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Medicina

Endoskopische bilaterale brustwarzenerhaltende Mastektomie über einen einzigen Achselschnitt mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion

Published: May 17, 2024
doi:
10.3791/65392
, , , , , ,
1Division of Breast Surgery, Department of General Surgery, The Sixth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University

Summary

Hier stellen wir detaillierte Operationsverfahren für die endoskopische bilaterale brustwarzenerhaltende Mastektomie über einen einzigen axillären Schnitt mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion vor. Dieses Verfahren ist eine sichere und praktikable Methode für Brustkrebspatientinnen.

Abstract

Die onkoplastische Brustchirurgie mit ihrem Fokus auf die Verbesserung der kosmetischen Ergebnisse bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der onkologischen Sicherheit hat die Landschaft der Brustkrebschirurgie grundlegend verändert und eine Reihe von Techniken zur Brustrekonstruktion hervorgebracht. Die brustwarzenschonende Mastektomie (NSM) mit sofortiger implantatbasierter Brustrekonstruktion (IBBR) hat sich zu einem Eckpfeiler bei der Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium entwickelt. In Übereinstimmung mit den Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie wurden in den letzten Jahren endoskopische Ansätze in die Brustchirurgie weit verbreitet integriert, darunter Verfahren wie die endoskopische brusterhaltende Chirurgie (E-BCS) und die endoskopische brustwarzenerhaltende Mastektomie (E-NSM). Durch die Nutzung der Vorteile unauffälliger und kürzerer Schnitte, verbesserter Sicht und der Vermeidung einer Strahlentherapie steigt die Popularität von E-NSM mit IBBR. Konventionelle E-NSM mit IBBR erfordert jedoch oft zwei oder mehr Schnitte, was zu suboptimalen kosmetischen Ergebnissen und sogar zum Verlust von Prothesen führen kann. Dieser Artikel präsentiert eine umfassende Darstellung der komplizierten chirurgischen Eingriffe bei der endoskopischen bilateralen brustwarzenerhaltenden Mastektomie mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion. Die geteilten Erkenntnisse stammen aus den kollektiven Erfahrungen unserer Institution. Zu den bemerkenswerten Vorteilen des beschriebenen chirurgischen Ansatzes gehören verbesserte kosmetische Ergebnisse, eine verbesserte postoperative Lebensqualität und verbesserte physiologische Funktionen, die auf die Anwendung einer präpektoralen implantatbasierten Brustrekonstruktion durch einen einzigen Schnitt zurückzuführen sind.

Introduction

Da die Brustkrebsbehandlung weiter voranschreitet, verlagern immer mehr Brustchirurgen ihren Fokus über die reine Behandlung bösartiger Tumore hinaus. Sie legen auch mehr Wert darauf, das Aussehen und die Lebensqualität ihrer Patienten nach der Behandlung zu verbessern. Die brustwarzenerhaltende Mastektomie (NSM), die sich durch vergleichbare onkologische Ergebnisse, günstige Patientenzufriedenheit und kosmetische Ergebnisse auszeichnet, ist heute zu einer chirurgischen Standardoption für Patientinnen mit beidseitigem Brustkrebs im Frühstadium und solche, die sich einer prophylaktischen Mastektomie unterziehen 1,2,3.

Die endoskopische Brustchirurgie (EBS) ist ein aufstrebender und zukunftsweisender chirurgischer Ansatz, der sowohl bei der brustschonenden Mastektomie (NSM) als auch bei der brusterhaltenden Chirurgie an Popularität gewinnt. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden der Brustchirurgie hat EBS überlegene kosmetische Ergebnisse, eine erhöhte Patientenzufriedenheit aufgrund der weniger auffälligen Schnitte und ein ähnliches Maß an onkologischer Sicherheit gezeigt 4,5,6.

