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Medicina

Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre zur Verringerung der Ösophagus-Verletzung während der linken Atrial-Ablation bei der Behandlung von Vorhofflimmern

Published: March 15, 2020
doi:
10.3791/60733
, , , , , , , , , , , , , , , ,
1St. David’s South Austin Medical Center, 2St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, St. George’s,University of London, 3Hospital of the University of Pennsylvania, Perelman Center for Advanced Medicine, 4University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, 5Hospital de la Santa Creu I Sant Pau,Universitat Autònoma de Barcelona, CIBERCV, 6PeaceHealth Medical Group,St. Joseph Medical Center, 7St. Vincent Hospital, 8University of Iowa, 9University Hospital Erlangen, 10NorthShore University Health System, 11Department of Emergency Medicine,University of Texas, Southwestern Medical Center

Summary

Das Ziel dieses Protokolls ist es, die Verwendung der Ösophaaltemperaturmodulation zu beschreiben, um ösophaalen thermischen Verletzungen durch linke Vorhofflimmern zur Behandlung von Vorhofflimmern entgegenzuwirken.

Abstract

Die Ablation des linken Atriums mit Hochfrequenz (RF) oder kryothermaler Energie ist eine wirksame Behandlung bei Vorhofflimmern (AF) und ist die häufigste Art von Herzablation, die durchgeführt wird. Obwohl im Allgemeinen sicher, Sind Kollateralschäden an umliegenden Strukturen, insbesondere der Speiseröhre, nach wie vor ein Problem. Die Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre, um der Wärme durch HF-Ablation oder der Kälte durch Kryoablation entgegenzuwirken, ist eine Methode, die verwendet wird, um thermische Ösophagusverletzungen zu reduzieren, und es gibt immer mehr Daten, die diesen Ansatz unterstützen. Dieses Protokoll beschreibt die Verwendung eines kommerziell erhältlichen Ösophagus-Temperaturmanagementgeräts, um die Speiseröhre zu kühlen oder zu erwärmen, um Ösophagusverletzungen während der linken Vorhofablation zu reduzieren. Das Temperaturmanagementgerät wird von Standard-Wasser-Decken-Wärmetauschern angetrieben und ist wie ein Standard-Orogaströhrenrohr für Magenabsaugung und Dekompression geformt. Wasser zirkuliert durch das Gerät in einem geschlossenen Kreislauf und überträgt Wärme über die Silikonwände des Geräts, durch die Speiseröhrenwand. Die Platzierung des Gerätes entspricht der Platzierung eines typischen orogastrischen Rohres, und die Temperatur wird über die externe Wärmetauscherkonsole eingestellt.

Introduction

Linke Vorhofflimmern zur Durchführung der Lungenvenenisolierung (PVI) wird zunehmend zur Behandlung von Vorhofflimmern1eingesetzt. Die Erreichung von PVI kann mit Hochfrequenzenergie (RF) erreicht werden, um Vorhofgewebe zu verbrennen oder mit direkter Anwendung von kryotherme Energie; Kollateralschäden an umliegenden Strukturen bleiben jedoch ein Risiko bei beiden Methoden, wobei die Verletzungen der Speiseröhre eine derschwerwiegendsten2,3,4sind. Die extremste Ösophaduthealverletzung, die atrioösophageale Fistel (AEF), bleibt eine Herausforderung zu verhindern und zu diagnostizieren, und trägt eine sehr hohe Sterblichkeit5,6.

Eine Reihe von Techniken wurden eingesetzt, um das Risiko von AEF zu reduzieren, einschließlich der Verringerung der Leistung in gefährdeten Regionen, der Überwachung der luminalen Speiseröhrentemperatur (LET), der Ableitung der Speiseröhre während der Ablation und der Kühlung oder Erwärmung der Speiseröhre7. Direkte Gegenpol der thermischen Energie an die Speiseröhre, vor allem durch Kühlung gegen die HF-Heizung, wurde in einer Vielzahl von Formaten8,9,10,11,12,13,14,15,16verwendet. Ein Vorteil der Abkühlung während der HF-Ablation oder Erwärmung während der Kryoablation ist, dass ein präventiver Ansatz zur Verletzung im Gegensatz zur Temperaturüberwachung gewählt wird, die einen reaktiven Ansatz beinhaltet (Ablation stoppen, wenn die Temperatur steigt). Der reaktive Ansatz, obwohl häufig verwendet, kann von begrenzter Wirksamkeit sein17, mit einer kürzlichen Überprüfung feststellen, dass derzeit verfügbare diskrete Sensorsonden, ob einzeln oder mehrfach, scheinen nicht signifikant zu reduzieren Verletzungsraten7. Kühlung oder Erwärmung vermeidet auch die Notwendigkeit von Verfahrenspausen und Gerätemanipulation erforderlich mit Ösophakenabweichung Techniken, die berichtet wurden, um Ösophaker Trauma verursachen und Schwierigkeiten in der Anwendung18,19. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse der Speiseröhrenkühlung zum Schutz der Speiseröhre während der HF-Ablation ergab bei insgesamt 494 Patienten eine 61%ige Reduktion der hochgradigen Läsionsbildung bei insgesamt 494 Patienten20. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie ergab eine statistisch signifikante Reduktion von 83 % bei endoskopisch identifizierten Läsionen bei Verwendung eines dedizierten Kühlgeräts im Vergleich zur Standard-LET-Überwachung21.

Ziel dieses Protokolls ist es, den Einsatz von Ösophaalkühlung oder Erwärmung während der linken Vorhofhochfrequenz oder Kryoablation mit einem Ösophagenerations-Temperaturmanagementgerät zu demonstrieren (Abbildung 1).

Protocol

Dieses Protokoll folgt gegebenenfalls den Leitlinien der Ethikkommission für Humanforschung der lokalen Institution. 1. Bewertung vor der Platzierung HINWEIS: Unter der aktuellen US-Kennzeichnung sind keine formalen Kontraindikationen aufgeführt. Bei Ösophaguspathologie, wie Deformität, Trauma oder neuerer Einnahme von Kaustik oder saurem Material, ist Vorsicht geboten. Stellen Sie sicher, dass die erforderlichen Geräte wie der Wärmetauscher, das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät und die wasserbasierte Schmierung verfügbar sind. Schließen Sie das Ösopharische Temperaturmanagementgerät über die Gerätestecker am Wärmetauscher an, und schalten Sie das Gerät ein und versetzen es in den manuellen Modus. Stellen Sie sicher, dass das Wasser durch das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät fließt und bestätigen Sie das Fehlen von Leckagen. 2. Platzierung Bestimmen Sie die geeignete Einfügetiefe für das Ösophaal-Temperaturmanagementgerät in ähnlicher Weise wie bei Standard-Orogaströhren. Messen Sie von den Lippen des Patienten bis zum Ohrläppchen und vom Ohrläppchen bis zum xiphoiden Prozess und notieren Sie diese Tiefe auf dem Gerät (Abbildung 2). Verwenden Sie wasserlösliches Schmiermittel, um das Speiseröhren-Temperaturmanagementgerät großzügig, mindestens 15 cm und bis zu 25 cm des distalen Endes zu schmieren (Abbildung 3).ANMERKUNG: Die Patienten befinden sich in der Regel unter allgemeiner inhalataler Anästhesie (z. B. mit Sevofluran), können aber auch unter intravenöser Anästhesie (z. B. mit Propofol) oder in einigen Fällen unter bewusster Sedierung (z. B. mit Meperidin oder Midazolam). Wenn möglich, erweitern Sie den Kopf des Patienten, um das Einsetzen des Ösophagus-Temperaturmanagementgeräts mit sanftem Druck nach hinten und unten, hinter dem Oropharynx und in die Speiseröhre weiter zu erleichtern. Das Anheben des Unterkiefers vor der Vorderzeit kann den Durchgang des Geräts unterstützen, ebenso wie eine Druckreduzierung in der ETT-Manschette, wenn sie überhöht ist. Wenden Sie den Lichtdruck auf das Gerät nach Bedarf an, um die gewünschte Platzierungstiefe zu erreichen. (Abbildung 4). Bestimmen Sie die Platzierungsposition durch Fluoroskopie, um zu überprüfen, ob sich die Spitze des Geräts unterhalb der Membran befindet (Abbildung 5). Sichern Sie die Wasserschläuche und das Gerät, um versehentliches Lösen zu vermeiden; eine gängige Methode ist es, den Verbindungsschlauch unter die linke Schaumarmlehne des Patienten zu legen. Wenn eine Magendekompression gewünscht wird, verbinden Sie das zentrale Lumen mit einer niedrigintermittierenden Absaugung mit Standard-Saugschläuchen. 3. Temperaturmodulation — HF-Ablation Stellen Sie sicher, dass der Wärmetauscher auf den manuellen Modus und die entsprechende Wassertemperatur eingestellt ist. Drücken Sie z. B. auf einem typischen Wärmetauscher die Temp Control-Taste, und wählen Sie dann mit den Auf-/Ab-Pfeilen die Zielwassertemperatur aus. Sobald die digitale Anzeige die gewünschte Zieltemperatur anzeigt, leiten Sie den Wasserfluss ein, indem Sie die Manuelle Steuerung drücken. Ein typisches Ziel ist 4 °C Wassertemperatur bei der Durchführung von Hochfrequenzablation an der hinteren linken Vorhofwand. Um die Zeit vorherzusehen, die der Wärmetauscher benötigt, um die Temperatur zu senken, verwenden Sie einen Wassertemperatur-Sollwert von ca. 14 °C für das Ersteinsetzen in HF-Fälle, während Sie auf eine transseptale Punktion warten. Ändern Sie nach der transseptalen Punktion und ca. 15–20 min vor der Anwendung der HF-Energie an die hintere Vorhofwand den Wassertemperatur-Sollwert auf 4 °C (im manuellen Modus).ANMERKUNG: Bei zusätzlichen entzündungshemmenden Abkühlungseffekten, die Gastroparese oder Brustschmerzen nach dem Eingriff reduzieren können, kann der Bediener den Wassertemperatur-Sollwert nach Abschluss der hinteren Wandablation 20 min bei 4 °C halten. Maschine ausgeschaltet werden kann. 4. Temperaturmodulation — Kryoablation Verwenden Sie für die Kryoablation einen Wassertemperatur-Sollwert von 42 °C (typisch). Stellen Sie diese Wassertemperatur kurz nach der Platzierung ein (die Platzierung während der Kälte ist in der Regel einfacher aufgrund der erhöhten Gerätesteifigkeit), und setzen Sie sich während des gesamten Gehäuses fort, um zusätzliche Erwärmung des Patienten bereitzustellen, um der systemischen Kühlwirkung der Kryoablation entgegenzuwirken. 5. Patiententemperaturüberwachung HINWEIS: Da die Temperatur in der Speiseröhre durch das Vorhandensein einer Ösophagus-Wärmeübertragungseinrichtung moduliert wird, ist eine andere Position für die Messung der Patiententemperatur erforderlich. Zu den Optionen für die Messung der Patiententemperatur gehören Nasopharyngealthermometer (stellen Sie sicher, dass die Tiefe weniger als 10 cm beträgt), Foley-Temperatursensor, Rektaltemperatursensor, tympanisches Membranthermometer oder Stirnthermometer (einschließlich Nullfluss Thermometrie). Um die Patiententemperatur bei der Verwendung von Speiseröhrenkühlung aufrechtzuerhalten, verwenden Sie zusätzliche Erwärmungsmodalitäten, wie z. B. Wärmedecken oder Kopfbedeckungen bei Bedarf. Während der Ösophagenerationserwärmung bei der Durchführung von Kryoablation, die Patiententemperatur wird in der Regel in einem normothermischen Bereich bleiben. 6. Fehlerbehebung Stellen Sie sicher, dass kein Wasserdurchfluss blockiert wird und dass sich das Wasserpaddelrad, falls vorhanden, kontinuierlich dreht oder der Low-Flow-Alarm nicht aktiviert wird. Die Blockierung des Wasserflusses im System führt dazu, dass das Schaufelrad das Drehen stoppt und ein Okklusionsalarm auf dem externen Wärmetauscher die Behandlung stoppt und den Ort und die Ursache der Obstruktion bestimmt. Entfernen und ersetzen Sie ggf. das Ösopharische Temperaturmanagementgerät. Bestätigen Sie den Wasserfluss bei korrekter Temperatur, indem Sie den Sollwert und das Anrühren des Geräts überprüfen, um einen ausreichenden Druck (das Gerät ist fest) und die entsprechende Temperatur sicherzustellen. 7. Entfernen des Geräts Drücken Sie die entsprechende Taste, um den Wasserfluss zu unterbrechen; Dies kann mit “Monitor” oder “Temp Set” gekennzeichnet sein, kann jedoch je nach Modell variieren. Wenn vorhanden, klemmen Sie die Klemmen am Schlauchsatz und/oder an den Geräteschläuchen, und ziehen Sie das Gerät vom Patienten ab, indem Sie sanft vordergründ in ähnlicher Weise wie die standardmäßige orogastrische Rohrentfernung ziehen. Schalten Sie die Wärmeaustauscheinheit über den Netzschalter aus, bevor Sie die Steckdose ausschalten. Trennen Sie die Wasserschlauchanschlüsse vom Gerät und entsorgen Sie sie gemäß der institutionellen Richtlinie (in der Regel über kontaminierte Abfallbehälter).

Representative Results

Eine große Anzahl von Patienten wurde mit Ösophaguskühlung mittels direkter Instillation von kalter Flüssigkeit in die Speiseröhre während der HF-Ablation untersucht (z. B. durch Injektion eines 20 ml Bolus eiskalter Salinin über orogastrische Röhre in die obere Speiseröhre, wenn die LET um 0,5 °C über der Basislinie stieg). Die Ergebnisse einer Metaanalyse bestehender Studien mit dieser Technik sind in Abbildung 620zusammengefasst. Daten aus einer randomisierten klinischen Studie zur Bewertung eines dedizierten Kühlgeräts wurden kürzlich vorgestellt und sind in Tabelle 121zusammengefasst. Die Ablationsparameter für die Kontroll- bzw. Behandlungsarme waren wie folgt: HF-Dauer, 14,1 versus 14,5 min; durchschnittliche Kraft, 19,1 versus 17,8 g, maximale HF-Leistung, 33,9 versus 34,1 W und durchschnittlicher Ablationsindex, 394 versus 384, wobei alle Unterschiede nicht signifikant sind. Alle Patienten hatten PVI mit zusätzlichen Läsionssets, wenn erforderlich. Zum Zeitpunkt der Darstellung wurde kein Unterschied in der Wiederholungsrate des Vorhofflimmerns nach 6 Monaten zwischen den beiden Gruppen festgestellt (4/27 in der Kontrollgruppe, 3/17 in der Behandlungsgruppe). Beispiel RF-Ablationsergebnis:Eine 59-jährige Frau mit einer früheren Krankengeschichte von Hyperlipidämie, Diabetes und wiederkehrendem paroxysmalem Vorhofflimmern wurde für ein HF-Ablationsverfahren vorgestellt. In der Speiseröhre wurde eine ösophageale Wärmeübertragungseinrichtung mit 14 °C Wasser platziert, wobei der Sollwert nach transseptaler Punktion ca. 8 min vor Beginn der Ablation auf 4 °C reduziert wurde. Die Ablation wurde mit einem dreidimensionalen Kartierungssystem und einem 3,5 mm bewässerten Ablationskatheter zur segmentalen Lungenvenenisolierung durchgeführt. Es wurde eine Einstellung von 30 W auf den hinteren Aspekt der Lungenvenen mit bis zu 40 W auf dem Vorderen verwendet, mit einer Dauer von bis zu 20 s. PVI sowie lineare hintere Wandisolierung (Boxläsion) durchgeführt. Die Patiententemperatur wurde mit einer Nasopharyngealsonde gemessen, die weniger als 10 cm in die Nares gelegt wurde, mit einer Starttemperatur des Patienten von 36,4 °C und einer Endtemperatur von 36,1 °C. Etwa 20 min nach Abschluss der Ablation an der hinteren Wand wurde der Sollwert der Ösophagus-Wärmeübertragungseinrichtung auf 40 °C angehoben, um die Erwärmung der Patienten zu ermöglichen, während Zugangshüllen entfernt und der Gefäßverschluss abgeschlossen wurde. Endoskopie durchgeführt am folgenden Tag als Teil eines Forschungsprotokolls zeigte keine Ösophaalläsionen. Beispiel-Kryoablationsergebnis:Ein 68-jähriger Mann mit vergangenheit medizinischer Geschichte von Bluthochdruck und zunehmenden Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern, das zur Kryoballonablation präsentiert wurde. In der Speiseröhre wurde eine ösophageale Wärmeübertragungseinrichtung mit Raumtemperatur (22 °C) wassergelegt. Nach der Platzierten wurde die Solltemperatur auf 42 °C angehoben. Ablations wurden mit einem Kryoballonsystem durchgeführt. Die anfängliche Kerntemperatur des Patienten wurde bei 36,3 °C über den Foley-Katheter-Temperatursensor gemessen. Die Temperaturen in der Speiseröhre wurden mit einem Einsensor-Temperaturfühler gemessen (der routinemäßige Einsatz eines mit dem Wärmeübertragungsgerät ko-förmigen Temperaturfühlergeräts wird nicht empfohlen, da der optimale Nutzen bei vollem Kontakt zwischen der Wärmeübertragung erzielt wird. und Speiseröhrenschleimhaut, wird hier aber beschrieben, um die Wirkung auf die Verhinderung übermäßiger Temperaturabnahmen zu zeigen). Beginnend mit der Kryoablation an der linken oberen Lungenvene betrug die anfängliche gemessene Ösophagustemperatur 38,6 °C und erreichte während der Kryoablation einen Nadir von 36,4 °C. Nadir Ballontemperatur war -51 °C. Block wurde in unter 30 s erhalten, mit einem einzigen 180 Sekunden Einfrieren durchgeführt. An der linken unteren Lungenvene lag die Anfangstemperatur bei 38,5 °C und erreichte nach zwei Behandlungszyklen ein Tief von 38,0 °C (ein Bonus-Einfrieren von 120 s wurde aufgrund einer Verzögerung bei der Erlangung des Blocks beim anfänglichen Einfrieren bis 70 s in durchgeführt). Nadir Ballontemperatur war -48 °C. In der rechten oberen Lungenvene betrug die anfängliche Speiseröhrentemperatur 38,4 °C, blieb durch zwei Zyklen unverändert und endete bei 38,5 °C. Nadir Ballontemperatur war -47 °C. Schließlich lag die anfängliche Speiseröhrentemperatur in der rechten unteren Lungenvene bei 38,9 °C und erreichte in zwei Behandlungszyklen einen Nadir von 38,8 °C. Nadir Ballontemperatur war -39 °C. Die Patiententemperatur am Ende des Verfahrens betrug 36,0 °C, und alle Kryoballon-Behandlungen hielten die Speiseröhrentemperatur weit über den üblichen Bremsschwellen (15 °C bis 25 °C). Abbildung 1: Bild des Ösophagenerations-Temperaturmanagementgeräts in-situ (mit Genehmigung von Attune Medical). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 2: Messung der geeigneten Einfügetiefe für das Speiseröhrentemperaturmanagementgerät. Dies geschieht, indem das Gerät von den Lippen des Patienten auf den Ohrläppchen und dann vom Ohrläppchen bis zur Spitze des xiphoiden Prozesses verlängert und dann die Einfügetiefe auf dem Gerät markiert wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 3: Schmierung des Geräts. Schmierung der Speiseröhrentemperaturmanagementvorrichtung, großzügig auf25 cm des distalen Endes mit wasserlöslichem Schmiermittel aufbringen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 4: Weiterentwicklung des Gerätes mit leichtem Druck, bis die erforderliche Rohrlänge eingelegt ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 5: Fluoroskopisches Bild, das die Spitze des Geräts unter der Membran zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 6: Zusammenfassung der Daten aus der Metaanalyse von Studien zur Speiseröhrenkühlung unter Verwendung direkter Flüssigkeitsinstillation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Tabelle 1: Zusammenfassung des primären Ergebnisses der randomisierten kontrollierten Untersuchung eines dedizierten Ösophaalkühlgeräts.

Discussion

Eine Änderung des Platzierungsverfahrens kann erforderlich sein, indem das Wasserabflussrohr gecrimgiert wird, wodurch die Steifigkeit der Wärmetauschervorrichtung während der Platzierung erhöht wird. Die Identifizierung, welches Verbindungsrohr Wasserabfluss ist, kann durch Crimpen eines der beiden Rohre und durch Untersuchen durchgeführt werden, um zu sehen, welche Ursache ist, dass das Gerät versteift wird und was dazu führt, dass das Gerät erweicht. Das Crimpen des Einlassrohrs verringert den Wasserzufluss und erweicht das Gerät, das Crimpen des Auslasses erhöht den Wasserrückdruck und versteift es.

Zu den Einschränkungen dieser Methode der Ösophaken-Temperaturmodulation, um thermischen Verletzungen durch linke Ablation entgegenzuwirken, gehört die inhärente Wärmeübertragungsbeschränkung jeder Technologie. Obwohl die Ganzkörpertemperaturmodulation mit speiseröhrenwärmeaustausch erreicht werden kann, besteht immer noch das Potenzial, diese Wärmeübertragungskapazität zu überwinden, wenn genügend Energie in der Ablation genutzt wird. Daher werden Keine Änderungen von Standardablationsparametern empfohlen, und die übliche Ablationstechnik sollte beibehalten werden. Im Allgemeinen wird das Gerät bei Patienten eingesetzt, die endoracheal intubiert sind; jedoch, eine Reihe von Standorten nutzen dieses Protokoll bei Patienten unter bewusster Sedierung ohne Schwierigkeiten22. Schließlich bleibt eine gewisse Ungewissheit über die Faktoren, die für die Fistelbildung erforderlich sind, und Es können Aspekte über den Energieaustausch hinaus auftreten.

Die Verwendung der direkten Ösophagenerationstemperaturmodulation zur Vorbeugung von Ösophagenerationsverletzungen während der Ablation vor Gericht wurde in den letzten Jahren in verschiedenen Formen verwendet. Die häufigste Verwendung war in der Kühlung während der HF-Ablation, entweder mit Ballon-Geräte oder direkte Instillation von Kaltflüssigkeit8,9,10,11,12,13,14,15. Neuere Verwendung hat sich auf die Erwärmung konzentriert, um kryothermale Verletzungen während der Kryoablation23,24,25,26entgegenzuwirken. Die Verwendung eines speziellen Ösophagus-Wärmeübertragungsgeräts, wie in diesem Protokoll beschrieben, bietet den Vorteil, bestimmte Temperaturen in der Speiseröhre anzusprechen und gleichzeitig die erheblichen Risiken und logistischen Belastungen durch die direkte Instillation freier Flüssigkeit in den GI-Trakt zu vermeiden.

Zukünftige Anwendungen dieser Methode umfassen die Hebelwirkung der bekannten protean-Effekte der Patiententemperaturmodulation, insbesondere Temperaturreduktion27,28. Angesichts der gut beschriebenen Schutzwirkungen der Unterkühlung auf verletzte Neuronen, eine zusätzliche Anwendung kann die Verringerung der postoperativen kognitiven Dysfunktionbeinhalten 29,30,31,32. Jüngste Daten in der Verbrennungsliteratur, die 2.495 Patienten untersucht, unterstreichen die Bedeutung der Kühlung thermischer Verletzungen bei der Verringerung der Verbrennungstiefe, der Pfropfung und der operativen Anforderungen, und stellen fest, dass die Mechanismen mehr als nur die Ableitung von Wärme beinhalten, sondern auch die Veränderung des zellulären Verhaltens durch abnehmende Freisetzung von Laktat und Histamin, stabilisierung des Thromboxan- und Prostaglandinspiegels und hemmende Kallikreinaktivität33. Wenn ähnliche Wirkmechanismen in der Speiseröhre beteiligt sind, könnten zusätzliche Vorteile für die umliegenden Strukturen erwartet werden. Vorläufige Ergebnisse und anekdotische Daten deuten darauf hin, dass die entzündungshemmende Wirkung der Kühlung die Infarktgröße nach bestimmten Teilmengen der Myokardverletzung, Nierenfunktionsstörungen nach der Transplantation, das Auftreten einer postoperativen Perikarditis und die Rate der Gastroparese nach dem Eingriff34,35,36,37reduzieren kann.

Zu den kritischen Schritten gehören die Sicherstellung (a) der ordnungsgemäßen Platzierung des Wärmeübertragungsgeräts (b) des richtigen Wassertemperatur-Sollwerts und (c) der kontinuierlichen Wasserzirkulation durch die Wärmeübertragungseinrichtung. Die richtige Platzierung des Geräts wird mit fluoroskopie leicht bestätigt, mit besonderer Aufmerksamkeit auf die epigastrische Region in der Nähe, wo die Spitze des Wärmetauschers voraussichtlich endet. Die Wassertemperatur lässt sich leicht an der Wärmetauscherkonsole einstellen, wobei zu berücksichtigen ist, dass bis zu 7–10 min erforderlich sein kann, damit das zirkulierende Wasser die Solltemperatur von der Starttemperatur aus erreicht. Kontinuierliche Wasserzirkulation ist notwendig, damit das Gerät Wärme richtig übertragen kann. Die Wasserzirkulation kann durch Visualisierung des sich drehenden Wasser-Flow-Paddelrades bestätigt werden, das bei einigen Wärmetauschermodellen vorhanden ist. Bei Wärmetauschermodellen, bei denen kein Wasserstrom-Paddelrad fehlt, wird ein Alarm ausgelöst, wenn der Durchfluss behindert wird. Eine mögliche Ursache für Wasserflussverstopfung ist eine unsachgemäße Platzierung der Wärmetauschervorrichtung (wenn sie zu tief platziert wird, was zu einem Biegen/Knicken des Rohres im distalen Magen führt, oder in selteneren Fällen, wenn es erlaubt ist, sich während der Platzierung im oropharynx oder proximalen Speiseröhre zu verbiegen und zu biegen). Die Fehlerbehebung in diesem Fall beinhaltet eine einfache Visualisierung unter Fluoroskopie, um die Platzierungsstufe zu bestimmen und bei Bedarf anzupassen.

Divulgazioni

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

nichts

Materials

Cincinnati SubZero Blanketrol II Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol III Gentherm n/a Compatible heat-exchanger with the ECD02
EnsoETM Attune Medical ECD01 Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System
EnsoETM Attune Medical ECD02 Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm III Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Stryker Altrix Precision Temperature Management System Stryker n/a Compatible heat-exchanger with the ECD01
Water-soluble lubricant Various n/a Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits
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Riferimenti

  1. Calkins, H., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Europace. 20 (1), 157-208 (2018).
  2. Han, H. C., et al. Atrioesophageal Fistula: Clinical Presentation, Procedural Characteristics, Diagnostic Investigations, and Treatment Outcomes. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), (2017).
  3. Kapur, S., Barbhaiya, C., Deneke, T., Michaud, G. F. Esophageal Injury and Atrioesophageal Fistula Caused by Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 136 (13), 1247-1255 (2017).
  4. Khakpour, H., et al. Atrioesophageal Fistula After Atrial Fibrillation Ablation: A single center series. Journal of Atrial Fibrillation. 10 (3), 1654 (2017).
  5. Zakaria, A., Hipp, K., Battista, N., Tommolino, E., Machado, C. Fatal esophageal-pericardial fistula as a complication of radiofrequency catheter ablation. SAGE Open Medical Case Reports. 7, (2019).
  6. Khan, M. Y., Siddiqui, W. J., Iyer, P. S., Dirweesh, A., Karabulut, N. Left Atrial to Esophageal Fistula: A Case Report and Literature Review. American Journal of Case Reports. 17, 814-818 (2016).
  7. Kadado, A. J., Akar, J. G., Hummel, J. P. Luminal esophageal temperature monitoring to reduce esophageal thermal injury during catheter ablation for atrial fibrillation: A review. Trends in Cardiovascular Medicine. 29 (5), 264-271 (2019).
  8. Berjano, E. J., Hornero, F. A cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during endocardial surgical radiofrequency ablation of the left atrium: a finite element study. Physics in Medicine and Biology. 50 (20), 269-279 (2005).
  9. Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Hornero, F. Reliability assessment of a cooled intraesophageal balloon to prevent thermal injury during RF cardiac ablation: an agar phantom study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 19 (11), 1188-1193 (2008).
  10. Lequerica, J. L., Berjano, E. J., Herrero, M., Melecio, L., Hornero, F. A cooled water-irrigated intraesophageal balloon to prevent thermal injury during cardiac ablation: experimental study based on an agar phantom. Physics in Medicine and Biology. 53 (4), 25-34 (2008).
  11. Arruda, M. S., Armaganijan, L., Di Biase, L., Rashidi, R., Natale, A. Feasibility and safety of using an esophageal protective system to eliminate esophageal thermal injury: implications on atrial-esophageal fistula following AF ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 20 (11), 1272-1278 (2009).
  12. Tsuchiya, T., Ashikaga, K., Nakagawa, S., Hayashida, K., Kugimiya, H. Atrial fibrillation ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal balloon: a pilot study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 18 (2), 145-150 (2007).
  13. Scanavacca, M. I., et al. . European Society of Cardiology Congress 2007. , 1-5 (2007).
  14. Kuwahara, T., et al. Oesophageal cooling with ice water does not reduce the incidence of oesophageal lesions complicating catheter ablation of atrial fibrillation: randomized controlled study. Europace. 16 (6), 834-839 (2014).
  15. Sohara, H., Satake, S., Takeda, H., Yamaguchi, Y., Nagasu, N. Prevalence of esophageal ulceration after atrial fibrillation ablation with the hot balloon ablation catheter: what is the value of esophageal cooling. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 25 (7), 686-692 (2014).
  16. John, J., et al. The effect of esophageal cooling on esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
  17. Muller, P., et al. Higher incidence of esophageal lesions after ablation of atrial fibrillation related to the use of esophageal temperature probes. Heart Rhythm. 12 (7), 1464-1469 (2015).
  18. Palaniswamy, C., et al. The Extent of Mechanical Esophageal Deviation to Avoid Esophageal Heating During Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology: Clinical Electrophysiology. 3 (10), 1146-1154 (2017).
  19. Koruth, J. S., et al. Mechanical esophageal displacement during catheter ablation for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 23 (2), 147-154 (2012).
  20. Leung, L. W., et al. Esophageal cooling for protection during left atrial ablation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2019).
  21. Gallagher, M., et al. IMPACT: Improving Oesophageal Protection During Catheter Ablation For AF- A Double Blind Randomised Controlled Trial. European Journal of Arrhythmia & Electrophysiology. 5, (2019).
  22. Feher, M., Anneken, L., Gruber, M., Achenbach, S., Arnold, M. Esophageal cooling for prevention of thermal lesions during left atrial ablation procedures: a first in man case series. European Hearth Rhythm Association Congress. , (2019).
  23. Mercado-Montoya, M., MacGregor, J., Kulstad, E. Esophageal warming with an esophageal heat transfer device to limit temperature decrease during left atrial cryoablation. 12th Annual International Symposium on Catheter Ablation Techniques. , (2018).
  24. Mercado-Montoya, M., Kulstad, E. Esophageal warming to prevent excessive temperature decreases during cryoablation – Abstracts. 24th International Atrial Fibrillation Symposium Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 30 (9), 1734-1761 (2019).
  25. De Potter, T., Boersma, L., Babkin, A., Mazor, M., Cox, J. Novel Linear Cryoablation Catheter to Treat Atrial Fibrillation. Heart Rhythym Society – Scientific Sessions. , (2018).
  26. Boersma, L., Cox, J., Babkin, A., Mazor, M., De Potter, T. Treatment of Typical Atrial Flutter with a Novel Cryolinear Ablation Catheter First Experience. Heart Rhythm Society – Scientific Sessions. , (2018).
  27. Yenari, M. A., Han, H. S. Neuroprotective mechanisms of hypothermia in brain ischaemia. Nature Reviews Neuroscience. 13 (4), 267-278 (2012).
  28. Polderman, K. H. Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Critical Care Medicine. 37, (2009).
  29. Silveira, R. C., Procianoy, R. S. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Jornal de Pediatria. , (2015).
  30. Shankaran, S., et al. Effect of depth and duration of cooling on deaths in the NICU among neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association. 312 (24), 2629-2639 (2014).
  31. Kotekar, N., Shenkar, A., Nagaraj, R. Postoperative cognitive dysfunction – current preventive strategies. Clinical Interventions in Aging. 13, 2267-2273 (2018).
  32. Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
  33. Griffin, B. R., Frear, C. C., Babl, F., Oakley, E., Kimble, R. M. Cool Running Water First Aid Decreases Skin Grafting Requirements in Pediatric Burns: A Cohort Study of Two Thousand Four Hundred Ninety-five Children. Annals of Emergency Medicine. , (2019).
  34. Niemann, C. U., et al. Therapeutic Hypothermia in Deceased Organ Donors and Kidney-Graft Function. New England Journal of Medicine. 373 (5), 405-414 (2015).
  35. Erlinge, D., et al. Therapeutic hypothermia for the treatment of acute myocardial infarction-combined analysis of the RAPID MI-ICE and the CHILL-MI trials. Therapeutic Hypothermia and Temperature Management. 5 (2), 77-84 (2015).
  36. Matsui, T., Yoshida, Y., Yanagihara, M., Suenaga, H. Hypothermia at 35 degrees C Reduces the Time-Dependent Microglial Production of Pro-inflammatory and Anti-inflammatory Factors that Mediate Neuronal Cell Death. Neurocritical Care. , (2013).
  37. Horiguchi, A., et al. Abstract 11134: Esophagus Temperature Monitoring Predicts Gastric Hypoperistalsis After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Circulation. 140, A11134 (2019).

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Zagrodzky, J., Gallagher, M. M., Leung, L. W. M., Sharkoski, T., Santangeli, P., Tschabrunn, C., Guerra, J. M., Campos, B., MacGregor, J., Hayat, J., Clark, B., Mazur, A., Feher, M., Arnold, M., Metzl, M., Nazari, J., Kulstad, E. Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (157), e60733, doi:10.3791/60733 (2020).
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