CO2-lasertonsillotomy under Lokal anæstesi er en interessant alternativ behandling metode til tonsillektomi under generel anæstesi for tonsil-relaterede klager hos voksne. Denne rapport præsenterer en trin-for-trin protokol, der beskriver udførelsen af CO2-lasertonsillotomy under Lokal anæstesi.
Tonsil-relaterede klager er meget almindelige blandt den voksne befolkning. Tonsillektomi under generel anæstesi er i øjeblikket den mest udførte kirurgiske behandling hos voksne for sådanne klager. Desværre, tonsillektomi er en invasiv behandling forbundet med en høj komplikation sats og en lang restitueringsperiode. Komplikationer og en lang restitutningstid er for det meste relateret til at fjerne den vaskulære og tætbefolkede kapsel af mandlerne. For nylig er CO2-lasertonsillotomi under Lokal anæstesi blevet påvist at være en levedygtig alternativ behandling for tonsil-relaterede sygdomme med en signifikant kortere og mindre smertefuld restitutionsperiode. CO2-lasertonsillotomens mildere sideeffekt profil er sandsynligvis relateret til at lade tonsil-kapslen være intakt. Formålet med den nuværende rapport er at fremlægge en kortfattet protokol, der beskriver udførelsen af CO2-lasertonsillotomy under lokalbedøvelse. Denne intervention er blevet udført med succes på vores hospital i mere end 1.000 patienter og har været konstateret at være sikker og at være forbundet med en stejl indlæringskurve.
Recidiverende tonsil sygdom er et almindeligt sundhedsproblem, der resulterer i hyppige besøg på ambulatorier, antimikrobielle behandlinger og mistede arbejdsdage1. Tonsillectomy2 er i øjeblikket den mest anvendte kirurgiske intervention for tonsil-relaterede klager hos voksne. Under en tonsillektomi, er patienten bragt under generel anæstesi og hele tonsil, herunder tonsil kapsel, fjernes efterfulgt af diathermin koagulation af eventuelle blødningssteder. Denne intervention er temmelig invasiv og forbundet med signifikant postoperativ sygelighed og en lang, typisk smertefuld, restitutionsperiode3,4. Et alternativ til tonsillektomi er tonsillotomi, som er den delvise intra-kapsulære fjernelse af tonsil vævet.
Både tonsillektomi og tonsillotomi er blevet udført i årtusinder 5,6. De første beskrivelser af subtotal tonsil fjernelse dato tilbage til 1 F.kr.6. Siden da er der udviklet mange teknikker til fjernelse af tonsil, herunder anvendelse af Scalpels, microdebriders7, coblators8, elektrokirurgisk saks9, Diode-lasere10, radiofrekvens sonder11 og co 2-lasere12.
CO2-lasertonsillotomy under Lokal anæstesi (CO2LT) til behandling af tonsil-relaterede klager er en temmelig ny kirurgisk behandling, som er stigende popularitet som et alternativ til den klassiske tonsillektomi. Nylige undersøgelser har vist en kortere og mindre smertefuld restitutionsperiode, men samme generelle patient-tilfredshed med CO2LT behandling i forhold til konventionel tonsillektomi12,13. Under en CO2LT er tonsil lokalt bedøvet, og kun de lobuler af lymfatisk hypertrofi væv fjernes. Den hypertrofi kapsel, hvorigennem blodkar, nerver og lymfeknuder passerer, er tilbage intakt. Forlader tonsillar-kapsel intakt sandsynligvis fører til en reduceret hastighed post-operative blødning, reduceret postoperative smerter, og en kortere restitutningstid14.
Et potentielt problem med at forlade hypertrofi kapsel intakt kan være den ufuldstændige opløsning af tonsil-relaterede klager, hvilket resulterer i behovet for en sekundær CO2LT i en delmængde af patienter12. Endvidere, for at være berettiget til CO2LT behandling patienter skal være i stand til at forblive rolig under behandlingen og deres gag refleks intensitet bør ikke begrænse behandlingsmuligheder. Gag refleks er en fysiologisk refleks for at beskytte luftvejene15, som kun kan være delvist afsmeltet af lokalbedøvelse i munden og svælgen; en særlig stærk gag refleks kan kompromittere den sikre ydeevne af en CO2LT. For at vurdere sværhedsgraden af refleks kan gagging Alvorligheds indekset (GSI) bruges15. GSI er et indeks, der spænder fra 1 (meget mild) til 5 (meget svær) [tabel 1] og blev oprindeligt udviklet i Tandpleje til at klassificere intensiteten af gagging refleks og dens konsekvenser for tandbehandlinger. I enhver patient med en GSI grad 3 eller mere den gagging refleks bør først reduceres for at øge chancerne for, at CO2LT procedure vil blive en succes. Vi rådgiver patienter til at forsøge at fade ud deres gag-refleks ved “børstning” deres tunge-base og tonsiller hver gang de børste deres tænder. Vi har fundet denne øvelse at være i stand til at reducere gag refleks intensitet i de fleste patienter ved 1-2 GSI point.
Dette dokument beskriver trinnene til at udføre en CO2LT. Til vores viden, er dette den første artikel til at beskrive denne intervention i en sådan detalje. Ambulant CO2LT under Lokal anæstesi er en roman kirurgisk metode og derfor de præsenterede proceduremæssige detaljer er for det meste blevet udviklet gennem hands-on erfaring af forfatterne.