Der konventionelle Ansatz der endoskopischen brustwarzenerhaltenden Mastektomie (E-NSM) mit sofortiger implantatbasierter Brustrekonstruktion (IBBR) erfordert jedoch häufig zwei oder mehr Schnitte, die sich typischerweise in der Achselhöhle, der vorderen Achsellinie und den periareolären Regionen befinden 4,7. Leider führt diese Technik häufig zu suboptimalen kosmetischen Ergebnissen. Dies ist besonders ausgeprägt in Fällen mit peri-areolären Schnitten, bei denen E-NSM den vertikalen Blutversorgungsweg zum Brustwarzen-Warzenhof-Komplex (NAC) eliminiert und sich ausschließlich auf das dermale Gefäßnetz für die Ernährung verlässt8. Dieses Szenario führt möglicherweise zu einer ischämischen Nekrose im NAC. Darüber hinaus können bei der präpektoralen Brustrekonstruktion Schnitte auf der Brustoberfläche Öffnungen für Infektionen oder Lappenischämie schaffen, was das Risiko einer prothetischen Exposition, einer Brustwarzennekrose und sogar eines Prothesenverlusts erhöht 7,9,10. Angesichts der rasanten Fortschritte bei endoskopischen Techniken und Instrumenten konzentrieren sich neuartige Variationen von E-NSM mit IBBR hauptsächlich auf eine einzelne axilläre Inzisions- und Insufflationstechnik11,12. Diese Innovationen bieten deutliche Vorteile, darunter ein geringeres Risiko einer Brustwarzennekrose, geringere Patientenbeschwerden, die zu einer schnelleren Genesung führen, deutlich verbesserte kosmetische Ergebnisse und einen optimierten Patientennutzen, um nur einige zu nennen12,13.

Dieser Artikel bietet eine umfassende Beschreibung der chirurgischen Eingriffe bei der endoskopischen bilateralen brustwarzenerhaltenden Mastektomie über einen einzigen axillären Schnitt mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion. Ziel ist es, die Machbarkeit, außergewöhnliche kosmetische Ergebnisse und physiologische Überlegungen aufzuzeigen, die mit diesem chirurgischen Ansatz verbunden sind.

Um den Lesern das Verständnis des Protokolls zu erleichtern, stellen wir einen repräsentativen Fall zur Aufklärung vor. Die Patientin war eine 33-jährige Frau, die im Ultraschall bilaterale Brustknoten aufwies, die als BI-RADS 4 kategorisiert wurden, mit relativ großen Knoten (Abbildung 1). Die histopathologische Bestätigung durch Mammotom-assistierte minimalinvasive Resektion identifizierte ein bilaterales duktales Karzinom in situ14 (Abbildung 2). Diese junge Frau hatte eine beidseitige Brustwarzenasymmetrie und den starken Wunsch, diese zu korrigieren. Aufgrund ihrer Leidenschaft für den Tanz hatte sie auch eine große Nachfrage nach günstigen kosmetischen Ergebnissen. Nach der Einführung unseres Operationsplans entschied sich die Patientin schließlich für eine endoskopische bilaterale brustwarzenerhaltende Mastektomie über einen einzigen Achselschnitt mit sofortiger präpektoraler Implantat-basierter Brustrekonstruktion.

Protocol

Die Studie wurde vom Ethikprüfungsausschuss des sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen University genehmigt (Nr. 2023ZSLYEC-171). Fotos und Videos wurden mit Einverständniserklärung der Patienten verwendet. Das Video dient nur zu Bildungszwecken. 1. Präoperative Markierung Markieren Sie die untere Falte der Achselhöhle, den Rand der Brust und die Unterbrustfalte beider Brüste (Abbildung 3). 2. Lagerung und Anästhesie Vollnarkose einleiten und tracheale Intubation durchführen. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit beidseitigen Armen, die im 90°-Winkel abgeführt sind. Sterilisieren Sie den Operationsbereich mit Povidon-Jod-Hautdesinfektionsmittel. Wickeln Sie die beidseitigen Gliedmaßen mit sterilen Vorhängen ein und fixieren Sie sie im 90°-Winkel. 3. Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) Verwenden Sie eine 1-ml-Spritze, um eine Suspensionsmischung aus Kohlenstoffnanopartikeln in Kochsalzlösung zu aspirieren, die im Verhältnis 1:1 gemischt sind, um ein Gesamtvolumen von 1 ml zu erreichen, für die Formulierung des Sentinel-Lymphknoten-Tracers. Injizieren Sie den Tracer (0,3 ml) an 3 beliebigen Stellen in das Parenchym des äußeren oberen Quadranten der Brust, massieren Sie ihn 5 Minuten lang ein und warten Sie 5 Minuten. Verwenden Sie eine 10-ml-Spritze, um eine Mischung aus Methylenblau und Kochsalzlösung im Verhältnis 1:5 auf ein Gesamtvolumen von 10 ml abzusaugen und in die Umfangsbänder der Brust zu injizieren, die als Brustfußabdruck15 bezeichnet werden, geleitet durch Ultraschall oder präoperative Markierung, um die Grenze und das Ausmaß der Dissektion festzulegen.HINWEIS: Das Färben ist kein notwendiger Schritt in der Operation. Es hilft Brustchirurgen, die die Lernkurve noch nicht überwunden haben, das Ausmaß der Dissektion zu kontrollieren. Machen Sie einen ca. 4 cm langen gebogenen Achselschnitt entlang der zuvor markierten Linie, um SLNB unter direkter Sicht abzuschließen.HINWEIS: Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie wurde durch eine intraoperative Schnellschnittbiopsie als negativ untersucht.Führen Sie eine vollständige axilläre Lymphknotendissektion (ALND) mit Entfernung der axillären Lymphknoten der Stufen I und II durch, wenn SLNB positiv ist. Stellen Sie sicher, dass der vordere Rand des Einschnitts mehr als 1 cm vom vorderen Rand des Musculus pectoralis major entfernt ist und nicht über die vordere Achsellinie hinausragt. Bei Bedarf kann der Schnitt entsprechend nach hinten verlängert werden. 4. Lufthohlraumbau Beugen Sie den Arm des Patienten auf der Operationsseite und befestigen Sie ihn am Kopfrack. Suchen Sie den lateralen Rand des Musculus pectoralis major vom Achselschnitt aus. Präparieren Sie den retro-Mammaraum für 2 cm und den subkutanen Lappen für 3 cm unter direkter Sicht. Setzen Sie den Wundschutz in den Schnitt ein und verbinden Sie ihn dann mit dem Vier-Trokar-Einzelanschluss (Abbildung 4). Platzieren Sie einen 12-mm-Trokar oben, einen 10-mm-Trokar unten und zwei 5-mm-Trokare auf beiden Seiten. Verbinden Sie