌漑します。 インプラントキャビティの圧力を5mmHgに調整して、インプラントキャビティを注意深く検査し、内視鏡視力下で止血を完了します。 インプラントキャビティを0.45%〜0.55%のポビドンヨード溶液に10分間浸し、手術部位を消毒し、手袋を交換します。 プロテーゼを2つのメッシュで完全に覆います。3-0の吸収性縫合糸と固定用の単純な中断縫合糸でメッシュを縫合します。 プロテーゼをインプラントキャビティに挿入します。 8.ドレナージ 皮下層の乳房下ひだと腋窩のそれぞれに1本のドレナージチューブを配置し、低陰圧吸引下で維持します。 腋窩切開部を4-0の吸収性縫合糸で閉じます(図7)。 9.術後看護 弾性包帯を貼って、乳房と腋窩の圧迫ドレッシングを実現します。 腋窩創傷に適切な圧力ドレッシングを行います。注:NACの虚血性壊死を防ぐために、主に乳頭-乳輪複合体ではなく、プロテーゼの上縁と下縁に加圧されます。 適切な予防的抗生物質を24時間投与します(100 mLの生理食塩水に溶解した1.5 gのセフロキシム)静脈内投与。. 創傷被覆材を交換するときは、NACの血液循環に注意してください。必要に応じて、NACの周囲にニトログリセリンを塗布して血液循環を促進します。NACの色、浮腫の存在、あざを見てください。 ドレナージチューブの開存性を維持します。排水液の色、性質、排水量を毎日観察し、記録します。ドレナージ量が20mL未満で24時間3日間放置する場合は、ドレナージチューブを取り外します。 術後2週間、上肢の機能運動を行うよう患者に依頼する19。 患者が術後2日目 から3〜6か月間、圧力服を着用していることを確認します。 患者が滑らかなインプラント20,21,22のために豊胸手術の変位運動を行うようにします。注:反対側の乳房も同様に操作されます。