İnmeden Sonraki Bir Hafta İçinde Kortikospinal Yol'un Fonksiyonel Durumunun Belirlenmesi

Üst ekstremite fonksiyonu genellikle inme sonrası bozulur ve UL fonksiyonunun geri kazanımı günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı yeniden kazanmak için önemlidir¹. İnme rehabilitasyon u kurtarma çalışmaları genellikle UL kurtarma ve inme sonrası sonuçları iyileştirmeyi amaçlamaktadır. İnme rehabilitasyonu araştırmalarının çoğu kronik evrede (>6 ay postine) hastalarla yapılır, ancak çoğu rehabilitasyon inme den sonra erken gerçekleşir^2,3. Rehabilitasyon pratiği için kanıt temeli oluşturmak için inmeden kısa bir süre sonra hastalarla daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

İnmeden kısa bir süre sonra araştırma yaparken karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, inmeden sonraki ilk haftalarda ve aylarda meydana gelen iyileşme nin arka planına karşı müdahalenin etkilerini tespit etmektir. Klinik sunum ve iyileşmede yüksek özneler arası değişkenlik, müdahalelerin yararlı etkilerini gizleyebilen bir gürültü oluşturur. Müdahale ve kontrol grupları genellikle ilk nörolojik bozukluğun klinik ölçütleri üzerinde dengelenir. Ancak, bu önlemler genellikle sonraki iyileşme için hastanın potansiyelinin kötü belirleyicileri, özellikle ciddi başlangıç bozukluğu^{olanlar 4,5}. Bu, grupların temel klinik önlemlerle eşleştirilebileceği ve iyileşme potansiyelleriyle eşleşmeyebileceği anlamına gelir, bu da müdahalenin etkilerini tespit etmeyi daha da zorlaştırır. Biyobelirteçler motor kurtarma için bireysel bir hastanın potansiyelini belirleyerek bu sorunu ele alabilir, böylece gruplar doğru eşlenebilir ve tabakalaşmış^6,7,8. Biyobelirteçler de müdahalenin bilinen veya varsayımsal mekanizmalar yanıt olasılığı en yüksek olan hastaları seçmek için kullanılabilir⁶.

Kortikospinal sistem fonksiyonel bütünlüğü (CST) inme sonrası UL fonksiyonunun iyileşmesini öngören önemli bir biyomarker^{5,8,9,10,11,12}. CST, primer motor korteksten omurilik için azalan motor çıkışını taşır ve koordinasyon ve ince motor kontrolü için gereklidir. İnme sonrası fonksiyonel Bir CST olan hastalar güç, koordinasyon ve el becerisi olmayan hastalara göre daha fazla dır. Bir klinik değerlendirme CST hafif engelli hastalarda fonksiyonel olduğunu doğrulamak için yeterli olabilir^13,14,15. Ancak, daha ciddi başlangıç bozukluğu olan hastalar veya fonksiyonel bir CST olmayabilir, ve transkraniyal manyetik stimülasyon kullanarak bir nörofizyolojik değerlendirme (TMS) gereklidir^{9,10,11,16,17}.

TMS, CST fonksiyon^18’itest etmek için kullanılabilecek noninvaziv ve ağrısız bir tekniktir. TMS bobini, cst bir inen vole üreten birincil motor korteks üzerinde manyetik bir uyarıcı sunar, bir motor uyarılmış potansiyel ortaya (MEP) kontralateral ekstremite kaslarında¹⁹. Paretic kol veya el (MEP+) bir MEP varlığı fonksiyonel bir CST gösterir ve UL fonksiyonunun kurtarma için daha fazla potansiyel ile ilişkilidir. MEP olan hastalar- en kötü UL kurtarma olması muhtemeldir, koordine ve becerikli el fonksiyonu^4,6,9,12,16dönüşü ile .

TMS ile tüm hastaların test pratik ve gereksiz, hafif başlangıç bozukluğu olanlar büyük olasılıkla fonksiyonel bir CST¹⁷var gibi. Bu nedenle, TMS sadece daha ciddi başlangıç bozukluğu olan hastalar için kullanılan böylece hiyerarşik bir yaklaşım gereklidir. PREP2 algoritması Klinik önlemler ve TMS bir arada Kullanılarak CST fonksiyonunu değerlendirmek ve olası UL sonucunu tahmin etmek için geliştirilmiştir 3 ay poststroke(Şekil 1)¹⁷. PREP2, Tıbbi Araştırma Konseyi sınıflarını kullanarak paretik kolda omuz kaçırma ve parmak uzatma gücünü test ederek 3 poststroke’da başlar. Bu notların toplamı 10 üzerinden 5 veya daha fazla ise, hastanın MEP+ olduğunu varsaymak “güvenli”dir. Bu hastaların yaşları^17’yebağlı olarak 3 ay postinme kadar iyi veya mükemmel bir UL sonucuna sahip olmaları beklenmektedir. Bu hastaların MEP durumunu belirlemek için TMS’ye ihtiyacı yoktur, bu da hasta için maliyeti ve gereksiz testleri en aza indirir.