den 12-mm-Trokar mit dem Pneumoperitonealgerät mit konstantem Druck, um einen Arbeitsraum zu konstruieren. Halten Sie den Lufthohlraum aufrecht, indem Sie eine CO2 -Insufflation bei 8 mmHg Druck und 40 l/min Luftstrom anwenden. Führen Sie dann ein starres Endoskop mit schrägem Ende von 5 mm Durchmesser und einem Betrachtungswinkel von 30° durch den 10-mm-Trokar ein. Führen Sie einen elektrischen Haken und eine laparoskopische Greifzange durch jeweils zwei 5-mm-Trokare ein. 5. Retromammale Raumdissektion Verwenden Sie die Umfangsbänder als Grenze der Brust und achten Sie darauf, Bandstrukturen freizulegen und zu identifizieren15. Die Integrität des Bandes kann durch Färben, Fingerdrücken und Widerstand von endoskopischen Instrumenten sichergestellt werden.HINWEIS: Der Assistent kann beim Fingerdrücken während des Vorgangs helfen. Darüber hinaus kann der Chefchirurg die endoskopische Operation vorübergehend unterbrechen und zur Beurteilung Fingerdrücke durchführen. Keines dieser Verfahren beeinträchtigt die Beobachtung unter endoskopischem Sehen. Führen Sie die Dissektion in der in Abbildung 5 gezeigten Reihenfolge durch. Sezieren Sie den retro-Mammaraum unter endoskopischer Sicht mit dem elektrischen Haken. Verlängern Sie diese Dissektion superior bis zum Ligamentum subclavia, medial bis zum Ligamentum parasternalis, inferior bis zur Unterbrustfalte und lateral bis zum lateralen Rand der Brustdrüse.HINWEIS: In diesem Fall wurde das duktale Karzinom präoperativ bestätigt (siehe Abbildung 2), daher ist die Faszie pectoralis major intraoperativ vollständig erhalten16,17. Dieser Ansatz dient einem doppelten Zweck: Er minimiert chirurgische Traumata und postoperative Beschwerden und verbessert so die Lebensqualität des Patienten. Darüber hinaus ermöglicht die Erhaltung der großen Brustfaszie eine sichere Netzfixierung und verhindert eine Verschiebung der Prothese. 6. Subkutane Schichtdissektion Ziehen Sie am Wundschutz, um die Unterhautschicht zu erreichen.HINWEIS: Die folgenden Maßnahmen können sicherstellen, dass Chirurgen die subkutane Schicht erreicht haben. Zunächst wird während der Phase des Lufthohlraumaufbaus ein Teil des subkutanen Lappens unter direkter Sicht präpariert. Zweitens kann durch die vergrößernde Wirkung des Endoskops die oberflächliche Faszie der Brust unter endoskopischem Sehen deutlich beobachtet werden. Drittens ist die Brust durch Cooper-Bänder, die unter dem Endoskop beobachtet werden können, an der Hautschicht aufgehängt und führt die Chirurgen in die Dissektion der subkutanen Schicht18. Befolgen Sie die Zonierungsdissektionssequenz (Abbildung 6) und führen Sie die Dissektion mit dem elektrischen Haken in der folgenden Reihenfolge durch: äußerer oberer Quadrant, innerer oberer Quadrant, äußerer unterer Quadrant, Retro-Nippelbereich und innerer unterer Quadrant. Verwenden Sie eine endoskopische Schere, um die Wurzel der Brustwarze abzuschneiden, um eine durch thermische Effekte verursachte NAC-Nekrose zu verhindern. Entnehmen Sie eine Gewebebiopsieprobe vom hinteren Rand der Brustwarze für den