뇌졸중 1 주일 이내에 코르티코 척수의 기능 상태 결정

상지 기능은 뇌졸중 후 일반적으로 손상되며, UL 기능의 회복은 일상 생활 활동에서 독립을 회복하는 데 중요합니다^1. 뇌졸중 재활 시험은 종종 뇌졸중 후 UL 복구 및 결과를 개선하기위한 것입니다. 뇌졸중 재활 연구의 대부분은 만성 단계 (>6 개월 후 뇌졸중)에서 환자와 함께 실시, 아직 대부분의 재활은 뇌졸중 후 일찍 발생^2,3. 더 많은 연구는 재활 연습을위한 증거 기반을 구축하기 위해 뇌졸중 직후 환자와 함께 수행 될 필요가있다.

뇌졸중 직후 연구를 수행 할 때 가장 큰 과제 중 하나는 뇌졸중 후 초기 주 및 개월 동안 발생하는 회복의 배경에 대한 개입의 효과를 감지하는 것입니다. 임상 프리젠 테이션 및 복구에서 높은 주제 간 가변성은 내정간섭의 유익한 효력을 모호하게 할 수 있는 소음을 만듭니다. 개입 및 대조군은 일반적으로 초기 신경 손상의 임상 측정에 균형을 이루고 있습니다. 그러나, 이 측정은 수시로 후속 복구를 위한 환자의 잠재력의 나쁜 예측자, 특히 가혹한 처음 손상을 가진 사람들^4,5. 즉, 그룹 기준 임상 측정에 대 한 일치 하 고 그들의 복구 잠재력에 대 한 일치 하지, 개입의 효과 확인 하는 것이 더 어렵게. 바이오마커는 개별 환자의 모터 회수 잠재력을 식별하여 이 문제를 해결할 수 있으므로 그룹이 정확하게 일치하고 계층화될 수 있도록^6,7,8. 바이오마커는 또한 작용^6의내정간섭의 알려진 또는 가설된 기계장치에 반응하기 위하여 확률이 높은 환자를 선택하기 위하여 이용될 수 있습니다.

코르티코피소(CST)의 기능적 무결성은 뇌졸중^{5,8,9,10,11,12}후 UL 기능의 회복을 예측하는 핵심 바이오마커이다. CST는 1차 모터 피질에서 척수로 내림차순 모터 출력을 전달하며 조정 및 미세 모터 제어에 필수적입니다. 뇌졸중 후 기능성 CST를 가진 환자는 없는 환자 보다 힘, 조정 및 손재주를 회복 할 가능성이 더 높습니다. 임상 평가는 CST가 경증 장애 환자^{13,14,15에서}기능하고 있는지 확인하기에 충분할 수 있다. 그러나, 보다 심한 초기 장애를 가진 환자는 기능성 CST를 가질 수도 있고 없을 수도 있고, 경두개 자기 자극(TMS)을 이용한 신경생리학적 평가가^{9,10,11,16,17이필요하다.}

TMS는 CST 함수^18을테스트하는 데 사용할 수있는 비 침습적이고 통증없는 기술입니다. TMS 코일은 CST에서 내림차순 발리를 생성하는 1차 모터 피질에 대한 자기 자극을 전달하여, 반대쪽^{사지(19)의}근육에서 모터 유발 전위(MEP)를 유도한다. Paretic 암 또는 손(MEP+)에 MEP가 존재하면 기능적 CST를 나타내며 UL 기능의 회복을 위한 더 큰 잠재력과 연관된다. MEP- 환자는 조정되고 손재주 손 기능^{4,6,9,12,16의}반환없이 더 나쁜 UL 복구를 가질 가능성이 가장 높습니다.

TMS를 가진 모든 환자를 시험하는 것은 온화한 처음 손상을 가진 사람들은 가장 확률이 높은 기능적인 CST^17가있기 때문에, 비실용적이고 불필요합니다. 따라서 TMS가 더 심각한 초기 장애가있는 환자에게만 사용되도록 계층적 접근이 필요합니다. PREP2 알고리즘은 CST 기능을 평가하고 3개월 후뇌졸중(도 1)^17에서UL 결과를 예측하기 위해 임상 측정 및 TMS의 조합을 사용하여 개발되었다. PREP2는 의학 연구 위원회 성적을 사용하여 파레틱 암 (SAFE score)에서 어깨 납치및 손가락 확장의 강도를 테스트하여 3 일 후 스트로크에서 시작합니다. 이 등급의 합계가 10점 만점에 5 이상인 경우 환자가 MEP+라고 가정하는 것은 “안전”합니다. 이 환자는 그들의 나이에 따라 3 달 후 뇌졸중에 의해 좋거나 우수한 UL 결과를 가질 것으로 예상된다^17. 이 환자는 MEP 상태를 결정하기 위하여 TMS를 필요로 하지 않으며, 환자를 위한 비용 및 불필요한 시험을 최소화합니다.

3일째에 5미만의 SAFE 점수를 가진 환자는 CST의 기능적 무결성을 결정하기 위해 TMS가 필요합니다. MEP가 paretic 신근 방낭 (ECR) 또는 첫번째 등쪽 interosseus (FDI) 근육에서 유도될 수 있는 경우에, 환자는 MEP+이고 3 달 후 뇌졸중에 의하여 손의 정밀한 모터 통제를 복구할 것으로 예상됩니다. SAFE 점수를 가진 환자의 대략 반은 3 일 사후 치기에 5 미만MEP+입니다. 중요한 것은, 환자는 0으로 낮은 안전 점수를 가지고 MEP +가 될 수 있습니다. 이것은 임상 평가만으로는 기능적인 CST가 없는 환자를 구별할 수 없기 때문에 이 환자의 하위 그룹에서 TMS의 필요성을 보여줍니다. MEP-환자는 상당한 CST 손상을 가지고 있다. 이들 환자는 그들의 전반적인 뇌졸중 중증도에 따라 제한적이거나 불량한 UL 기능적 결과를 가질 것으로 예상되며, 국립보건원(NIHSS)으로 측정된다(도1)^17. 이러한 MEP-환자는 조정되고 손재주 손가락 제어를 회복할 것으로 예상되지 않으며 연구 목적을 위해 함께 그룹화될 수 있다.

그림 1: PREP2 알고리즘. SAFE = 어깨 납치, 손가락 확장 점수, 이는 5 밖으로 이러한 운동의 각각에 대한 의료 연구위원회 등급의 합계입니다, 밖으로 총 SAFE 점수 10. MEP+ = 모터 유발 전위는 경두개 자기 자극을 사용하여 파레틱 UL의 파레틱 신근 방사형(ECR) 및/또는 첫 번째 등갈 간(FDI) 근육에서 유도될 수 있습니다. NIHSS = 건강 뇌졸중 규모의 국립 연구소. 이 알고리즘은 3개월 후 스트로크 후 4가지 UL 기능 결과 중 하나를 예측합니다. 각 예측 카테고리는 UL 요법^2를맞춤화하는데 사용될 수 있는 재활 포커스와 연관되어 있다. 컬러 점은 비례적으로 PREP2 알고리즘 정확도를 나타냅니다. 점들은 실제로 3개월 후 달성한 결과 범주에 따라 색상으로 구분됩니다(녹색 = 우수; 파란색 = 양호함; 주황색 = 제한; 빨간색 = 불량). Stinear 외^17에서재현 된 그림 . 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

임상 실습에서 PREP2는 개별 환자에 대한 재활을 맞춤화하고 환자와 가족이 UL 복구를 위해 기대할 수있는 것을 이해하는 데 사용할 수있는 네 가지 결과 범주 중 하나를 예측합니다. 현재까지 PREP2는 의사 결정 트리^17에서임상 평가 및 바이오마커 정보를 결합한 유일한 외부 검증 UL 예측 도구입니다. 또한 임상 실습^20,21에서구현의 효과에 대한 연구를 가진 유일한 UL 예측 도구입니다. PREP2 예측은 환자의 대략 75%를 위해 정확합니다, 17%를 위해 너무 낙관적이고 3 달 사후 치기^17에환자의 8%를 위해 너무 비관적입니다. 정확도는 MEP-환자(MEP-환자의 90%에 대한 정확한)에 대해 가장 높으며, TMS를 사용하여 내림차순 운동^{경로(17)에}심각한 손상을 입은 이들 환자를 식별하는 가치를 강조한다. PREP2는 2 년 사후 뇌졸중 22에서 환자의 약 80 %에 대한 올바른^{남아있습니다.} 이는 PREP2를 사용하여 3개월 및 더 긴 기간동안 UL 기능성 모터 결과를 예측할 수 있도록 지원합니다. PREP2 예측을 전달하고 임상 실습에서 사용하는 방법에 대한 정보는이 방법 논문의 범위를 벗어났습니다.하지만 자세한 리소스는 온라인^23에서사용할 수 있습니다.

PREP2는 임상 시험을 위해 환자를 선택하고 계층화하는 도구를 연구원에게 제공합니다. 이것은 환자가 기준선 임상 특성에 따라뿐만 아니라 UL 회복을위한 신경 생물학적 잠재력에 따라 그룹화 될 수 있게합니다. UL 회복을 위한 예후 바이오마커로서 TMS를 사용하는 것에 대한 증거가 늘어나고 있음에도 불구하고, 아급성 뇌졸중 환자가 있는 병원 환경에서 TMS 프로토콜에 대한 친숙도부족은 연구에서의 사용에 장벽이 될 수 있다. 따라서, 이 프로토콜은 뇌졸중 후 일찍 병원 설정에서 환자에서 CST 기능을 평가하기 위해 SAFE 점수 및 TMS를 사용하는 방법을 설명하는 것을 목표로한다.