Gün 3’te 5’ten az SAFE skoru olan hastalar, CST’lerinin fonksiyonel bütünlüğünü belirlemek için TMS’ye ihtiyaç duyarlar. Paretic ekstansör carpi radialis (ECR) veya ilk dorsal interosseus (FDI) kaslarından mep çıkarılabilirse, hasta MEP+ ve elin ince motor kontrolünü 3 ay sonra inme ile kurtarması beklenmektedir. Gün 3 poststroke’da 5’ten az SAFE skoru olan hastaların yaklaşık yarısı MEP+’dır. Daha da önemlisi, hastalar sıfır gibi düşük bir SAFE puanı na sahip olabilir ve MEP+ olabilir. Bu, klinik değerlendirme tek başına fonksiyonel Bir CST’si olan ve olmayan hastalar arasında ayrım yapamadığı için, bu alt grupta TMS’ye duyulan ihtiyacı göstermektedir. MEP olan hastalarda önemli CST hasarı vardır. Bu hastaların, Ulusal Sağlık İnme Ölçeği (NIHSS) Ile ölçülen genel inme şiddetine bağlı olarak sınırlı veya zayıf UL fonksiyonel sonucuna sahip olmaları beklenmektedir (Şekil 1)¹⁷. Bu MEP- hastaların koordine li ve becerikli parmak kontrolünü yeniden kazanmaları beklenmez ve araştırma amacıyla birlikte gruplandırılabilirler.

Şekil 1: PREP2 algoritması. SAFE = Omuz Kaçırma, Parmak Uzatma puanı, bu hareketlerin her biri için Tıbbi Araştırma Konseyi notlarının toplamıdır 5 üzerinden, toplam SAFE puanı için 10. MEP+ = Motor Uyarılmış Potansiyeller transkraniyal manyetik stimülasyon kullanılarak paretik ekstansör carpi radialis (ECR) ve/veya paretik UL’un ilk dorsal interosseous (FDI) kaslarından çıkarılabilir. NIHSS = Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri. Algoritma, inme sonrası 3 ay olan dört olası UL fonksiyonel sonucunu tahmin eder. Her tahmin kategorisi UL tedavisi²terzi için kullanılabilecek bir rehabilitasyon odak ile ilişkilidir. Renkli nokta, orantılı olarak PREP2 algoritmadoğruluğunu temsil eder. Nokta aslında 3 ay poststroke (Yeşil = Mükemmel elde sonuç kategorisine göre renk kodlu; Mavi = İyi; Turuncu = Sınırlı; Kırmızı = Kötü). Şekil Stinear ve ark¹⁷çoğaltılır . Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Klinik uygulamada PREP2, bireysel hastalar için rehabilitasyonu uyarlamak ve hastaların ve ailelerin UL iyileşmeleri için neler bekleyebileceklerini anlamalarına yardımcı olmak için kullanılabilecek dört sonuç kategorisinden birini öngörmektedir. Bugüne kadar, PREP2 bir karar ağacı¹⁷klinik değerlendirme ve biyomarker bilgileri birleştiren tek harici doğrulanmış UL tahmin aracıdır. Aynı zamanda klinik uygulamada uygulamanın etkileri üzerine araştırma ile tek UL tahmin^{aracıdır 20,21}. PREP2 tahminleri hastaların yaklaşık% 75 için doğru, çok% 17 için iyimser ve 3 ay poststroke¹⁷hastaların% 8 için çok kötümser . Doğruluk MEP hastaları için en yüksektir (MEP hastalarının %90’ı için doğru), azalan motor yollarda ciddi hasar olan bu hastaları tanımlamak için TMS kullanmanın değerini vurgulamak^17. PREP2 2 yıl sonrası²²hastaların yaklaşık% 80 için doğru kalır. Bu, 3 ay ve daha uzun vadede UL fonksiyonel motor sonuçlarını tahmin etmek için PREP2 kullanımını destekler. PREP2 tahminleri teslim ve klinik uygulamada bunları kullanarak hakkında bilgi bu yöntemler kağıt kapsamı dışındadır, ancak ayrıntılı kaynaklar online²³mevcuttur.

PREP2, araştırmacılara klinik çalışmalar için hastaları seçmek ve katmanlamak için bir araç sağlar. Bu, hastaların sadece temel klinik özelliklerine göre gruplandırılmalarını değil, aynı zamanda UL geri kazanımı için nörobiyolojik potansiyellerini de sağlar. UL kurtarma için prognostik biyomarker olarak TMS kullanımı için montaj kanıtlara rağmen, subakut inme hastaları ile hastane ortamlarında TMS protokolleri ile aşinalık eksikliği araştırmada kullanımı için bir engel olabilir. Bu nedenle, bu protokol, inme den sonra erken bir hastane ortamında cst fonksiyonunu değerlendirmek için SAFE skoru ve TMS’nin nasıl kullanılacağını göstermeyi amaçlamaktadır.