intraoperativen Schnellschnitt. Verwenden Sie den elektrischen Haken, um den inneren unteren Quadranten der Brustdrüse vorsichtig zu trennen. Entfernen Sie die intakte Brustprobe durch den Achselschnitt.HINWEIS: Es ist schwierig, die Blutstillung durch einen einzigen Port unter endoskopischer Sicht zu erreichen. Die Verwendung des elektrischen Hakens zur Blutstillung kann zu Schorfbildung an der Blutungsstelle führen, was möglicherweise die Beobachtung des Blutungspunkts behindert und die Gefahr von Hautverbrennungen darstellt. 7. Einsetzen des Implantats Wiegen Sie die Brustprobe, messen Sie den Durchmesser der Implantatkavität und kombinieren Sie die präoperativen Messungen, um die geeignete Prothese auszuwählen. Spülen Sie die Implantathöhle mit 2.000 ml warmem, sterilem destilliertem Wasser. Stellen Sie den Druck der Implantatkavität auf 5 mmHg ein, um die Implantathöhle sorgfältig zu inspizieren und die Blutstillung unter endoskopischer Sicht abzuschließen. Tränken Sie die Implantatkavität 10 Minuten lang mit 0,45%-0,55% Povidon-Jod-Lösung, desinfizieren Sie die Operationsregion und wechseln Sie die Handschuhe. Decken Sie die Prothese vollständig mit 2 Maschen ab. Vernähen Sie die Netze mit 3-0 resorbierbaren Nähten und einfachen unterbrochenen Nähten zur Fixierung. Setzen Sie die Prothese in die Implantathöhle ein. 8. Entwässerung Legen Sie jeweils einen Drainageschlauch auf die Unterbrustfalte und die Achselhöhle in der subkutanen Schicht, die unter niedriger Unterdruckabsaugung gehalten wird. Die axilläre Schnittwunde mit 4-0 resorbierbaren Nähten verschließen (Abbildung 7). 9. Postoperative Pflege Legen Sie einen elastischen Verband an, um einen Druckverband für Brust und Achselhöhle zu erreichen. Führen Sie einen ordnungsgemäßen Druckverband an der Achselwunde durch.HINWEIS: Es wird hauptsächlich auf den oberen und unteren Rand der Prothese und nicht auf den Brustwarzen-Areolar-Komplex gedrückt, um eine ischämische Nekrose des NAC zu verhindern. Verabreichen Sie 24 h lang geeignete prophylaktische Antibiotika (1,5 g Cefuroxim gelöst in 100 ml Kochsalzlösung), die intravenös verabreicht werden. Achten Sie beim Wundverbandswechsel auf die Durchblutung des NAC. Tragen Sie bei Bedarf Nitroglycerin um das NAC herum auf, um die Durchblutung zu fördern. Schauen Sie sich die Farbe des NAC, das Vorhandensein von Ödemen und Blutergüssen an. Behalten Sie die Durchgängigkeit der Drainagerohre bei. Beobachten und notieren Sie täglich Farbe, Beschaffenheit und Abflussvolumen der Drainageflüssigkeit. Wenn das Drainagevolumen für 24 h für 3 Tage weniger als 20 ml beträgt, entfernen Sie die Drainageschläuche. Bitten Sie den Patienten, 2 Wochen postoperativ funktionelle Übungen der oberen Gliedmaßen durchzuführen19. Stellen Sie sicher, dass der Patient ab dem 2. postoperativen Tag 3-6 Monate lang ein Druckkleidungsstück trägt. Stellen Sie sicher, dass die Patientin Übungen zur Verschiebung von Brustimplantaten für glatte Implantatedurchführt 20,21,22.HINWEIS: Die kontralaterale Brust wird auf die gleiche Weise operiert.

Representative Results

Der chirurgische Eingriff dauerte 4 Stunden, mit einem aufgezeichneten Blutverlust von 30 ml. Die postoperative Genesung verlief ohne nennenswerte Komplikationen. Die Drainageschläuche wurden am 7. Tag nach der Operation entfernt und der Patient wurde am 10. Tag entlassen (Abbildung 8). Nach postoperativer pathologischer Analyse wurde ein duktales Karzinom in situ in der verbleibenden Mammurse auf der linken Seite bestätigt. Gleichzeitig wurden keine Krebszellen in der rechten verbleibenden Brustdrüse beobachtet. Abschließende pathologische Untersuchungen sowohl der bilateralen Brustwarzenbasen als auch der Wächterlymphknoten ergaben negative Ergebnisse für die Malignität. Fünf Monate nach der Operation äußerte sich die Patientin zufrieden mit dem Aussehen ihrer Brust (Abbildung 9). Zwischen Juni 2021 und Oktober 2022 wurde eine Kohorte von 10 Patientinnen, bei denen beidseitiger Brustkrebs (BBC) diagnostiziert wurde oder die eine kontralaterale prophylaktische Mastektomie (CPM) erforderten, einer endoskopischen bilateralen brustwarzenerhaltenden Mastektomie über einen einzigen axillären Schnitt mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion unterzogen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 42 Jahre, mit einem durchschnittlichen Body-Mass-Index (BMI) von 22,12 kg/m2. Die mittlere Dauer des chirurgischen Eingriffs betrug 4,25 h und das durchschnittliche Volumen des intraoperativen Blutverlusts betrug 33 ml. Die postoperative Genesung jedes Patienten war durch einen ereignislosen Verlauf ohne signifikante Komplikationen gekennzeichnet, und die typische Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts betrug durchschnittlich 11 Tage. Anschließend erhielten alle Patienten eine regelmäßige Nachsorge, wobei in den ersten zwei Jahren nach der Operation alle drei Monate Termine vereinbart wurden (Tabelle 1). Bemerkenswert ist, dass die Harris-Werte von drei Patienten als ausgezeichnet bewertet wurden, während sieben Patienten eine Bewertung von gut 23 erhielten. Sie äußerten sich durchweg zufrieden mit den postoperativen kosmetischen Ergebnissen. Abbildung 1: Präoperative Ultraschallbilddaten der Patientin. (A) Das Bild zeigt einen soliden Knoten an der 6-Uhr-Position der linken Brust. (B) Das Bild zeigt mehrere Verkalkungen, die sich an der 10-Uhr-Position der rechten Brust befinden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 2: Präoperatives histopathologisches Ergebnis: Das Bild zeigt ein duktales Karzinom in situ. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 3: Präoperative Markierung. Die Bilder zeigen, dass die untere Falte der Achselhöhle, der Brustrand und die Unterbrustfalte der bilateralen Brüste markiert waren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 4: Chirurgische Instrumente. Das Bild zeigt den Wundschutz, den Vier-Trokar-Einzelanschluss und den elektrischen Haken. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 5: Präpariersequenz. Das Bild zeigt die Präpariersequenz im retromammären Raum. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 6: Sequenz der Zonierungsdissektion. Das Bild zeigt die Dissektionssequenz in der subkutanen Schicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 7: Postoperatives Ergebnis. Das Bild zeigt, dass die Implantation, die Drainage und die Naht abgeschlossen sind. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 8: Postoperative Fotos. Die Bilder zeigen die postoperative Genesung des Patienten nach der Entfernung der Drainageschläuche am 8. postoperativen Tag. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 9: Postoperative kosmetische Ergebnisse. (A) Das Bild zeigt das präoperative Erscheinungsbild der Brust. (B) Das Bild zeigt postoperative kosmetische Ergebnisse nach 5 Monaten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Fall Alter (Jahre) BMI (kg/m2) Operationszeit (h) Blutverlust (ml) Postoperativer Krankenhausaufenthalt (Tage) Grund für die Bedienung 1 50 20.20 4 20 16 CPM 2 42 25.97 3.5 20 11 BBC 3 49 27.34 4 20 19 CPM 4 34 19.56 4 50 7 CPM 5 45 20.31 4.5 50 15 BBC 6 51 22.03 4 50 6 CPM 7 33 18.75 4 20 10 CPM 8 45 29.38 6 20 10 CPM 9 36 16.53 4.5 50 10 CPM 10 33 21.09 4 30 10 BBC Durchschnitt 42 22.12 4.25 33 11 Tabelle 1: Klinische Parameter von 10 Fällen. Abkürzungen: BMI = Body-Mass-Index; CPM = kontralaterale prophylaktische Mastektomie; BBC = bilateraler Brustkrebs.

Discussion

Die konventionelle Brustoperation, die durch die Mastektomie repräsentiert wird, führt oft zu unbefriedigenden kosmetischen Ergebnissen und kann die Funktion der betroffenen oberen Extremität beeinträchtigen. Diese Situation kann zu erheblichen psychischen Belastungen führen, was letztendlich zu einer verminderten postoperativen Lebensqualität der Patienten führt 24,25,26. Die minimalinvasive Chirurgie stellt einen entscheidenden Fortschritt in der modernen chirurgischen Praxis dar. Mit der Einführung endoskopischer Techniken wurden erhebliche Verbesserungen vorgenommen, um die Mängel der konventionellen Chirurgie zu beheben. Gleichzeitig hat die Brustrekonstruktion an Popularität gewonnen, da sie die Möglichkeit bietet, die Brustkontur bei Brustkrebspatientinnen wiederherzustellen24. Es hat sich gezeigt, dass es die Inzidenz postoperativer Depressionen bei Brustkrebspatientinnen reduziert und ihre postoperative Lebensqualität verbessert27. Dies steht im Einklang mit dem aufkommenden Paradigma des “biopsychosozialen” medizinischen Modells. Mit der Integration endoskopischer Techniken und der Brustrekonstruktion ist die Brustchirurgie in eine neue Phase eingetreten, die durch einen Fokus auf Humanisierung und die Optimierung der Patientenergebnisse gekennzeichnet ist. Diese Ziele sind die zentralen Grundsätze, die wir anstreben und aufrechterhalten.

Im Vergleich zur konventionellen E-NSM mit IBBR sind die Vorteile der endoskopischen brustwarzenschonenden Mastektomie über einen einzigen axillären Schnitt mit sofortiger präpektoraler implantatbasierter Brustrekonstruktion offensichtlich. Erstens ermöglicht dieser Ansatz die Durchführung aller chirurgischen Eingriffe durch einen diskreten einzelnen Achselschnitt, der eine minimale Sichtbarkeit gewährleistet und günstige postoperative kosmetische Ergebnisse erzielt 11,28,29. Darüber hinaus unterbricht die Technik der E-NSM das vertikale Blutversorgungssystem zum Brustwarzen-Warzenhof-Komplex (NAC) und stützt sich ausschließlich auf das dermale Gefäßnetzwerk. Das Vermeiden von Schnitten auf der Brusthaut verringert die Wahrscheinlichkeit einer ischämischen NAC- und Lappennekrose 8,30,31,32. Im Vergleich zur subpektoralen Rekonstruktion ist die präpektorale Rekonstruktion einfacher, was zu einer natürlicheren Brustkontur führt und funktionelle Defizite und Schmerzen der Brust minimiert33. Im Zusammenhang mit der präpektoralen Rekonstruktion bedeutet das Fehlen eines Schutzes durch den Musculus pectoralis major, dass ein direkter Kontakt zwischen Implantaten oder Netzen und dem Einschnitt an der Brustoberfläche zu einer prothetischen Exposition oder sogar zu einem Verlust führen kann. Solche Komplikationen können aufgrund einer Lappeninfektion oder einer ischämischen Nekrose auftreten 34,35. Daher gewährleistet die von uns vorgestellte Technik nicht nur die Sicherheit des Tumormanagements, sondern führt auch zu besseren kosmetischen Ergebnissen und einer höheren postoperativen Lebensqualität.