Som for enhver kirurgisk indgreb, præ-operative patientudvælgelse er vigtig. For CO2LT, en forholdsvis rolig og samarbejdsvillig patient uden en procedure-begrænsende gag-refleks er ønskelig. Derfor er en passende vurdering af begrænsninger på grund af patientens angst i relation til proceduren og gag-refleks er af stor betydning for at nå konsistente behandlingseffekter. Desuden anbefaler vi ikke at udføre CO2LT på patienter med grade IV (Friedman grading), eller “kysse-mandler” på grund af risikoen for at beskadige omgivende væv med laserstrålen.
Efter vores erfaring, forlader tonsil kapsel intakt og begrænser vævsskader reducerer postoperative smerter, restitutningstid og postoperative sygelighed sammenlignet med tonsillektomi under generel anæstesi. Dette er i forståelse med aktuel litteratur16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. Trods den mulige ufuldstændige opløsning af tonsil sygdom med CO2LT foretrækker mange patienter CO2LT over tonsillektomi, når de informeres om deres muligheder. Denne præference er blevet konsekvent rapporteret prospektivt (præ-kirurgi) og retrospektivt (ved opfølgning)12. Vi mener derfor, at CO2LT udfylder et hul i behandlingsmulighederne for tonsil-relaterede sygdomme, både fra lægernes og patienternes perspektiv. Igangværende undersøgelser bør give yderligere indsigt i værdien af CO2LT hos voksne med tonsil-sygdomme13.
Der er en bred vifte af teknikker og udstyr til rådighed til at udføre en tonsillotomy, hver med sine egne potentielle fordele og ulemper. anvendte kirurgiske anordninger foruden CO2-laseren omfatter microdebriders, coblators, kirurgisk saks, radiofrekvens ablation-sonder, interstitiel termisk terapi instrumenter og Diode lasere. Der er ingen afgørende beviser favorisere et instrument over en anden for tonsillotomi hos voksne27. Microdebriders, coblators og CO2-lasere er blandt de hyppigst anvendte instrumenter til tonsillotomi28. Rapporter om effektivitet, smerte og postoperative komplikationer varierer, men aktuelle beviser tyder på samme virkning af tonsillotomi sammenlignet med tonsillektomi med mindre postoperative smerter og komplikationer27,28, uafhængig af metoden til tonsillotomy.
Selvom tonsil-kirurgi under Lokal anæstesi er blevet beskrevet siden årtier, er det ikke udføres ofte i den nuværende praksis16,29,30,31. Mange otolaryngologer er ubehagelige med ideen om tonsil kirurgi under Lokal anæstesi. Dette kan delvis skyldes manglende erfaring med denne specifikke form for tonsil kirurgi samt på grund af bekymringer over luftvejene og blødning kontrol30.
CO2LT har nogle klare logistiske fordele. Først, ved hjælp af kun lokale anæstetika overfløderes behov for en anæstesi team. For det andet kan operationen udføres i ambulant indstilling, og der er ikke behov for et operationsstue. For det tredje er de kirurgiske instrumenter, der anvendes med CO2LT, ikke-engangs, og kun laser pennen skal steriliseres efter brug. Sterilisering af laser pennen er en simpel procedure for enhver central steril serviceafdeling. Disse faktorer fører alle til omkostningsreduktion. På den anden side kræver brugen af en laser et specialiseret interventions rum, der opfylder de lokale laser sikkerhedsstandarder.
Vi udelukker i øjeblikket patienter med en anamnese med tonsil lære byld på grund af den iboende risiko hos disse patienter af recidiverende tonsil lære byld (14%)32. Risikoen for recidiv er nul hos patienter efter tonsillektomi33. I tonsillotomi, kan residualvæv føre til en gentagelse af en abscess. Vi anbefaler også at udelukke patienter på antikoagulantia eller med blødningsforstyrrelser fra behandling med CO2LT. Selv om vores erfaring er, at blødningssteder let kan styres med CO2-laser, eller om nødvendigt, med bipolar koagulation. Det faktum, at patienten er bevidst og ikke intubated kan komplicere per-operative behandling af mere dybtgående blødning på grund af nedsat koagulation. Hvis det er nødvendigt, kan patienten bringes under fuld anæstesi og blødningsstedet kan stoppes med Diatermi eller ligation, svarende til postoperative blødning efter tonsillektomi. I vores > 1000 patientoplevelse, en sådan begivenhed har aldrig fundet sted. Vi anslår behovet for at bruge bipolar koagulation under Lokal anæstesi at være omkring 2% af tilfældene.
Desuden, som i endnu har vi aldrig været nødt til at stoppe en CO2LT sag tidligt på grund af en usamarbejdsvillig patient. I øvrigt en stærk gag-refleks har ført til suboptimal laser-behandling af den nedre del af tonsil. I disse tilfælde, at sende patienten hjem med vores gag-refleks uddannelse ordning førte til en vellykket behandling af det resterende tonsil væv under en efterfølgende CO2LT procedure. Det er vigtigt at bemærke, at disse tal og proceduremæssige karakteristika er baseret på personlige erfaringer af forfatterne på et enkelt Center og bør evalueres i yderligere undersøgelser.
The authors have nothing to disclose.
Ingen.
Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair) |
Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |