Laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie voor bekkenorgaanprolaps
Summary
De huidige pilotstudie beschrijft de ontwikkeling van laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie om bekkenorgaanprolaps te behandelen. De procedure kan worden gebruikt om eventuele complicaties in verband met het gebruik van mesh te voorkomen.
Abstract
Bekkenorgaanprolaps (POP) is wijdverspreid onder de vrouwelijke bevolking en schaadt de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk. Het is belangrijk om apicale ondersteuning te herstellen voor de behandeling van POP. Sacrocolpopexie en pectopexie zijn geïndiceerd voor apicale verzakking. Het gebruik van een synthetisch gaas in deze technieken verhoogt het succes door de apicale ondersteuning te verbeteren. De implantatie van synthetisch gaas wordt echter geassocieerd met mesh-gerelateerde complicaties. Bovendien beperken de exorbitante kosten van synthetisch gaas en het gebrek aan universele toegang de populariteit van deze procedures. De huidige studie ontwikkelt een unieke techniek die bekend staat als laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie (LNMCP), waarbij permanente cervicale cerclage-hechtingen zijn ingebed in het ronde ligament tot het iliopectineale ligament. Het iliopectineale ligament werd gehecht, wat resulteerde in een stevige cervicale suspensie. De procedure werd met succes uitgevoerd in 16 gevallen in het ziekenhuis. De chirurgische duur was 67,8 min ± 15,5 min en het bloedverlies was 73,1 ml ± 51,1 ml. Er werden geen procedurele complicaties gezien. LNMCP wordt geassocieerd met een objectief succespercentage van 100% en een subjectief succespercentage van 93,8%. LNMCP voor patiënten met apicale verzakking elimineert de noodzaak van een mesh, waardoor complicaties in verband met mesh-erosie worden vermeden en de medische kosten worden verlaagd. Bovendien is het gemakkelijk om uit te voeren, zelfs in gebieden met weinig hulpbronnen zonder toegang tot synthetisch gaas.
Introduction
Bekkenorgaanverzakking (POP) wordt voornamelijk gezien bij vrouwen, vooral bij vrouwen met meerdere kinderen. POP heeft een negatieve en significante invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt1. Apicale ondersteuning is van cruciaal belang bij het waarborgen van de algehele gezondheid van de bekkenorganen. Het verlies van apicale steun wordt echter vaak genegeerd. Zodra de baarmoederhals afdaalt tot ≥−3 cm of de vaginale manchet tot ≥−4 cm, moet een apicale defect als2 worden beschouwd en moet een apicale ondersteuningsprocedure worden uitgevoerd om POP aan te pakken.
Sacrocolpopexie is de gouden standaardbehandeling voor apicale verzakking3. Sacrocolpopexie is echter geassocieerd met de novo defecatiestoornissen als gevolg van uitlaatobstructie4. Pectopexie, een nieuwe techniek voor apicale reparatie, is vergelijkbaar met sacrocolpopexie in termen van klinische werkzaamheid, met minimale defecatiestoornissen4. Het gebruik van synthetisch gaas bij sacrocolpopexie en pectopexie voor apicale ondersteuning verhoogde de slagingspercentages5.
De implantatie van synthetisch gaas was echter geassocieerd met complicaties zoals perforatie in de blaas, urinewegen en darmen, resulterend in infectie en pijn6. De productie van transvaginale mazen voor verzakking werd in april 2019 verboden door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), wat wijst op dreigende beperkingen tegen het gebruik van gaas in de buikreparatie van POP6. Daarom zijn alternatieve urogynecologische managementopties nodig voor dergelijke patiënten.
De huidige studie rapporteert de ontwikkeling van laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie (LNMCP) voor apicale prolapstherapie zonder gebruik te maken van een synthetisch gaas, waardoor het risico op mesh-gerelateerde complicaties wordt geëlimineerd.
Protocol
Representative Results
Discussion
POP komt veel voor bij vrouwen en heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van het leven van patiënten. De toename van de oudere bevolking heeft aanzienlijk bijgedragen aan de toename van het aantal vrouwen met de diagnose POP en personen die geïnteresseerd zijn in een profylactische interventie in de afgelopen 40 jaar11. Verzakking kan betrekking hebben op cystocele geassocieerd met de voorste vaginale wand en rectocele die de achterste vaginale wand of de top beïnvloeden. POP omvat meestal cystocele, en vrouwen die lijden aan cystocele op of buiten het maagdenvlies hebben meestal apicale defectgelijktijdig 12. Daarom zijn interventies om apicale ondersteuning te herstellen van cruciaal belang bij de meeste chirurgische ingrepen voor POP.
Er zijn verschillende procedures beschikbaar om de apicale ondersteuning te herstellen. Laparoscopische sacrocolpopexie vertegenwoordigt de steunpilaar van de therapie voor apicale verzakking, met hoge slagingspercentages en duurzaamheid op lange termijn3. Het gaas overbrugt echter de bekkenruimte die het heiligbeen en de vagina draagt, waardoor de beweging van de dikke darm wordt verminderd en beperkt, wat resulteert in pijn tijdens de ontlasting13. Laparoscopische pectopexie kan sacrocolpopexie vervangen voor de behandeling van apicale verzakking. De techniek omvat het gebruik van de laterale componenten van het iliopectineale ligament om de verzakte weefsels te herstellen. Pectopexie verminderde de frequentie van defecatiestoornissen door ervoor te zorgen dat de bekkenruimte van het rectum niet wordt verminderd13.
Beide procedures gebruiken echter synthetisch gaas voor ondersteuning, wat resulteert in complicaties zoals mesh-perforatie in de blaas, urinewegen en darmen, infectie en bekkenpijn5. Bovendien is synthetisch gaas duur, wat de toepassing ervan beperkt in gebieden met beperkte middelen. Daarom hebben we een niet-mesh-suspensieprocedure ontwikkeld die bekend staat als LNMCP.
LNMCP is gebaseerd op de volgende belangrijke kenmerken:
Behoud van de baarmoederhals
De baarmoederhals is een sleutelstructuur in het bekkenschorsingssysteem. Het biedt aanhechting voor de kardinale en uterosacrale ligamenten. Cervicale conservering heeft de voorkeur om de stabiliteit van de fixatie in het apicale gebiedte vergroten 14. Tijdens een supracervicale hysterectomie resulteert het behoud van een deel van het onderste baarmoedersegment in de vorming van een paddestoelvormige cervicale stomp en fixatie van de cervicale cerclage stevig op de baarmoederhals.
Identificatie van iliopectineale ligamenten
Het iliopectineale ligament wordt voorbereid beginnend met een chirurgische incisie oppervlakkig grenzend aan het ronde ligament, gelegen naast de externe iliacale vaten en de obturatorzenuw anatomisch15. Het zachte weefsel in dit gebied wordt verwijderd om het iliopectineale ligament bloot te leggen zonder de coronamortis te scheuren, een anastomose tussen het uitwendige iliacale en de obturatoraders16.
Cervicale cerclage
De ringhechting rond de cervicale landengte zorgt voor een stevige fixatie van de cervicale cerclage op de baarmoederhals en voorkomt scheuren van de cervicale stomp.
Hechting ingebed in het ronde ligament
De suspensie creëert aanzienlijke spanning tussen de cervicale stomp en het iliopectineale ligament. Een naakte hechting met hoge treksterkte kan de aangrenzende organen beschadigen, zoals de darmen en blaas. Daarom kan een hechting ingebed in het omliggende ligament dergelijke complicaties voorkomen.
Een spanningsvrije ophanging
De baarmoederhals wordt verhoogd naar POP-Q stadium 0 om overcorrectie te voorkomen en spanningsvrije verankering te garanderen.
Deze pilotstudie presenteert een nieuwe procedure die bekend staat als LNMCP waarbij alleen hechtingen worden gebruikt om apicale verzakking te behandelen. LNMCP toonde uitstekende veiligheid, werkzaamheid en haalbaarheid. De huidige gegevens wijzen op gunstige uitkomsten, waarbij het geschatte bloedverlies, de operatietijd en objectieve en subjectieve succesparameters vergelijkbaar zijn met die verkregen tijdens laparoscopische pectopexie13. Verder vermijdt LNMCP het gebruik van een synthetisch gaas, waardoor elk risico op gerelateerde complicaties wordt geëlimineerd en de medische kosten voor de patiënten worden verminderd. Het is dus gemakkelijk uit te voeren, zelfs in gebieden met beperkte middelen en zonder toegang tot synthetisch gaas.
Deze pilotstudie omvat echter een klein aantal gevallen en rapporteert resultaten op korte termijn, wat een beperking is. Aanvullende studies met grote casusreeksen en uitgebreide follow-up zijn nodig om de bemoedigende resultaten te bevestigen.
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
We bedanken alle patiënten die hebben ingestemd om deel te nemen aan de pilotstudie en de medewerkers die ons hebben geholpen met ons onderzoek.
Materials
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
Riferimenti
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair – A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 27 (2), 441-450 (2000).
- IJsselmuiden, M. v. Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P. The integral system. Central European Journal of Urology. 64 (3), 110-119 (2011).
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
