Pancreastomia modulare radicale assistita da robot, compresa la resezione e la ricostruzione dello spleno-mesentecumico junction
Summary
La tecnica robotica qui illustrata mira a riprodurre fedelmente la procedura aperta per il trattamento radicale del cancro del cancro del corpo-coda del pancreas. Il protocollo dimostra anche la capacità di padroneggiare il coinvolgimento dei principali vasi peripancreatici senza conversione in chirurgia aperta.
Abstract
Questo articolo mostra la tecnica della pancreaspancreaspancreas-hlectomia modulare radicale pregrada assistita da robot, compresa la resezione e la ricostruzione della giunzione spleno-mesenterica, per il cancro del corpo-coda del pancreas. Il paziente viene posto supino con le gambe separate e uno pneumoperitoneo viene stabilito e mantenuto a 10 mmHg. Per utilizzare il sistema chirurgico, sono necessarie quattro porte da 8 mm e una porta da 12 mm. La porta ottica è posizionata presso l’ombelico. Le altre porte sono posizionate, su entrambi i lati, lungo la linea pararettale e la linea ascellare anteriore a livello della linea ombelicale. La porta dell’assistente (12 mm) viene posizionata lungo la linea pararettale destra. La dissezione inizia staccando il legamento gastrocolico, aprendo così il sacco minore, e da un’ampia mobilitazione della flessione splenica del colon. La vena mesenterica superiore è identificata lungo il bordo inferiore del pancreas. Il nodo linfope numero 8a viene rimosso per consentire una chiara visualizzazione dell’arteria epatica comune. Un tunnel viene quindi creato dietro il collo del pancreas. Per consentire la resezione sicura e la ricostruzione della giunzione spleno-mesentecumica, è necessaria un’ulteriore dissezione preventiva prima di dividere il collo pancreatico per portare in visione chiara tutti i pedicoli vascolari pertinenti. Successivamente, l’arteria splenica viene siliata e divisa, e il collo pancreatico viene diviso, con legatura selettiva del condotto pancreatico. Dopo la resezione e la ricostruzione della vena, la dissezione procede a completare lo sgombero delle arterie peripancreatiche che vengono staccate da tutti i tessuti linfo-neurali. Entrambi i gangli celiaci vengono rimossi in blocco con l’esemplare. Anche la fascia gerota che copre il polo superiore del rene sinistro viene rimossa in blocco con il campione. La divisione di vasi gastrici corti e splenectomia completano la procedura. Uno scarico è lasciato vicino al moncone pancreatico. Il legamento rotondo del fegato è mobilitato per proteggere i vasi.
Introduction
L’incidenza e la mortalità del cancro al pancreas sono in aumento, e la malattia diventerà presto la seconda causa di morte correlata al cancro nei paesi occidentali1. L’alto tasso di mortalità del cancro al pancreas è per lo più legato all’aggressività biologica di questo tipo di tumore, con la diffusione metastatica precoce e rapida2. Per questo motivo, solo circa il 20% dei pazienti viene diagnosticato con una malattia apparentemente localizzata. In questi pazienti, la resezione tumorale radicale, in associazione con neoadjuvant3,4 o chemioterapia adiuvata5, fornisce l’unica speranza per una cura.
La diagnosi di cancro al pancreas situato nella coda del corpo del pancreas è spesso fatta quando il tumore è già cresciuto ampiamente o le metastasi sono evidenti6,7. I pochi pazienti con una malattia apparentemente localizzata sono quelli che potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico, soprattutto se i margini di resezione negativi sono raggiunti8 e un numero adeguato di linfonodi viene recuperato9. I pazienti che soddisfano questi criteri potrebbero effettivamente raggiungere la sopravvivenza a lungo termine, poiché i tumori pancreatici di sinistra sono associati a un fenotipo maligno meno aggressivo rispetto ai tumori della testa del pancreas10.
La pancreastoctomia modulare radicale antegradi (RAMPS), descritta per la prima volta da Strasberg et al.11, è una procedura che è stata specificamente concepita per fornire una resezione radicale dei tumori pancreatici situati nella coda corporea. Sebbene sia stato dimostrato che la RAMPS laparoscopica è stato dimostrato fattibile in pazienti ben selezionati12, la complessità di questa procedura e l’alto tasso di resezione negativa del margine riportata dopo le procedure robotiche13 suggeriscono che l’assistenza robotica potrebbe essere gratificante in questa operazione. Qui descriviamo la tecnica per rampE robot assistite, che è stata sviluppata in un centro con esperienza in migliaia di procedure robotiche e in oltre 350 resezioni pancreatiche robotiche.
Protocol
La procedura qui descritta è stata condotta in conformità con le linee guida stabilite dal Comitato Etico dell’Ospedale Universitario di Pisa per le operazioni robotiche, comprese le normative sull’attività di ricerca. NOTA: Il paziente è una donna di 70 anni con un adenocarcinoma duttale pancreatico di 3 cm situato nel corpo del pancreas vicino al collo della ghiandola. Il paziente ha presentato con dolore addominale. La sua storia medica passata ha dimostrato ipertensione arteriosa e appendicosa. La tomografia computerizzata potenziata a contrasto totale del corpo (TC) ha mostrato un tumore pancreatico ipopinging rigorosamente aderente alla giunzione spleno-mesenterica, con dilatazione a monte associata del dotto pancreatico principale (Figura 1). Non è stata identificata alcuna metastasi distante che rende il tumore potenzialmente resecbile con intento curativo. 1. Pre-operazione sperimentale Selezione del paziente Stabilire una diagnosi di cancro al pancreas, mediante biopsia o risultati di imaging inequivocabili. Escludere la metastasi distante mediante la TAC a contrasto totale del corpo. Eseguire la scansione entro 4 settimane dall’interventochirurgico 14. Indicatori di tumore di analisi (CEA e Ca 19.9).NOTA: Alti livelli preoperatori di Ca 19.9 hanno implicazioni prognostiche15, ma bassi livelli non trasldono in dubbio l’indicazione per la chirurgia16. Assicurarsi che il paziente sia idoneo per l’intervento chirurgico e idoneo per un approccio minimamente invasivo17,18. Non eseguire RAMPS durante la curva di apprendimento19. Non accettare pazienti con tumori che coinvolgono chiaramente i grandi vasi peripancreatici, fino a quando la competenza è raggiunta con RAMPS standard. Preparazione del paziente Fornire la preparazione pre-chirurgica standard. Fornire la vaccinazione contro i batteri incapsulati (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza di tipo B) per evitare travolgente post-splenectomia sepsi20. attrezzatura Garantire la disponibilità di un sistema robotico.NOTA: Finora è stato utilizzato un solo sistema robotico (Tabella dei materiali) per le resezioni pancreatiche18. Qui viene utilizzato un sistema robotico di ultima generazione. La tecnica di attracco e la procedura di targeting sono quelle specifiche di questo sistema. Assicurarsi che siano disponibili apparecchiature laparoscopiche standard e i seguenti strumenti robotici: applier di clip piccolo e medio orlo-o-lok, pinze bipolari Maryland, forbici curve monopolari, cesoie armoniche e grandi driver di aghi. In caso di resezione venosa, assicurarsi che siano disponibili i seguenti strumenti: micro pinze robotiche di diamante nero e morsetti bulldog laparoscopici. Assicurarsi che siano disponibili tutte le suture e i materiali di consumo necessari (Tabella dei materiali). Assicurarsi che sia disponibile una pinzatrice laparoscopica. 2. Preparazione chirurgica Anestesia17 Valutare il rischio operativo fornendo un grado in base alla classificazione ASA (American Society of Anestesisos) della Salute Fisica. Mettere almeno una grande cannula endovenosa (14 G o 16 G) in una vena periferica. Collocare una linea venosa centrale in pazienti con limitata possibilità di canonazione periferica della vena. Monitorare l’elettrocardiogramma, la pressione arteriosa (cannulazione dell’arteria radiale), la capnografia, l’ossimetria dell’impulso, i volumi urinari e la temperatura corporea. Fornire anestesia generale.NOTA: È possibile utilizzare sia l’inalazione che l’anestesia endovenosa. Fornire un blocco neuromuscolare profondo (bromuro di rocuronio: 0,075-0,1 mg/kg). Inserire un tubo nasogastrico. Durante l’intervento chirurgico, eseguire l’analisi del gas sanguigno per verificare i gas ematici e pH. Alla fine della procedura, l’anestesia inversa e rimuovere il tubo nasogastrico. Impostazione dell’operazioneNOTA: nella figura 2è disponibile una vista schematica della configurazione della sala operatoria. Chiedi al chirurgo principale di operare dalla console robotica. Chiedi a un chirurgo laparoscopico (primo assistente) di stare tra le gambe del paziente. Egli o lei opera aspirazione, introduce e ritira suture, aiuta con la retrazione, e spara cucitrici. Chiedi a un assistente chirurgo di stare sul lato sinistro del paziente. Scambia strumenti robotici e assiste il chirurgo laparoscopico. Chiedi a un’infermiera di stare sul lato destro del paziente. Posizionare la supina del paziente, con le gambe separate (posizione francese) su un tavolo operatorio dotato di una coperta termica (Figura 3A). Posizionare polsini intermittenti di compressione pneumatica intorno alle gambe (Figura 3B), per la profilassi di trombosi venosa profonda. Fissare il paziente al tavolo operatorio con bande larghe (Figura 3C). Preparare il paziente per esporre ampiamente l’addome (Figura 3D). Includere la regione soprapubica per consentire un’incisione Pfannenstiel per l’estrazione dei campioni.NOTA: Per tutti gli altri aspetti i pazienti devono essere preparati come per la chirurgia laparoscopica maggiore in collaborazione con la squadra di anestesia17. 3. Manovre chirurgiche preparatorie e attracco del sistema robotico Stabilire uno pneumoperitoneo, utilizzando un ago Veress o una tecnica aperta. Mantenere lo pneumoperitone a circa 10 mmHg. Posizionare la porta della telecamera robotica da 8 mm appena sotto o appena sopra l’ombelico, a seconda della configurazione addominale individuale.NOTA: La porta della fotocamera deve essere di circa 10-15 cm dal limite più vicino dell’anatomia di destinazione. Inserire il laparoscopio robotico ed esplorare l’addome alla ricerca di depositi metastatici occulti. Biopsia qualsiasi nodulo identificato e inviarlo per istologia della sezione congelata. Se non viene rilevata alcuna metastasi, posizionare le altre porte. Posizionare tutte le porte lungo la linea ombelicale trasversale. Posizionare la porta dell’assistente di 12 mm lungo la linea pararettale destra. Posizionare le porte robotiche rimanenti lungo la linea ascellare anteriore, su entrambi i lati e lungo la linea pararettale sinistra (Figura 4).NOTA: la spaziatura ideale delle porte è di 6-8 cm. Può essere accettato uno spazio minimo di 4 cm. Garantire uno spazio di 2 cm tra le porte e le prominenze ossee. Regolare la tabella operatoria in posizione inversa di Trendelenburg (15-20o) e inclinarla verso il lato destro del paziente (5-8o) (Figura 5). Posizionare la torre robotica dove il personale non sarà a piedi o in piedi per massimizzare l’accesso del paziente dal capezzale. Per iniziare l’aggancio, allineare il mirino laser del braccio sulla porta della fotocamera (Figura 6A). Utilizzare il braccio robotico numero 2 per la fotocamera. Dirigere il braccio della telecamera tra L ed E sull’icona FLEX alla base del braccio robotico (Figura 6B). Clutch e puntare la fotocamera per indirizzare l’anatomia operativa (Figura 6C). Eseguire il targeting premendo il pulsante dedicato sulla testa della fotocamera.NOTA: il targeting regola automaticamente l’altezza, la traslazione e la rotazione del braccio in testa per massimizzare la gamma di movimento dei bracci robotici. I bracci rimanenti sono ancorati (Figura 6D) e gli strumenti robotici vengono inseriti sotto visione. 4. Pancreatectomia Aprire il sacco minore dividendo il riflesso del colon e omentum. Non passare attraverso il legamento gastrocolico in quanto ciò potrebbe provocare infarto omentale21. Iniziare la dissezione a metà lungo il mesocolon trasversale ed estendersi a destra fino a raggiungere la flessione epatica del colon, e a sinistra fino a quando la flessione splenica del colon è completamente mobilitata. Una volta che il sacco minore è completamente aperto, il corpo pancreatico e la coda diventano chiaramente visibili. Iniziare la dissezione del peritoneo lungo il margine inferiore del pancreas, per consentire la mobilitazione del corpo-coda del pancreas. Identificare la vena mesenterica superiore.NOTA: La vena mesenterica superiore è un punto di riferimento chiave per procedere in sicurezza con ulteriori dissezioni. In preparazione per la creazione di un tunnel dietro il collo pancreatico, identificare l’arteria epatica comune e la vena del portale sopra il collo pancreatico. Resect linfonodo numero 8A per portare l’arteria epatica comune in chiara vista. Sigillare il maggior numero possibile di vasi linfatici utilizzando clip o legature di orlo-o-lok. Una volta definito il corso dell’arteria epatica comune, sezionare il tessuto linfatico che si trova tra l’arteria e il margine superiore del collo pancreatico per portare la vena del portale in una visione chiara. Contrassegnare l’arteria epatica comune con un anello del vaso per aumentare la visibilità e facilitare la movimentazione della nave durante la procedura. Eseguire la dissezione intorno alle arterie principali utilizzando forbici fredde come l’uso di dispositivi energetici può provocare lesioni termiche alle pareti del vaso, aumentando così potenzialmente il rischio di sanguinamento ritardato22. Sbucciare l’arteria epatica comune, il tronco celiaco e la prima porzione dell’arteria splenica dai tessuti linfo-neurali circostanti per avere un quadro chiaro dell’anatomia vascolare.NOTA: Nel video di accompagnamento, si verifica una lesione all’arteria pancreatica dorsale. L’emorragia è stata fissata con una sutura in polipropilene 5/0. La legatura e la divisione dell’arteru pancreatico dorsale sarebbero state comunque richieste in quanto questo maneauver migliora l’esposizione dell’origine dell’arteria splenica e offre più spazio per la legatura sicura di questa grande arteria. Dividere l’arteria splenica tra legature o clip. Applicare due legature prosiemiche e dividere il recipiente tra due clip orlo-lok. Quando possibile, dividere l’arteria milnica prima di dividere la vena di milzione sinistra, in quanto ciò impedisce il verificarsi di ipertensione del portale, riducendo così il pooling di sangue nella milza e la quantità di sanguinamento all’indietro. In alternativa, utilizzare una cucitrice, caricata con una cartuccia vascolare.NOTA: In questa fase si sviluppa un tunnel dietro il collo del pancreas. Tuttavia, come sospettato nell’imaging pre-operatorio, il tumore era rigorosamente aderente alla giunzione spleno-mesenterica, rendendo preferibile mobilitare ulteriormente il campione al fine di ottenere un controllo più ampio di tutti i pedicoli vascolari, prima di procedere con vena resezione e ricostruzione. Identificare l’arteria mesenterica superiore, sul lato sinistro della vena mesenterica superiore. Sbucciare l’arteria mesenterica superiore di 180 gradi sul suo aspetto sinistro. Identificare l’arteria mesenterica inferiore e salvare per essere utilizzato come un cerotto vascolare al momento della ricostruzione vena. Durante le dissezioni perivascolari, ritagliare grandi linfatici per ridurre la quantità di perdita linfatica. Iniziare la dissezione mediale a laterale in un piano posteriore per rimuovere una grande quantità del tessuto molle retroperitoneale en-bloc con il campione. Identificare la ghiandola surrenale sinistra durante questa fase. Più a sinistra, rimuovere la fascia Gerota che copre il polo superiore del rene sinistro en-block con l’esemplare, scoprendo così la superficie anteriore del polo renale superiore. La vena renale sinistra e la vena surrenale sinistra sono chiaramente identificate. Dividi la vena mesenterica inferiore tra le clip. Risparmiare un segmento della vena per la ricostruzione vascolare. Dissezionare la vena splenica gratuitamente psichemal al sito dell’aderenza tumorale per ottenere il controllo vascolare a monte. Posizionare una sutura transfissa al margine inferiore della ghiandola per occludono l’arteria pancreatica trasversale. Dividere il collo del pancreas. Quando lo spazio disponibile è sufficiente, utilizzare una cucitrice laparoscopica o robotica. In alternativa, dividere il collo con forbici armoniche.NOTA: Per il paziente mostrato nel video, il pancreas è stato diviso utilizzando cesoie armoniche a causa dello spazio limitato disponibile. Identificare, sezionare e legare il condotto pancreatico principale. Chiudere la superficie di transezione in una configurazione pesce-bocca utilizzando suture interrotte di 4/0 di politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE). Quando possibile, inviare il margine pancreatico per l’istologia della sezione congelata. Ritardare il congelamento della sezione del margine pancreatico dopo l’estrazione del campione se il margine è percepito come così vicino al tumore che il campionamento intracorporano appare fastidioso.NOTA: In questo paziente, il margine di transezione è stato valutato dopo la rimozione del campione a causa della vicinanza del tumore al collo del pancreas. Dividere la vena splenica.NOTA: La vena non deve essere divisa ora se la vicinanza tumorale alla giunzione spleno-mesenterica pone preoccupazioni circa la radicalità della procedura. In questi casi, la resezione e la ricostruzione della vena sono necessarie per ottenere una resezione R0. 5. Resezione e ricostruzione della vena Pianificare il tipo più appropriato di resezione venosa e prepararsi di conseguenza per la ricostruzione. Se necessario, identificare un segmento vascolare adatto alla ricostruzione. Ottenere il controllo di tutti i pedicoli vascolari. Bloccare la vena splenica a monte del sito di coinvolgimento del tumore. Bloccare l’arteria mesenterica superiore per ridurre la quantità di sangue che si accumula nell’intestino durante il bloccaggio incrociato venoso. Incrocia la vena mesenterica superiore e la vena del portale. Accisa il segmento venoso in-blocco coinvolto con l’esemplare. Eseguire una resezione laterale della giunzione portale-mesenterico. Raccogliere la vena mesenterica inferiore. Posizionare una sutura e-PTFE tra l’innesto della vena mesenterica inferiore e l’angolo superiore del difetto della vena. Se è necessario un cerotto vascolare per la chiusura del difetto vascolare, suturare il cerotto vascolare utilizzando due suture a mezza corsa di 6/0 e-PTFE. Prima di rilasciare i morsetti, lavare la vena con soluzione salina contenente eparina di sodio utilizzando un catetere uretesale collegato a una siringa.NOTA: Il chirurgo laparoscopico esegue vampate di calore vascolare. Rimuovere i morsetti bulldog. Rimuovere prima il bulldog sulla vena del portale per verificare la presenza di siti di sanguinamento a una pressione inferiore. 6. Completamento della dissezione Sgombero completo dei vasi retroperitoneali. Dissezitto lungo il piano periaventiale dell’arteria mesenterica superiore in direzione cefalata. Scheletrizzare il lato destro dell’arteria mesenterica superiore e rimuovere il ganglio celiaco destro, se il tumore si trova vicino al collo del pancreas, a causa del drenaggio linfatico23 e percorso per l’invasione neurale24. Una volta raggiunto il piano aortico sul lato destro, eseguire la stessa dissezione sul lato sinistro. Completa la dissezione posteriore. Rimuovere il ganglio celiaco sinistro en-bloc con l’esemplare. Quando si utilizzano cesoie armoniche, prestare attenzione alla lama attiva che è opposta all’arteria. Quando è necessaria una dissezione più fine, utilizzare le forbici fredde. Dividere i vasi gastrici corti lungo la superficie posteriore e il margine superiore del pancreas. Mobilitare la milza. 7. Protezione delle navi retroperitoneali Mobilitare i legamenti rotondi e falciformi. Coprire i vasi retroperitoneali nudi con legamenti rotondi e falciformi. 8. Estrazione di campioni e chiusura delle ferite Fare un’incisione Pfannenstiel (5 cm). Estrarre il campione e caricarlo in un sacchetto endoscopico. Chiudere l’incisione nello strato e insuffare l’addome per l’esplorazione finale. Chiudere la fascia della porta assistente di 12 mm. Posizionare un catetere di trepetre 14 Fr vicino al moncone pancreatico. Sgonfiare lo pneumoperitone. Chiudere tutte le incisioni.
Representative Results
Il tempo di funzionamento era di 6 h e 15 min con una perdita di sangue stimata di 150 mL. Il tempo necessario per completare la sutura vascolare del cerotto applicato alla parete laterale della giunzione portomesenteera era di 11 minuti. Il corso postoperatorio era tranquillo. La patologia ha dimostrato un adenocarcinoma duttale moderatamente differenziato del pancreas (G2/3), con invasione perineurale e coinvolgimento della giunzione spleno-mesentica. Tutti i 56 linfonodi resezionati erano negativi. Anche i margini del tumore circolari, valutati a 1 mm, hanno fatto radicale la resezione. La fase patologica finale di questo tumore era T3 N0 R0. Al più lungo follow-up di 30 mesi, il paziente è vivo, bene e privo di malattie. Nella nostra istituzione, una pancreas modulare radicale assistita da robot è stata eseguita in 20 pazienti. Certo, durante lo stesso periodo di tempo, altri pazienti adatti per un approccio minimamente invasivo hanno ricevuto la stessa procedura utilizzando una tecnica laparoscopica senza assistenza robotica. Ciò non era dovuto alla scelta del paziente o alla preferenza del chirurgo, ma al fatto che il robot non era sempre disponibile tempestivamente al momento dell’intervento chirurgico pianificato, a causa della concorrenza con altre procedure eseguite dal nostro gruppo (ad esempio, pancreatoduodenectomy) o procedure eseguite da altri gruppi (ad esempio, procedure urologiche). In breve, tutte le procedure sono state completate sotto assistenza robotica, senza conversioni in chirurgia aperta, nonostante tre pazienti richiedessero procedure vascolari associate (Tabella 1). Vale a dire, due pazienti hanno richiesto la resezione e la ricostruzione della giunzione spleno-mesenterica, e un paziente ha richiesto la resezione del tronco celiaco (procedura Appleby modificata). Il tempo medio operativo è stato di 325 min – 88,6 min. Le complicanze post-operatorie sviluppate in 12 pazienti (60%), essendo gravi secondo la classificazione Clavien-Dindo25 in 3 pazienti (3a – 2b – 1) (15%). Non ci sono stati decessi di 90 giorni o in ospedale. La fistola pancreatica post-operatoria di grado B26 si è sviluppata in 5 pazienti (35%). Non c’era una fistola pancreatica post-operatoria di grado C. La patologia ha dimostrato l’adenocarcinoma duttale in 14 pazienti, il tumore mucinoo papillare intraduttivo maligno in 5 pazienti e il cancro neuroendocrino pancreatico in un paziente. In una popolazione di pazienti con un diametro medio del tumore di 34 mm – 13 mm, i margini del tumore circonferenziale, valutati a 1 mm, erano negativi in 17 pazienti (85%). Il numero medio di linfonodi esaminati era di 39 x 16,6. Figura 1: Scansione tomografia computerizzata preoperatoria. (A) Basal; (B) Fase arteriosa; (C) Fase venosa; (D) Fase parenchica. Un tumore pancreatico ipoficante, con dilatazione a monte del dotto pancreatico, è notato nella parte prossimale del corpo del pancreas. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 2: Configurazione della sala operatoria. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 3: Impostazione dell’operazione. (A) Il paziente viene posto supino con le gambe separate. (B) I polsini a compressione pneumatica intermittente sono posizionati intorno alle gambe. (C) Il paziente è fissato al tavolo operatorio utilizzando bande larghe. (D) L’addome è ampiamente preparato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 4: Sito di estrazione e posizionamento delle porte. (A) Punti di riferimento addominali. 1: linea ascellare anteriore destra; 2: linea pararettale destra; 3: linea mediana; 4 linea pararettale sinistra; 5: linea ascellare anteriore sinistra; 6: linea ombelicale trasversale; 7: sito di estrazione soprabubica. (B) Induzione del pneumoperitoneo utilizzando una tecnica dell’ago Veress. (C) Porta ottica posta immediatamente sotto l’ombelico. (D) Porte. I: porta robotica per braccio 1; II: porta assistente; III: porta robotica per braccio 2 (ottica); IV: porta robotica per braccio 3; V: porta robotica per braccio 4. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 5: Orientamento tabella operatoria. Come evidenziato nel quadrato nell’angolo in basso a sinistra, il tavolo operatorio è orientato a 15,20 gradi in retromarcia Trendelenburg e inclinato di 5-8 gradi sul lato destro del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 6: Agganciamento del sistema chirurgico per la pancreatectomia distale. (A) Allineamento del mirino laser del braccio sulla porta iniziale della telecamera. (B) Direzione del braccio della telecamera (numero 2) tra L ed E sull’icona FLEX situata alla base del braccio robotico. (C) Attracco del braccio robotico 2 e inserimento della telecamera robotica. (D) Dopo il completamento del targeting, i bracci rimanenti sono ancorati. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Media o numero Deviazione standard o percentuale Tempo operativo (min) 325 88,6 USD Procedure vascolari associate 3 15% Resezione e ricostruzione della vena 2 10% Resezione arteriosa (procedura Appleby modificata) 1 5% Complicazioni post-operatorie25 12 60% Gravi complicazioni post-operatorie (grado 3) 3 15% Fistola pancreatica post-operatoria clinicamente rilevante26 5 25% Fistola pancreatica post-operatoria di grado B 5 25% Fistola pancreatica post-operatoria di grado C 0 – Mortalità di 90 giorni o in ospedale 0 – Tipo di tumore Adenocarcinoma duttale 14 70% Tumore papillare mucinoso maligno 5 25% Carcinoma neurondocrino 1 5% Diametro del tumore (mm) 34 13 anni Margini tumorali (valutati a 1 mm) Negativo (R0) 17 85% Linfonodi esaminati 39 16,6 USD (in inglese) Tabella 1: Risultati di 20 pancreas modulari pregrade pregrade assistite da robot consecutivi.
