Pancreatosplenectomy modulaire antigrade radical assisté par robot, y compris la résection et la reconstruction de la jonction Spleno-Mesenteric
Summary
La technique robotique présentée ici vise à reproduire fidèlement la procédure ouverte pour le traitement radical du cancer de la queue du corps du pancréas. Le protocole démontre également la capacité de maîtriser la participation des principaux vaisseaux péripancréatiques sans conversion à la chirurgie ouverte.
Abstract
Cet article montre la technique du pancreatosplenectomy modulaire antigrade pro-gradué robot-assisté, y compris la résection et la reconstruction de la jonction spleno-mésenteric, pour le cancer du corps-queue du pancréas. Le patient est placé en supine avec les jambes séparés et un pneumoperitoneum est établi et maintenu à 10 mmHg. Pour utiliser le système chirurgical, quatre ports de 8 mm et un port de 12 mm sont nécessaires. Le port optique est placé à l’ombilic. Les autres ports sont placés, de chaque côté, le long de la ligne pararectal et de la ligne axillaire antérieure au niveau de la ligne ombilicale. Le port assistant (12 mm) est placé le long de la ligne pararectal droite. La dissection commence par détacher le ligament gastro-colique, ouvrant ainsi le moindre sac, et par une large mobilisation de la flexion splénique du côlon. La veine mésentérique supérieure est identifiée le long de la bordure inférieure du pancréas. Le ganglion lymphatique numéro 8a est enlevé pour permettre la visualisation claire de l’artère hépatique commune. Un tunnel est alors créé derrière le cou du pancréas. Pour permettre la résection sûre et la reconstruction de la jonction spleno-mésenteric, davantage de dissection préventive est exigée avant de diviser le cou pancréatique pour apporter dans la vue claire tous les pédicles vasculaires pertinents. Ensuite, l’artère splénique est ligated et divisée, et le cou pancréatique est divisé, avec ligature sélective du canal pancréatique. Après la résection et la reconstruction de veine, la dissection procède pour compléter le dégagement des artères péripancréatiques qui sont décollées de tous les tissus lympho-neural. Les deux ganglions coeliaques sont enlevés en bloc avec le spécimen. Le fascia Gerota couvrant le pôle supérieur du rein gauche est également enlevé en-bloc avec le spécimen. La division des vaisseaux gastriques courts et de la splenectomy complètent la procédure. Un drain est laissé près de la souche pancréatique. Le ligament rond du foie est mobilisé pour protéger les vaisseaux.
Introduction
L’incidence et la mortalité du cancer du pancréas sont en augmentation, et la maladie va bientôt devenir la deuxième cause de décès liés au cancer dans les pays occidentaux1. Le taux élevé de létalité du cancer pancréatique est principalement lié à l’agressivité biologique de ce type de tumeur, avec la diffusion métastatique tôt et rapide2. Pour cette raison, seulement environ 20% des patients sont diagnostiqués avec une maladie apparemment localisée. Dans ces patients, la résection radicale de tumeur, en association avec la chimiothérapie néoadjuvant3,4 ou adjuvante5,fournit le seul espoir pour un traitement.
Le diagnostic du cancer du pancréas situé dans le corps-queue du pancréas est souvent faite lorsque la tumeur a déjà beaucoup grandi ou métastases sont évidentes6,7. Les quelques patients atteints d’une maladie apparemment localisée sont ceux qui pourraient bénéficier de la chirurgie, surtout si les marges de résection négative sont atteints8 et un nombre suffisant de ganglions lymphatiques est récupéré9. Les patients répondant à ces critères pourraient effectivement atteindre la survie à long terme, car les cancers pancréatiques gauche-déliés sont associés à un phénotype malin moins agressif par rapport aux cancers pancréatiques de tête10.
Le pancreatosplenectomy modulaire antigrade radical (RAMPS), d’abord décrit par Strasberg et autres11,est une procédure qui a été spécifiquement conçue pour fournir la résection radicale des cancers pancréatiques situés dans le corps-queue. Bien que rampS laparoscopic ait été montré pour être faisable dans les patients bien-sélectionnés12,la complexité de cette procédure et le taux élevé de résection négative de marge rapporté après des procédures robotiques13 suggèrent que l’assistance robotique pourrait être enrichissante dans cette opération. Nous décrivons ici la technique pour les RAMPS assistés robotiques, qui a été développé dans un centre avec l’expérience dans des milliers de procédures robotiques et dans plus de 350 résections pancréatiques robotiques.
Protocol
La procédure décrite ci-dessus a été menée conformément aux lignes directrices du Comité d’éthique de l’hôpital universitaire de Pise pour les opérations robotiques, y compris les règlements sur les activités de recherche. REMARQUE : Le patient est une femelle de 70 ans avec un adénocarcinome canalaire pancréatique de 3 cm situé dans le corps du pancréas près du cou de la glande. Le patient s’est présenté avec la douleur abdominale. Ses antécédents médicaux passés ont démontré l’hypertension artérielle et l’appendicectomie. La tomographie calculée par contraste total-corps-augmentée (CT) a montré une tumeur pancréatique hypoaméliorante strictement adhérente à la jonction spleno-mésenteric, avec la dilatation en amont associée du canal pancréatique principal (figure 1). Aucune métastasie éloignée n’a été identifiée rendant la tumeur potentiellement résécable avec l’intention curative. 1. Pré-opération expérimentale Sélection des patients Établir un diagnostic de cancer pancréatique, par biopsie ou résultats sans équivoque d’imagerie. Exclure les métastes lointaines par le balayage de CT contrast-amélioré de corps total- augmenté. Effectuer le scan dans les 4 semaines suivant la chirurgie14. Marqueurs tumoraux d’astodonte (CEA et Ca 19.9).REMARQUE: Les niveaux préopératoires élevés de Ca 19.9 ont des implications pronostiques15, mais les niveaux bas ne font pas appel à la mise en doute de l’indication pour la chirurgie16. Assurez-vous que le patient est apte à la chirurgie et admissible à une approche mini-invasive17,18. Ne pas effectuer RAMPS pendant la courbe d’apprentissage19. N’acceptez pas les patients avec des tumeurs impliquant clairement les grands vaisseaux péripancréatiques, jusqu’à ce que la compétence soit réalisée avec rampS standard. Préparation du patient Fournir une préparation préchirurgicale standard. Fournir la vaccination contre les bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type B) pour prévenir l’écrasante sémie post-splenectomy20. Équipement Assurer la disponibilité d’un système robotique.REMARQUE: Jusqu’à présent, un seul système robotique (Tableau des matériaux) a été utilisé pour les résections pancréatiques18. Ici, un système robotique de dernière génération est utilisé. La technique d’amarrage et la procédure de ciblage sont spécifiques à ce système. Assurez-vous que l’équipement laparoscopique standard et les instruments robotiques suivants sont disponibles : petits et moyens appliers de clip de ourlet-o-lok, forceps bipolaires du Maryland, ciseaux courbés monopolaires, cisailles harmoniques, et grands conducteurs d’aiguille. En cas de résection veineuse, assurez-vous que les instruments suivants sont disponibles : micro forceps en diamant noir robotique et pinces à bulldog laparoscopiques. Assurez-vous que toutes les sutures et consommables nécessaires(tableau des matériaux)sont disponibles. Assurez-vous qu’une agrafeuse laparoscopique est disponible. 2. Préparation chirurgicale Anesthésie17 Évaluer le risque opératoire en fournissant une note selon la classification de la santé physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Placer au moins un gros alésage (14 G ou 16 G) canule intraveineuse dans une veine périphérique. Placez une ligne veineuse centrale dans les patients présentant la possibilité limitée de cannulation périphérique de veine. Surveiller l’électrocardiogramme, la pression artérielle (cannulation de l’artère radiale), la capnographie, l’oxymétrie des impulsions, les volumes urinaires et la température corporelle. Fournir une anesthésie générale.REMARQUE : L’inhalation et l’anesthésie intraveineuse peuvent être utilisées. Fournir un blocus neuromusculaire profond (bromure de rocuronium : 0,075-0,1 mg/kg). Insérez un tube nasogastrique. Pendant la chirurgie, effectuez une analyse des gaz sanguins pour vérifier les gaz sanguins et le pH. À la fin de la procédure, inverser l’anesthésie et enlever le tube nasogastrique. Réglage de l’opérationREMARQUE : Une vue schématique de la configuration de la salle d’opération est fournie à la