通过单个腋窝切口进行内窥镜双侧保留的乳房切除术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建

该研究已获得中山大学附属第六医院伦理审查委员会的批准（编号：2023ZSLYEC-171）。照片和视频是在患者正式获得知情同意的情况下使用的。该视频仅用于教育目的。 1.术前标记 标记腋窝的下褶皱、乳房边缘和双侧乳房的乳房下褶皱（图 3）。 2.体位和麻醉 诱导全身麻醉并进行气管插管。 将患者置于仰卧位，双侧手臂外展 90°。 用聚维酮碘皮肤消毒剂对手术区域进行消毒。 用无菌窗帘包裹双侧肢体，并将它们以 90° 的方式固定。 3. 前哨淋巴结活检（SLNB） 使用 1 mL 注射器在盐水中抽出碳纳米颗粒的悬浮混合物，以 1：1 的比例混合以达到 1 mL 的总体积，用于配制前哨淋巴结示踪剂。将示踪剂（0.3mL）注射到乳房外上象限的任意3个点的实质中，按摩5分钟，等待5分钟。 使用 10 mL 注射器以 1：5 的比例抽吸亚甲蓝和生理盐水的混合物，总体积为 10 mL，并将其注射到乳房的乳环韧带中，称为乳房足迹15，在超声或术前标记的引导下进行解剖的边界和范围。注意：染色不是手术的必要步骤。它可以帮助尚未克服学习曲线的乳房外科医生控制解剖的程度。 沿着之前标记的线做一个大约 4 厘米的弯曲腋窝切口，以在直视下完成 SLNB。注意：通过术中冷冻切片活检检查前哨淋巴结活检呈阴性。如果 SLNB 阳性，则进行完整的腋窝淋巴结清扫术 （ALND），切除 I 级和 II 级腋窝淋巴结。 确保切口的前缘距离胸大肌前缘超过 1 厘米，并且不超过腋前线。如有必要，切口可以适当地向后伸展。 4.气腔建设 在手术侧弯曲患者的手臂并将其固定在头部架上。 从腋窝切口寻找胸大肌的外侧边缘。在直视下解剖乳腺后间隙 2 cm，解剖皮下皮瓣 3 cm。 将伤口保护器插入切口，然后连接四套管针单端口（图4）。在上面放置一个 12 毫米套管针，在下面放置一个 10 毫米套管针，在两侧放置两个 5 毫米套管器。 将 12 毫米套管针与恒压气腹装置连接以构建工作空间。通过在 8 mmHg 压力和 40 L/min 气流下施加 CO2 吹气来维持气腔。 然后将直径为 5 mm 的斜端刚性内窥镜插入 10 mm 套管针，视角为 30°。 将电动钩和腹腔镜抓钳分别插入两个 5 毫米套管针。 5.乳腺后间隙解剖术 使用环乳腺韧带作为乳房的边界，注意暴露和识别韧带结构15.韧带的完整性可以通过染色、手指按压和内窥镜器械的阻力来确保。注意： 助手可以在操作过程中帮助按压手指。此外，主刀医生可以暂时暂停内窥镜手术，并按手指进行评估。这些手术均不影响内窥镜视觉下的观察。 按照 图 5 中所示的顺序进行解剖。使用电钩在内窥镜视觉下解剖乳腺后空间。将这种解剖向上延伸至锁骨下韧带，向内侧延伸至胸骨旁韧带，向下延伸至乳腺外侧缘。注意：在这种情况下，导管癌在术前得到证实（见图2），因此，胸大筋膜在术中完全保留16,17。这种方法具有双重目的：最大限度地减少手术创伤和术后不适，从而改善患者的生活质量。此外，保留胸大筋膜可以安全地固定网状物，防止假体移位。 6.皮下层解剖 拉动伤口保护器以到达皮下层。注意：以下措施可以确保外科医生已到达皮下层。首先，在气腔构建阶段，在直视下解剖皮下皮瓣的一部分。其次，通过内窥镜的放大效应，在内窥镜视觉下可以清晰地观察到乳房的浅筋膜。第三，乳房通过Cooper韧带悬浮在真皮层上，可以在内窥镜下观察到，引导外科医生进入皮下层18的解剖。 按照分区解剖顺序（图6）并用电钩按以下顺序进行解剖：外上象限，内上象限，外下象限，后区和内下象限。 使用内窥镜剪刀剪掉根部，防止热效应引起的NAC坏死。 从后缘取组织活检标本进行术中冷冻切片。 利用电钩小心地解离乳腺的内下象限。 通过腋窝切口取出完整的乳房标本。注意：在内窥镜视觉下通过单个端口实现止血是困难的。使用电钩止血可能会导致出血部位结痂，从而可能阻碍对出血点的观察，并造成皮肤灼伤的风险。 7. 植入物放置 称量乳房标本，测量植入腔的直径，并结合术前测量结果选择合适的假体。 用 2,000 mL 温热无菌蒸馏水冲洗植入腔。 将种植体腔压力调节至 5 mmHg，以仔细检查种植体腔并在内窥镜下完成止血。 用0.45%-0.55%聚维酮碘溶液浸泡植入物腔10分钟，对手术区域进行消毒，并更换手套。 用 2 个网状物完全覆盖假肢。用 3-0 可吸收缝合线和简单的断续缝合线缝合网状物以进行固定。 将假体插入植入腔。 8. 排水 在皮下层的每个乳房下皱襞和腋窝上放置一根引流管，保持在低负压抽吸下。 用4-0可吸收缝合线闭合腋窝切口伤口（图7）。 9. 术后护理 使用弹性绷带实现乳房和腋窝的压力敷料。 在腋窝伤口处进行适当的压力敷料。注意：它主要加压到假体的上缘和下缘，而不是-乳晕复合体，以防止NAC缺血性坏死。 静脉内给予适当的预防性抗生素 24 小时（1.5 g 头孢呋辛溶解在 100 mL 生理盐水中）。 更换伤口敷料时要注意NAC的血液循环。如有必要，在NAC周围涂抹硝酸甘油以促进血液循环。查看 NAC 的颜色、水肿的存在和瘀伤。 保持引流管的通畅性;每天观察并记录引流液的颜色、性质和引流量。如果引流量小于20mL，持续24小时，持续3天，则取下引流管。 要求患者在术后 2 周内进行上肢功能锻炼19. 确保患者从术后第 2 天开始穿压力衣 3-6 个月。 确保患者进行乳房植入物位移练习以获得光滑的植入物20、21、22。注意：对侧乳房以相同的方式操作。