Discussion
La pancreastosplectomia modulare antegradi radicale mira ad aumentare il tasso di resezione radicale per i tumori situati nel corpo e nella coda del pancreas, nonché a raggiungere l’lmphoneurectomia radicale. A seconda del grado di crescita del tumore nel retroperitoneo, la ghiandola surrenale sinistra può essere risparmiata (pancreatosplectomia modulare radicale anteriore anteriore) o rimossa en-bloc con il campione (pancreatosplectomia modulare radicale posteriore). In tutte le procedure la fascia Gerota che copre il polo superiore del rene sinistro deve essere rimossa così come tutti i tessuti linfo-neurali che circondano l’arteria epatica comune, il tronco celiaco e l’aspetto sinistro dell’arteria mesenterica superiore11,27.
Nel complesso la pancreastosctomia modulare radicale antegrado è una procedura complessa anche quando si utilizza un approccio aperto. Anche se la pancreastoctomia modulare antegradi radicale è stata eseguita anche utilizzando tecniche laparoscopiche pure12,28, l’uso di un sistema robotico è pensato per facilitare la procedura a causa della maggiore destrezza offerta dall’assistenza robotica29. Infatti, Duouadi e altri hanno scoperto che l’assistenza robotica ha ridotto il tasso di conversione alla chirurgia aperta, aumentando il numero di linfonodi resezionati e il tasso di resezioni negative del margine13.
Quando il tumore si trova vicino al collo del pancreas, può verificarsi il coinvolgimento della vena mesenterica-portale superiore e/o del tronco celiaco, complicando ulteriormente la procedura. Sia le resezioni arteriose che le resezioni venose sono state eseguite utilizzando l’assistenza robotica durante la pancreastosplectomia modulare antegrada radicale30, ma la sicurezza e l’efficacia oncologica di queste procedure rimangono da stabilire.
Nel caso qui presentato, abbiamo eseguito una resezione laterale dell’asse portomecumetico. Il difetto è stato chiuso utilizzando una patch venosa. Consideriamo ancora il coinvolgimento vascolare sovrincurante una controindicazione all’approccio robotico18,31. Tuttavia, abbiamo eseguito alcune resezioni pancreatiche robotiche con procedure vascolari associate quando il coinvolgimento vascolare era limitato e le condizioni operative hanno permesso di completare la procedura in modo sicuro sotto assistenza robotica32. Abbiamo già eseguito oltre 500 procedure aperte e abbiamo esperienza sia con il pancreatico33 che coni 34 trapianti robotici renali.
Non tutti i tumori pancreatici situati nella coda del corpo del pancreas possono essere resezionati utilizzando tecniche minimamente invasive, compresa l’assistenza robotica. Anche se ci si aspetta che le controindicazioni alla resezione robotica varino con l’esperienza del centro e del chirurgo, potrebbe essere ragionevole accettare che i pazienti con tumori veramente avanzati localmente, con ipertensione del portale secondaria secondaria mente superiore alla stenosi/ostruzione della vena del portale mesenterico superiore, con grave obesità centrale e/o che richiedono resezioni multiviscerali abbiano meno probabilità di essere resizionati in modo sicuro roboticamente rispetto all’apertura.
Anche se le attuali linee guida raccomandano la resezione anticipata per i tumori pancreatici che non soddisfano i criteri da classificare “resectable borderline” o “localmente avanzato”35, i trattamenti neoadiuvanti possono anche essere utili nei pazienti con tumori immediatamente resectable36,37. Attualmente non sono disponibili prove sull’impatto dei nuovi trattamenti neoadiuvanti sia sulla fattibilità che sulla sicurezza delle resezioni pancreatiche minimamente invasive. Questo problema è probabilmente la pena di essere esplorato.
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
Riferimenti
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Ricerca sul cancro. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G., Boggi, U. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. , 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection?. Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck’s Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
Citazione di questo articolo
Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020).