Mehrere kritische technische Aspekte verdienen Aufmerksamkeit. Zunächst ist es zwingend erforderlich, das Ausmaß der Brust der Patientin präoperativ abzugrenzen. Erfahrene Chirurgen können die Ausdehnung der Brust präoperativ manuell markieren, während weniger erfahrene Chirurgen präoperativen Ultraschall einsetzen können, um die Brustgrenzen abzugrenzen. Die Umhängebänder gelten als natürliche Grenzen der Brust und können als anatomische Orientierungspunkte für die Brustdissektion dienen15,36. Sie können sowohl präoperativ mit Ultraschall als auch intraoperativ unter endoskopischer Sicht beobachtet werden. Zweitens folgen Sie der Präpariersequenz vom retromammären Raum bis zur subkutanen Schicht der Brust, was als bequeme und effiziente Strategie anerkannt ist37. Drittens ist bei der Dissektion des retromammären Raums beim Trennen entlang der Brustränder sorgfältige Vorsicht geboten. Dies kann durch die Verwendung von Farbstoffen, Fingerdrücken und das Druckrückkopplungsgefühl von endoskopischen Instrumenten beurteilt werden. Ob durch präoperative Markierung oder durch den Einsatz von Techniken wie dem Färben zur Abgrenzung der Brustgrenzen, das zentrale Ziel bleibt es, Chirurgen bei der Freilegung und Identifizierung der Umfangsbänder und der präzisen Entfernung der Brustdrüsen anzuleiten. Dies ist entscheidend für die Brustrekonstruktionschirurgie und trägt dazu bei, günstige postoperative kosmetische Ergebnisse zu erzielen36. Viertens ist es ratsam, während der Dissektion der Unterhautschicht in der Brust auf eine gleichmäßige Lappendicke zu achten. Eine Technik, die wir anwenden, besteht darin, die Beleuchtung des Operationssaals auszuschalten und zu beobachten, inwieweit die Lichtquelle des Endoskops durch die Oberflächenhaut der Brust in der Höhle eindringt, wodurch die Gleichmäßigkeit der Lappendicke beurteilt wird.

Es gibt einige Einschränkungen bei dieser Methode. Erstens, obwohl E-NSM mit IBBR eine breite Akzeptanz gefunden hat und als relativ ausgereifte Technik gilt, gibt es nach wie vor einen Mangel an hochrangigen Beweisen aus der evidenzbasierten Medizin, um seine Sicherheit endgültig zu belegen. Darüber hinaus verwenden wir in unserer Einrichtung ausschließlich die Single-Port-Methode für die Durchführung endoskopischer Brustoperationen. Diese Entscheidung beruht auf der Tatsache, dass der leitende Chirurg die Lernkurve erfolgreich überwunden hat und davon überzeugt ist, dass der Single-Port-Ansatz die Anzahl der Schnitte reduzieren, Narben verdecken und das Auftreten ischämischer Nekrose sowohl im NAC als auch im Lappen verringern kann. Dennoch ist es wichtig zu beachten, dass diese Perspektive subjektiv ist und es derzeit an kontrollierten Studien mangelt, um unseren Standpunkt zu untermauern.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der Betrachtung bestimmter Patienten das Bestreben, die Praxis für verbesserte kosmetische Ergebnisse und eine erhöhte Patientenzufriedenheit zu verbessern, von erheblichem Wert ist. Dieses Unterfangen verkörpert das Ethos der humanistischen Fürsorge und Ästhetik. Unsere gemeinsamen Bestrebungen umfassen das Streben nach Schönheit und die Gewissheit, den Patientennutzen zu maximieren.

Divulgazioni

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Diese Arbeit wurde von National Key Clinical Discipline unterstützt.

Materials

Carbon nanoparticles suspension injection LUMMY H20041829
Drainage tube Yangtze River 20142140359
Electric hook TNKJ 20222010212
Endoscopic scissors YOUSHI P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope Karl Storz 26046BA
Implant MENTOR 9718984-037
Laparoscopic grasping forceps YOUSHI P20200108013
Mesh pfm medical titanium gmbh 20163131539
Methylene blue JUMPCAN H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB) WEGO 20163141593
Single port SURGAID 5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB) WEGO 20163141593
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Endoscopic Bilateral Nipple-sparing MastectomySingle Axillary IncisionImmediate Pre-pectoral Implant-based Breast ReconstructionDuctal Carcinoma In SituSentinel Lymph Node BiopsyMinimally Invasive MastectomyPrepectoral Implant Placement

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Huang, Z., Li, Z., Zhong, X., Yang, Q., Wei, L., Li, D., Li, H. Endoscopic Bilateral Nipple-sparing Mastectomy via a Single Axillary Incision with Immediate Pre-pectoral Implant-based Breast Reconstruction. J. Vis. Exp. (207), e65392, doi:10.3791/65392 (2024).
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