figure 2. Demandez au chirurgien principal d’opérer à partir de la console robotique. Demandez à un chirurgien laparoscopique (premier assistant) de se tenir entre les jambes du patient. Il ou elle actionne l’aspiration, introduit et retire des sutures, aide à la rétraction, et tire des agrafeuses. Demandez à un chirurgien assistant de se tenir sur le côté gauche du patient. Il échange des instruments robotiques et assiste le chirurgien laparoscopique. Demandez à une infirmière de gommage de se tenir sur le côté droit du patient. Placez le patient en supin, les jambes écartées (Français position) sur une table d’opération équipée d’une couverture thermique(figure 3A). Placez des menottes de compression pneumatique intermittentes autour des jambes (Figure 3B), pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde. Fixer le patient à la table d’opération avec de larges bandes (Figure 3C). Préparer le patient à exposer largement l’abdomen (Figure 3D). Inclure la région suprapubique pour permettre une incision pfannenstiel pour l’extraction du spécimen.REMARQUE: Pour tous les autres aspects, les patients doivent être préparés comme pour la chirurgie laparoscopique majeure en coopération avec l’équipe d’anesthésie17. 3. Manœuvres chirurgicales préparatoires et amarrage du système robotique Établir un pneumoperitoneum, en utilisant une aiguille Veress ou une technique ouverte. Maintenir le pneumoperitoneum à environ 10 mmHg. Placez le port de la caméra robotique de 8 mm juste en dessous ou juste au-dessus de l’ombilic, selon la configuration abdominale individuelle.REMARQUE : Le port de la caméra doit être situé à environ 10 à 15 cm de la limite la plus proche de l’anatomie cible. Insérez le laparoscope robotique et explorez l’abdomen à la recherche de dépôts métastatiques occultes. Biopsie toute nodule identifiée et l’envoyer pour l’histologie de section congelée. Si aucune métasse n’est découverte, placez les autres ports. Placez tous les ports le long de la ligne ombilicale transversale. Placez le port assistant de 12 mm le long de la ligne pararectal droite. Placez les ports robotiques restants le long de la ligne axillaire antérieure, de part et d’autre, et le long de la ligne pararectale gauche (figure 4).REMARQUE : L’espacement idéal du port est de 6 à 8 cm. Un espace minimum de 4 cm peut être accepté. Assurer un espace de 2 cm entre les ports et les proéminences osseuses. Ajustez la table d’opération en position trendelenburg inversée (15 à 20 degrés) et inclinez-la vers le côté droit du patient (5 à 8 degrés) (figure 5). Placez la tour robotique où le personnel ne marchera pas ou ne se tiendra pas pour maximiser l’accès des patients à partir du chevet. Pour commencer l’amarrage, alignez le réticule laser de la flèche sur le port de la caméra (Figure 6A). Utilisez le bras robotique numéro 2 pour l’appareil photo. Dirigez le bras de la caméra entre L et E sur l’icône FLEX à la base du bras robotique (Figure 6B). Saisissez et pointez la caméra pour cibler l’anatomie opératoire (Figure 6C). Exécuter le ciblage en appuyant sur le bouton dédié sur la tête de la caméra.REMARQUE : Le ciblage ajuste automatiquement la hauteur, la traduction et la rotation de la flèche aérienne afin de maximiser l’autonomie des bras robotiques. Les bras restants sont amarrés (figure 6D), et les instruments robotiques sont insérés sous vision. 4. Pancreatectomie Ouvrez le petit sac en divisant le reflet du côlon et de l’omentum. Ne pas passer par le ligament gastro-colique car cela pourrait entraîner un infarctus de l’omental21. Commencez la dissection à mi-chemin le long du mésocolon transversal et étendez-vous vers la droite jusqu’à ce que la flexion hépatique du côlon soit atteinte, et à gauche jusqu’à ce que la flexion splénique du côlon soit pleinement mobilisée. Une fois que le sac inférieur est entièrement ouvert, le corps et la queue pancréatiques deviennent clairement visibles. Commencer la dissection du péritoine le long de la marge inférieure du pancréas, pour permettre la mobilisation de la queue du corps du pancréas. Identifiez la veine mésentérique supérieure.REMARQUE : La veine mésentérique supérieure est un point de repère clé pour procéder sans risque avec d’autres dissections. En préparation pour la création d’un tunnel derrière le cou pancréatique, identifier l’artère hépatique commune et la veine de portail au-dessus du cou pancréatique. Resect ganglion lymphatique numéro 8A pour apporter l’artère hépatique commune en vue claire. Scellez autant de vaisseaux lymphatiques que possible à l’aide d’agrafes d’ourlet ou de ligatures. Une fois que le cours de l’artère hépatique commune est clairement défini, disséquer le tissu lymphatique s’étendant entre l’artère et la marge supérieure du cou pancréatique pour apporter la veine de portail dans la vue claire. Étiquetez l’artère hépatique commune avec une boucle de navire pour augmenter la visibilité et faciliter la manipulation du navire pendant la procédure. Effectuer la dissection autour des artères principales à l’aide de ciseaux froids que l’utilisation de dispositifs d’énergie peut entraîner des dommages thermiques aux parois du navire, augmentant ainsi potentiellement le risque de saignement retardé22. Épluchez l’artère hépatique commune, le tronc coeliaque et la première partie de l’artère splénique par les tissus lympho-neural environnants pour avoir une image claire de l’anatomie vasculaire.REMARQUE : Dans la vidéo d’accompagnement, une blessure se produit à l’artère pancréatique dorsal. Le saignement a été fixé avec une suture de polypropylène 5/0. Ligature et division de l’arteru pancréatique dorsal aurait été nécessaire de toute façon que ce maneauver améliore l’exposition de l’origine de l’artère splénique et offre plus d’espace pour la ligature sûre de cette grande artère. Répartir l’artère splénique entre les ligatures ou les clips. Appliquer deux ligatures proximally et diviser le navire entre deux clips ourlet-o-lok. Dans la mesure du possible, diviser l’artère splénique avant de diviser la veine splénique, car cela empêche l’apparition de l’hypertension portail sinistral, réduisant ainsi la mise en commun du sang dans la rate et la quantité de saignements à l’envers. Vous pouvez également utiliser une agrafeuse, chargée d’une cartouche vasculaire.REMARQUE: Un tunnel derrière le cou du pancréas est développé à ce stade. Cependant, comme suspecté à l’imagerie préopératoire, la tumeur était strictement adhérente à la jonction spleno-mésenteric, le rendant préférable de mobiliser davantage le spécimen afin d’atteindre un contrôle plus large de tous les pédicles vasculaires, avant de procéder avec la veine résection et reconstruction. Identifiez l’artère mésentérique supérieure, au côté gauche de la veine mésentérique supérieure. Épluchez l’artère mésentérique supérieure à 180 degrés sur son aspect gauche. Identifiez l’artère mésentérique inférieure et économisez pour être employée comme correction vasculaire au moment de la reconstruction de veine. Pendant les dissections périvasculaires, clip de grands lymphatiques pour réduire la quantité de fuite lymphatique. Commencer la dissection médiane à latérale dans un plan postérieur pour enlever une grande quantité du tissu mou rétropéritoné en-bloc avec le spécimen. Identifiez la glande surrénale gauche pendant cette étape. Plus à gauche, retirez le gerota fascia recouvrant le pôle supérieur du rein gauche en-bloc avec le spécimen, découvrant ainsi la surface antérieure du pôle rénal supérieur. La veine rénale gauche et la veine surrénale gauche sont clairement identifiées. Répartir la veine mésentérique inférieure entre les clips. Épargnez un segment de la veine pour la reconstruction vasculaire. Disséquer la veine splénique proximal libre à l’emplacement de l’adhérence de tumeur pour réaliser le contrôle vasculaire en amont. Placez une suture transfixe à la marge inférieure de la glande pour occluder l’artère pancréatique transversale. Diviser le cou du pancréas. Lorsque suffisamment d’espace est disponible, utilisez une agrafeuse laparoscopique ou robotique. Sinon, divisez le cou à l’aide de ciseaux harmoniques.REMARQUE : Pour le patient montré dans la vidéo, le pancréas a été divisé utilisant des cisailles harmoniques en raison de l’espace limité disponible. Identifiez, disséquez et ligatez le canal pancréatique principal. Fermez la surface de transection dans une configuration poisson-bouche en utilisant des sutures interrompues de 4/0 de polytétrafluoroéthylène élargi (e-PTFE). Dans la mesure du possible, envoyez la marge pancréatique pour l’histologie de section congelée. Retarder le gel de la section de la marge pancréatique après l’extraction du spécimen si la marge est perçue comme étant si proche de la tumeur que l’échantillonnage intracorporel semble gênant.NOTE : Dans ce patient, la marge de transection a été évaluée après déplacement du spécimen en raison de la proximité de la tumeur au cou du pancréas. Diviser la veine splénique.REMARQUE : La veine ne devrait pas être divisée maintenant si la proximité de tumeur à la jonction spleno-mésenteric pose des soucis au sujet de la radicalité de la procédure. Dans ces cas, la résection et la reconstruction de veine sont exigées pour réaliser une résection de R0. 5. Résection et reconstruction de veines Planifiez le type de résection de veines le plus approprié et préparez-vous en conséquence à la reconstruction. Si nécessaire, identifiez un segment vasculaire adapté à la reconstruction. Atteindre le contrôle de tous les pédicles vasculaires. La veine splénique de croix en amont à l’emplacement de la participation de tumeur. Contre-serrer l’artère mésentérique supérieure pour réduire la quantité de sang s’accumulant dans les intestins pendant le cross-clamping veineux. Croisez la veine mésentérique supérieure et la veine du portail. Accise le segment veineux impliqué en-bloc avec le spécimen. Effectuez une résection latérale de la jonction portail-mésentérique. Récoltez la veine mésentérique inférieure. Placez une suture e-PTFE entre la greffe inférieure de veine mésentérique et le coin supérieur du défaut de veine. Si un patch vasculaire est nécessaire pour la fermeture du défaut vasculaire, suturer le patch vasculaire en utilisant deux sutures demi-courant de 6/0 e-PTFE. Avant de libérer les pinces, rincer la veine avec une solution saline contenant de l’héparine de sodium à l’aide d’un cathéter uretéral relié à une seringue.REMARQUE : Le chirurgien laparoscopique exécute le rinçage vasculaire. Retirez les pinces de bouledogue. Retirez d’abord le bouledogue sur la veine du portail pour vérifier s’il y a des saignements à une pression plus basse. 6. Achèvement de la dissection Dédouanement complet des navires rétropéritonés. Disséquer le long du plan périadvential de l’artère mésentérique supérieure dans une direction céphalade. Squezez le côté droit de l’artère mésentérique supérieure et enlevez le ganglion coeliaque droit, si la tumeur est située près du cou du pancréas, en raison du drainage lymphatique23 et du chemin pour l’invasionneurale 24. Une fois que le plan aortique est atteint sur le côté droit, effectuer la même dissection sur le côté gauche. Terminer la dissection postérieure. Retirer le ganglion coeliaque gauche en-bloc avec le spécimen. Lorsque vous utilisez des cisailles harmoniques, faites attention à la lame active qui est opposée à l’artère. Lorsque la dissection plus fine est nécessaire, utilisez des ciseaux froids. Divisez les vaisseaux gastriques courts le long de la surface postérieure et la marge supérieure du pancréas. Mobilisez la rate. 7. Protection des navires rétropéritonés Mobiliser les ligaments ronds et falciformes. Couvrez les vaisseaux rétroperitoneal nus avec des ligaments ronds et falciformes. 8. Extraction de spécimen et fermeture de blessure Faire une incision pfannenstiel (5 cm). Extraire le spécimen et charger dans un sac endoscopique. Fermer l’incision en couche et étouffer l’abdomen pour l’exploration finale. Fermer le fascia du port assistant de 12 mm. Placer un cathéter à queue de cochon de 14 fr près de la souche pancréatique. Dégonfler le pneumoperitoneum. Fermez toutes les incisions.
Representative Results
Le temps d’opération était de 6 h et 15 min avec une perte de sang estimée à 150 ml. Le temps requis pour compléter la suture vasculaire du patch appliqué au défaut de la paroi latérale de la jonction portomesenteric était de 11 min. Le cours postopératoire était calme. La pathologie a démontré un adénocarcinome canalaire modérément différencié du pancréas (G2/3), avec l’invasion perineural et la participation de la jonction spleno-mésenteric. Tous les 56 ganglions lymphatiques réséqués étaient négatifs. Les marges circonférentiels de tumeur, évaluées à 1 millimètre, étaient également négatives rendant la résection radicale. Le stade final de pathologie de cette tumeur était T3 N0 R0. Au plus long suivi de 30 mois, le patient est vivant, bien, et sans maladie. À notre établissement, un pancreatosplenectomy modulaire antigrade robot-assisté a été exécuté dans 20 patients. Certes, au cours de la même période de temps, d’autres patients appropriés pour une approche mini-invasive ont reçu la même procédure utilisant une technique laparoscopic sans assistance robotique. Cela n’était pas dû à la sélection du patient ou à la préférence du chirurgien, mais au fait que le robot n’était pas toujours disponible en temps opportun au moment de la chirurgie prévue, en raison de la concurrence avec d’autres procédures effectuées par notre groupe (p. ex., pancreatoduodenectomy) ou d’autres groupes (p. ex. procédures urologiques). En bref, toutes les procédures ont été complétées sous assistance robotique, sans conversions à la chirurgie ouverte, en dépit de trois patients ont exigé des procédures vasculaires associées (tableau 1). À savoir, deux patients ont exigé la résection et la reconstruction de la jonction spleno-mésenteric, et un patient a exigé la résection du tronc coeliaque (procédure modifiée d’Appleby). Le temps opératoire moyen était de 325 min – 88,6 min. Complications postopératoires développées chez 12 patients (60 %), étant graves selon la classification Clavien-Dindo25 chez 3 patients (3a – 2 ; 3b – 1) (15 %). Il n’y a pas eu de décès de 90 jours ou à l’hôpital. La fistule pancréatique postopératoire de grade B26 s’est développée dans 5 patients (35%). Il n’y avait aucune fistule pancréatique postopératoire de catégorie C. La pathologie a démontré l’adénocarcinome canalaire dans 14 patients, tumeur mucinous papillaire intraductal maligne dans 5 patients, et cancer neuroendocrine pancréatique dans un patient. Dans une population patiente avec un diamètre moyen de tumeur de 34 millimètres – 13 millimètres, les marges circonférences de tumeur, évaluées à 1 millimètre, étaient négatives dans 17 patients (85%). Le nombre moyen de ganglions lymphatiques examinés était de 39 à 16,6. Figure 1 : Analyse préopératoire de la tomographie calculée. (A) Basal; (B) Phase artérielle; (C) Phase veineuse; (D) Phase parenchymale. Une tumeur pancréatique hypoaméliorante, avec la dilatation en amont du canal pancréatique, est notée dans la partie proximale du corps du pancréas. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Figure 2 : Configuration de la salle d’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Figure 3 : Réglage de l’opération. (A) Le patient est placé en supine avec les jambes séparés. (B) Les poignets de compression pneumatique intermittents sont placés autour des jambes. (C) Le patient est fixé à la table d’opération à l’aide de larges bandes. (D) L’abdomen est largement préparé. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Figure 4 : Site de placement et d’extraction du port. (A) Repères abdominaux. 1 : ligne axillaire antérieure droite ; 2: ligne pararectal droite; 3: midline; 4 ligne pararectale gauche ; 5 : ligne axillaire antérieure gauche ; 6: ligne ombilicale transversale; 7 : site d’extraction suprabubic. (B) Induction de Pneumoperitoneum utilisant une technique d’aiguille de Veress. (C) Port optique placé juste en dessous de l’ombilic. (D) Ports. I: port robotique pour bras 1; II: port d’adjoint; III: port robotisé pour bras 2 (optique); IV: port robotisé pour bras 3; V: port robotisé pour bras 4. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Figure 5 : Orientation de la table d’exploitation. Comme souligné dans le carré dans le coin inférieur gauche, la table d’opération est orientée 15-20 ‘en trendelenburg inverse et incliné e 5-8 ‘vers le côté droit du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Figure 6 : Amarrage du système chirurgical pour la pancreatectomie distale. (A) Alignement du réticule laser de la flèche sur le port de la caméra initiale. (B) Direction du bras de la caméra (numéro 2) entre L et E sur l’icône FLEX située à la base du bras robotique. (C) Docking du bras robotique 2 et insertion de la caméra robotique. (D) Après l’achèvement du ciblage, les armes restantes sont amarrées. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre. Moyenne ou nombre Écart standard ou pourcentage Temps d’exploitation (min) 325 88,6 euros Procédures vasculaires associées 3 15% Résection et reconstruction de veines 2 10% Résection artérielle (procédure Appleby modifiée) 1 5% Complications postopératoires25 12 60% Complications postopératoires graves (catégorie 3) 3 15% Fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente26 5 25% Fistule pancréatique postopératoire de grade B 5 25% Fistule pancréatique postopératoire de grade C 0 – Mortalité de 90 jours ou à l’hôpital 0 – Type de tumeur Adénocarcinome ductal 14 70% Tumeur papillaire mélineux malignine 5 25% Carcinome neurondocrine 1 5% Diamètre de tumeur (mm) 34 13 ans Marges tumorales (évaluées à 1 mm) Négatif (R0) 17 85% Noeuds lymphatiques examinés 39 16,6 Tableau 1 : Résultats de 20 pancréatoptuas modulaires prégrades prégrades radicaux consécutifs assistés par robot.
Discussion
Le pancréas modulaire antigrade radical vise à augmenter le taux de résection radicale pour les tumeurs situées dans le corps et la queue du pancréas, ainsi qu’à réaliser une lymphoneurctomie radicale. Selon le degré de croissance tumorale dans le retroperitoneum, la glande surrénale gauche peut être épargnée (précreatosplectomie modulaire antérieure radicale antérieure) ou enlevée en-bloc avec le spécimen (pancréatosplectomie modulaire antigrade radicale postérieure). Dans toutes les procédures le fascia de Gerota couvrant le poteau supérieur du rein gauche doit être enlevé aussi bien que tous les tissus lympho-neural entourant l’artère hépatique commune, le tronc coeliaque, et l’aspect gauche de l’artère mésentérique supérieure11,27.
Dans l’ensemble, le pancréatosplectomie modulaire antigrade radical est une procédure complexe, même lors de l’utilisation d’une approche ouverte. Bien que le pancréas modulaire antigrade radical ait également été exécuté utilisant les techniques laparoscopicpures 12,28, l’utilisation d’un système robotique est pensé pour faciliter la procédure due à la dextérité accrue offerte par l’assistance robotique29. En effet, Duouadi et coll. ont constaté que l’assistance robotique réduisait le taux de conversion en chirurgie ouverte tout en augmentant le nombre de ganglions lymphatiques réséqués et le taux de résections négatives de marge13.
Quand la tumeur est située près du cou du pancréas, la participation de la veine mesenteric-portail supérieure et/ou du tronc coeliaque peut se produire, compliquant davantage la procédure. Des résections artérielles et veineuses ont été exécutées utilisant l’aide robotique pendant le pancreatosplectomy modulaire antigrade radical30,mais l’innocuité et l’efficacité oncologiques de ces procédures restent à établir.
Dans le cas présenté ici, nous avons exécuté une résection de paroi latérale de l’axe portomesenteric. Le défaut a été fermé à l’aide d’un patch veineux. Nous considérons toujours la participation vasculaire manifeste une contre-indication à l’approche robotique18,31. Cependant, nous avons exécuté quelques résections pancréatiques robotiques avec les procédures vasculaires associées quand la participation vasculaire était limitée, et les conditions opérationnelles ont permis à la procédure d’être exécutée sans risque sous l’assistance robotique32. Nous avons déjà effectué plus de 500 de ces procédures ouvertes et nous avons l’expérience avec le pancréas33 et rénal34 transplantations robotiques.
Pas toutes les tumeurs pancréatiques situées dans le corps-queue du pancréas peut être réséqué en utilisant des techniques peu invasives, y compris robotique-assistance. Bien que les contre-indications à la résection robotique devraient varier avec l’expérience du centre et du chirurgien, il pourrait être raisonnable d’accepter que les patients présentant des cancers vraiment localement avancés, avec l’hypertension de portail secondaire à la sténose/obstruction de veine de portail mésentérique supérieure, avec l’obésité centrale grave, et/ou exigeant des résections multiviscérales sont moins susceptibles d’être en toute sécurité réséqués robotiquement qu’ouverts.
Bien que les lignes directrices actuelles recommandent la résection initiale pour les cancers pancréatiques ne répondant pas aux critères à classer soit “résécable limite” ou “localement avancé”35, les traitements néoadjuvants peuvent également être bénéfiques chez les patients atteints de tumeurs immédiatement résécables36,37. Aucune preuve n’est actuellement disponible sur l’impact des nouveaux traitements néoadjuvants sur la faisabilité et l’innocuité des résections pancréatiques peu invasives. Cette question vaut probablement la peine d’être explorée.
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
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Citazione di questo articolo
Napoli, N., Kauffmann, E. F., Menonna, F., Iacopi, S., Cacace, C., Boggi, U. Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction. J. Vis. Exp. (155), e60370, doi:10.3791/60370 (2020).