CO2-lasertonsillotomy under lokal bedøvelse er et interessant alternativ behandling metode for mandlene under narkose for mandel-relaterte klager hos voksne. Denne rapporten presenterer en trinnvis protokoll detaljering utførelsen av CO2-lasertonsillotomy under lokal bedøvelse.
Mandel relaterte klager er svært vanlig blant den voksne befolkningen. Mandlene under generell anestesi er i dag den mest utførte kirurgisk behandling hos voksne for slike klager. Dessverre er mandlene en invasiv behandling forbundet med en høy komplikasjon rate og en lang utvinning tid. Komplikasjoner og en lang utvinning tid er hovedsakelig knyttet til fjerning av vaskulær og tett innervated kapsel av mandlene. Nylig har CO2-lasertonsillotomy under lokal bedøvelse vist å være et levedyktig alternativ behandling for mandel-relaterte sykdom med en betydelig kortere og mindre smertefull utvinning perioden. Den mildere sideeffekt profilen til CO2-lasertonsillotomy er sannsynligvis knyttet til å forlate mandel kapselen intakt. Målet med den nåværende rapporten er å presentere en kortfattet protokoll detaljering utførelsen av CO2-lasertonsillotomy under lokal bedøvelse. Denne intervensjonen har blitt utført vellykket i vårt sykehus i mer enn 1 000 pasienter og har blitt funnet å være trygg og å bli assosiert med en bratt læringskurve.
Tilbakevendende mandel sykdom er et vanlig helseproblem som resulterer i hyppige besøk på polikliniske klinikker, antimikrobielle behandlinger og tapte arbeidsdager1. Mandlene2 er for tiden den mest brukte kirurgiske inngrep for mandel-relaterte klager hos voksne. Under en mandlene, pasienten er brakt under narkose og hele mandel, inkludert mandel kapsel, fjernes etterfulgt av diatermi blødning av eventuelle blødning nettsteder. Denne intervensjonen er ganske invasiv og assosiert med betydelige postoperativ sykelighet og en lang, typisk smertefull, utvinning periode3,4. Et alternativ til mandlene er tonsillotomi, som er delvis intra-capsular fjerning av mandel vev.
Både mandlene og tonsillotomi har blitt utført i årtusener 5,6. De første beskrivelsene av delsum mandel fjernings dato tilbake til 1 BC6. Siden den gang mange teknikker for mandel fjerning har blitt utviklet, inkludert bruk av skalpeller, microdebriders7, coblators8, elektro saks9, diode-lasere10, radiofrekvens sonder11 og co 2-lasere12.
CO2-lasertonsillotomy under lokal bedøvelse (CO2LT) for behandling av mandel-relaterte klager er en ganske romanen kirurgisk behandling, som er stadig mer populært som et alternativ for den klassiske mandlene. Nyere studier har vist en kortere og mindre smertefull utvinning periode, men lignende generelle Pasienttilfredshet med CO2LT behandling sammenlignet med konvensjonelle mandlene12,13. Under en CO2LT mandel er lokalt anesthetized og bare lobules av lymfatisk Tonsillar vev er fjernet. Den Tonsillar kapselen, der blodkar, nerver og lymfesystemet fartøy pass, er igjen intakt. Å forlate Tonsillar-kapselen vil trolig føre til redusert hastighet på postoperativ blødning, redusert postoperativ smerte og kortere Gjenopprettingstid14.
Et potensielt problem med å forlate den Tonsillar kapselen intakt kan være ufullstendig oppløsning av mandel-relaterte klager, noe som resulterer i behovet for en sekundær CO2LT i en undergruppe av pasienter12. Videre, for å være kvalifisert for CO2LT behandling pasienter må være i stand til å holde seg rolig under behandling og deres gag refleks intensitet bør ikke begrense behandlingsmuligheter. Kneble refleks er en fysiologisk refleks for å beskytte luftveiene15, som bare kan delvis avstumpet av lokal bedøvelse i munn og svelg; en spesielt sterk vits refleks kan kompromittere sikker ytelse av en CO2LT. For å vurdere alvorlighetsgraden av refleks i gagging alvorlighetsgraden index (GSI) kan brukes15. GSI er en indeks som spenner fra 1 (svært mild) til 5 (svært alvorlig) [tabell 1] og ble opprinnelig utviklet i odontologi for å klassifisere intensiteten av gagging refleks og dens konsekvenser for tannbehandling. I enhver pasient med GSI grad 3 eller mer bør gagging refleks først reduseres for å øke oddsen for at CO2LT prosedyren vil bli vellykket. Vi råder pasientene til å prøve å visne ut sine gag-refleks ved å “pusse” tungen-base og mandlene hver gang de pusser tennene. Vi har funnet denne øvelsen for å være i stand til å redusere kneble refleks intensiteten hos de fleste pasienter ved 1-2 GSI poeng.
Dette dokumentet beskriver fremgangsmåten for å utføre en CO2LT. Til vår kunnskap, er dette den første artikkelen for å beskrive denne intervensjonen i slike detaljer. Polikliniske CO2LT under lokal bedøvelse er en roman kirurgisk metode, og derfor presenterte prosessuelle detaljer har for det meste blitt utviklet gjennom hands-on erfaring av forfatterne.
Som for alle kirurgiske inngrep, pre-operative pasient valg er viktig. For CO2LT, en relativt rolig og samarbeidsvillig pasient uten prosedyre-begrenser gag-refleks er ønskelig. Derfor en tilstrekkelig vurdering av begrensninger på grunn av pasientens angst knyttet til prosedyren og gag-refleks er av stor betydning for å nå konsekvente behandlingseffekter. Videre anbefaler vi ikke å utføre CO2LT på pasienter med grade IV (Friedman gradering), eller “kyssing-mandlene” på grunn av risikoen for å skade omgivende vev med laserstrålen.
I vår erfaring, forlater mandel kapselen intakt og begrense vevskader reduserer postoperativ smerte, utvinning tid og postoperativ sykelighet sammenlignet med mandlene under narkose. Dette er i overensstemmelse med gjeldende litteratur16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. Til tross for den potensielle ufullstendig oppløsning av mandel sykdom med CO2LT, mange pasienter foretrekker CO2LT over mandlene når informert om sine alternativer. Denne innstillingen har vært gjennomgående rapportert prospektivt (pre-kirurgi) og ettertid (ved oppfølging)12. Vi mener derfor at CO2LT fyller et gap i behandlingsalternativer for mandel relaterte sykdommer, både fra legene og pasientens perspektiv. Nåværende pågående studier bør gi ytterligere innsikt i verdien av CO2LT hos voksne med mandel sykdommer13.
Det er et bredt utvalg av teknikker og enheter tilgjengelig for å utføre en tonsillotomi, hver med sine egne potensielle fordeler og ulemper. benyttet kirurgiske enheter i tillegg til CO2-laser inkluderer microdebriders, coblators, kirurgisk saks, radiofrekvens ablasjon sonder, interstitiell termisk terapi instrumenter og diode lasere. Det er ingen bevis favoriserer ett instrument over en annen for tonsillotomi i voksne27. Microdebriders, coblators og CO2-lasere er blant de oftest brukte instrumentene for tonsillotomi28. Rapporter om effektivitet, smerte og postoperative komplikasjoner varierer, men dagens bevis antyder lik effekt av tonsillotomi sammenlignet med mandlene med mindre postoperativ smerte og komplikasjoner27,28, uavhengig av metoden for tonsillotomi.
Selv om mandel-kirurgi under lokal bedøvelse har blitt beskrevet siden ti år, er det ikke utføres ofte i dagens praksis16,29,30,31. Mange otolaryngologene er ukomfortabel med ideen om mandel kirurgi under lokal bedøvelse. Dette kan delvis skyldes mangel på erfaring med denne spesifikke formen for mandeloperasjoner, så vel som på grunn av bekymringer over luftveiene og blødnings kontrollen30.
CO2LT har noen klare logistiske fordeler. Først bruker bare lokale anestesi obviates behovet for en anestesi team. For det andre kan operasjonen utføres i poliklinisk setting, og det er ikke behov for en operasjon rom. For det tredje, kirurgiske instrumenter som brukes med CO2LT er ikke-disponibel og bare laser pennen må steriliseres etter bruk. Sterilisering av laser pennen er en enkel prosedyre for alle sentrale sterile tjenester avdeling. Alle disse faktorene fører til kostnadsreduksjon. På den annen side, krever bruk av en laser en spesialisert intervensjon rom møte lokale laser sikkerhetsstandarder.
Vi ekskluderer for tiden pasienter med en historie med peritonsillar abscess på grunn av den iboende risikoen hos de pasientene med tilbakevendende peritonsillar abscess (14%)32. Risikoen for gjentakelse er null hos pasienter etter mandlene33. I tonsillotomi, kan resterende vev føre til en gjentakelse av en abscess. Vi anbefaler også å ekskludere pasienter på antikoagulanter eller med blødningsforstyrrelser fra behandling med CO2LT. Selv om vår erfaring er at blødning nettsteder lett kan administreres med CO2-laser, eller om nødvendig, med bipolar blødning. Det faktum at pasienten er bevisst og ikke intubert kan komplisere per-operative behandling av mer dyptgripende blødning på grunn av redusert blødning. Om nødvendig kan pasienten bringes under full anestesi og blødning området kan stoppes med diatermi eller ligation, tilsvarende postoperativ blødning etter mandlene. I vår > 1000 pasient opplevelse, har en slik hendelse aldri skjedd. Vi anslår behovet for å bruke bipolar blødnings under lokal bedøvelse å være rundt 2% av tilfellene.
Videre, som foreløpig har vi aldri måttet stoppe en CO2LT sak tidlig på grunn av en lite samarbeidsvillig pasient. Forresten en sterk gag-refleks har ført til suboptimal laser-behandling av den nedre del av mandel. I disse tilfellene, sender pasienten hjem med vår gag-refleks trening ordningen førte til vellykket behandling av de resterende mandel vev under en påfølgende CO2LT prosedyre. Det er viktig å merke seg at disse tallene og prosessuelle egenskaper er basert på personlig erfaring av forfatterne i et enkelt senter, og bør evalueres i videre studier.
The authors have nothing to disclose.
Ingen.
Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair) |
Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |