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Neuroscienze

급성 허 혈 성 뇌졸중 혈관 내 수술 치료의 최적화 관리

Published: January 18, 2018
doi:
10.3791/56397
, , , , , , , , , , ,
1Institute of Neuroradiology,University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology,Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology,University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology,Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics,Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology,University Medical Center Goettingen

Summary

급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 결과 대뇌 혈액 흐름의 신속한 복원에 따라 달라 집니다. 이 프로토콜은 타이밍 맞춰서 절차를 최소화 하 고 병원에서 가능한 한 짧게 reperfusion 시간 렌더링 하 여 이러한 환자의 관리를 최적화 목표로 합니다.

Abstract

이 원고는 병원에서 reperfusion 시간의 최소화를 목표로 급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 관리를 위한 효율적인된 프로토콜을 설명 합니다. 대뇌 혈 류 량의 신속한 복원 급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 결과 대 한 필수적입니다. 혈관 내 수술 치료 (EVT) 큰 혈관 폐색 (LVO) 인해 급성 뇌졸중 환자에서이 위해 치료의 표준 되고있다. 최대한 빨리 허 혈 성 뇌 영역의 reperfusion를 위해 모든 병원에서 시간 지연 신중 하 게 피할 수 있다. 따라서, 급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 관리 분야 표준 운영 절차 (SOP)와 최적화 되었다. 뇌졸중 신경과, 진단 뿐만 아니라 중재 neuroradiologists, 그리고 담당 EVT 받을 환자의 진단 및 환자 입장에서 모든 필요한 프로세스를 간소화. 모든 단계에 대 한 대상 시간 설립 되었다. 실제로 달성 시간 prospectively 모든 endovascularly 치료를 뇌졸중 환자에 대 한 임상 데이터 및 이미징 점수를 기록 했다. 이러한 데이터 정기적으로 분석 하 고 팀 회의에서 논의 했다. 잠재적인 문제 평가 했다 그리고 모든 직원 관련된 SOP에 훈련 했다. 환자 관리 접근을 효율적이 고 향상 된 학 제적 협업 시간 환자 입장에서 reperfusion 크게 감소 임상 결과에 유익한 영향을 동행 했다.

Introduction

EVT은 LVO1,2,3,,45로 인해 급성 허 혈 성 뇌졸중을 가진 환자를 치료 하는 치료의 표준입니다. 좋은 부수적인 상태와 영향을 받는 뇌 영역에 혈액 흐름의 초기 복원 등 환자6,7에 임상 결과 결정합니다. 따라서, 그것은 치료의 지체를 피하기 위해 중요 한입니다. 증상 발병에서 병원에 각 환자의 개별 상황에 따라 시간과 거의 치료 선 의사에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 따라서, 모든 병원 고유의 잠재적으로 치료 지연 요소는 신중 하 게 피해 야 한다. 이 위해 융합 SOP EVT8환자 입장에서 프로세스를 간소화 하는 2 월 2014 년에서 우리 병원에서 개발 되었습니다. 뇌졸중 신경과, 진단 뿐만 아니라 중재 neuroradiologists, 그리고 담당 자세한 워크플로 설정 하 고 정의 된 모든 단계에 대 한 대상 시간. 실제로 달성 시간 prospectively 로컬 윤리 위원회에 의해 승인 포괄적인 데이터베이스에 모든 endovascularly 치료를 뇌졸중 환자에 대 한 임상 데이터 및 이미징 점수를 기록 했다. 이러한 데이터 정기적으로 분석 하 고 팀 회의에서 논의 했다. 잠재적인 문제 평가 했다 그리고 모든 직원 관련된 SOP에 훈련 했다.

기록 된 데이터의 분석 계시 reperfusion 환자 입장에서 시간의 상당한 감소. 그 외에, 임상 결과에 유익한 효과가8을관찰 되었다. 이러한 결과 우리가 달성할 수 없었다 추가 시간 감소 후 긴급 및 팀웍의 감각을 증가 완전히 같은 조치의 잠재력을 악용 하는 사실에 기반으로, SOP는 추가 시간을 줄이는에서 병원 이미지를 결합 하 여 세련 된 그리고 제품은 스위트9치료.

이 세련 된 SOP 2016 년에서 발효 했다. 의심된 뇌졸중 환자, 미만 6 h 중대 한 기능 장애의 증상 기간에는 국립 연구소의 건강 선 규모 (NIHSS) 7 이상의 포인트를 결정 했다 고이 원스톱 관리 방식으로 치료 했다. 최근 게시 LVO10에 대 한 최고의 예측으로 7의 NIHSS 점수를 확인 했기 때문에 7 포인트의 컷오프 값이 선정 되었습니다. 위에서 언급 한 기준에 따라 적격 환자 직접 intracranial 출혈을 제외 하 고 급성 허 혈 성 증상을 묘사 평면 패널 검출기 CT (FDCT)을 사용 하는 제품은 제품군에 전송 됩니다. (FDCTA)는 복 형 FDCT 제품은 LVO 식별 하기 위해 수행 됩니다. 그리고, 재조합 조직 플라스 미노 겐 활성 제 (rtPA)는 적격 환자 정 맥 투여 EVT 같은 방에 이미지의 평가 후에 즉시 수행 됩니다.

예비 데이터는 reperfusion11효율적인된 환자 관리 제안 하는 다른 연구에 비해 입학 시간 더 중대 한 감소를 보여준다. 환자 증상 발병 이후 경과 원스톱 관리 접근, 즉 덜 심한 증상 (7 아래 NIHSS) 또는 6 h에 필요한 기준을 충족 하지 않는 관리와 영상 진단 등 초기 루틴을 다음 기존의 다중 검출기 CT, CT angiography (CTA), 그리고 CT 관류 (CTP).

여기, 급성 뇌경색 환자의 신속한 치료를 위해 최적화 된 학 제 워크플로 자세히 설명 되어 있습니다. 프로토콜은 최신 세대 제품은 시스템을 갖춘 포괄적인 뇌졸중 센터에 지어진 다.

Protocol

절차, 중재 기능, 타이밍과이 프로토콜에서 설명 하는 임상 데이터는 로컬 윤리 위원회 (승인 번호 4/11/08, 15/7/13)에 의해 승인 된 포괄적인 관측 데이터베이스에서 파생 됩니다. 일반적인 임상 지침;에 따라 치료에 대 한 환자의 동의 얻어 데이터베이스에 포함에 관한 별도 동의 대 한 필요는 윤리 위원회에 의해 기권 했다. 1. 환자 관리에 응급실 (ER)-대상 시간: 10 분 참고: 다음 단계 획 신경과 의해 수행 해야 합니다. 징후 급성 뇌졸중의 암시로 환자 환자 도착 예상 되는 neuroradiologist에 게 알립니다. 주 나이 및 증상 발병, 알려진 경우입니다. 또한, 잠재적인 곧 EVT를 알리고는 마 취 (전화 먼저). Neuroradiologist 중재 neuroradiologist 의심된 곧 급성 뇌졸중 환자에 대 한 정보를. 도착시에 NIHSS 따라 기능 손상의 정량화를 포함 하 여 환자의 신속한 임상 평가 수행 합니다. 따라서, 의식, 비전, 모터 및 감각 기능, 언어 및 연설으로 멸종 및 부주의의 수준을 테스트 합니다. 한편, 응급실 간호사를 두 큰 주변 정 맥 카 테 터를 배치 하 고 즉시 실험실 분석을 위한 혈액 샘플을가지고 있다. 응급실 간호사는 환자에 게 심전도, 혈압, 혈액 산소 포화 모바일 모니터링 시스템을 연결 했습니다. 뇌졸중이 의심 되는 경우 혈관 스위트 (시나리오)에 환자를 호위 또는 이미징 사이트 NIHSS 따라 혈관 스위트 (B 시나리오)에 인접 한 코네티컷에 점수와 입학 증상 발병에서 시간. 비상 장비 및 정 맥 thrombolysis에 대 한 완전 한 세트를 포함 하는 가방을 가져가 라. 이 세트에 90 mg rtPA, 주사기, i.v. 라인과 주사기 펌프를 포함 합니다. 환자의 임상 상태 획과 일치 하지 않으면 해당 신경 지침에 따라 환자 치료. 2. 진단 이미징 시나리오에서 NIHSS = 7 또는 위의 고 적은 증상 발병-이후 6 h 경과 보다 대상 영상 시간: 15 분 참고: 다음 단계는 neuroradiologist에 의해 수행 해야 합니다. 신경과 혈관에 직접 환자를 호위 할. 환자를 신경과와 neuroradiological 기술자 angiographic 테이블에 놓습니다. Orbitomeatal 라인은 회전 창에 평행 되도록는 headholder 내에서 환자의 머리를 놓습니다. 눈을 커버 하 고 흥분 시키는 움직임을 방지 하기 위해 두 가지 스트랩과 머리. 수행 하는 표준 20 s 회전 FDCT 비 강화 및 표준 복 형 FDCTA. 다음 매개 변수를 사용 하 여 혈관 시스템 FDCT 수행: 20 s 회전; 200 ° 총 각도 ~ 500 계획; 109 kV; 1.8 µGy/프레임; 효과적인 복용량 ~2.5 mSv입니다. 제품은 시스템에 FDCTA에 대 한 5 mL/s, 다음 5 mL/s의 동일한 사출 속도로 60 mL 염 체이서 사출 속도로 60 mL 대비 제의 정 맥 주입을 수행 합니다. 오른쪽 팔의 antecubital 정 맥 사용 하 여 최적화 bolus 농도. 전원 인젝터를 사용 하 여 주입을 위해. FDCTA의 다음 사양을 사용 하 여: 2 x 10의 회전; 200 ° 총 각도 (프레임 당 0.8 °); 70 kV; 1.2 µGy/프레임; 효과적인 복용량 ~2.5 mSv입니다.참고: 첫 번째 회전 bolus 보고 후 타임은 디지털 감산 혈관 정 맥 단계로 5 s 상호 연결 후 두 번째 단계 자동으로 획득 하는 동안 피크 동맥 단계를 캡처. 원시 데이터는 자동으로 전송 하 고 상업적으로 사용할 수 있는 워크스테이션에 자동으로 개축. 중재 neuroradiologist는 FDCT를 사용 하 여 intracranial 출혈을 배제 하 고 LVO는 FDCTA의 초기 단계를 사용 하 여 검색을 함께 획득된 이미지를 검토 합니다. 부수적인 상태를 평가 하는 FDCTA의 늦은 정 맥 단계를 사용 합니다. RtPA의 정 맥 관리를 시작 하는 신경과 intracranial 출혈의 환자의 자격의 확인 후에, (복용량: 0.9 mg/kg 주입 초기 bolus로 총 복용량의 10 분 이상).참고: 총 rtPA 치료 개시 하 입장에서 대상 시간: 20 분. 전화는 마 취 (두 번째 전화)는 곧 EVT를 확인 하 고. 모바일 모니터링 장치가 고정 장치는 혈관에 의해 대체이 3 단계에서 설명 하는 대로 즉시 EVT 스위트와 시작 준비 프로토콜 (3 단계를 참조 하십시오. “준비 EVT”) 합니다. FDCT FDCTA 급성 허 혈 성 뇌졸중과 일치, 현상 유지, 그리고 환자는 MRI 검사에 대 한 자격, 있다면 환자는 MRI 호위 하는 신경과. 더 이상 환자의 신경학 적 상태를 조사 하는 MRI를 수행 합니다. 3. 진단 이미징 시나리오 B 7 또는 더 아래 NIHSS = 6 h 경과 증상 발병-이후 보다 대상 시간: 25 분 참고: 다음 단계는 neuroradiologist에 의해 수행 해야 합니다. 신경과 환자 CT 스위트에 스 코트 있다. Neuroradiological 기술자 이미징 사이트에 환자 도착 후 즉시 비 강화 된 CT 검사를 수행 했습니다.참고: 하나 CT 불가능 하는 경우에 또는 다른 요인 부탁 MRI 스캔 하는 경우 CT 대신 mri 검사를 수행 하려면 결정할 수 있습니다. Intracranial 출혈 및 큰 demarcated 경색을 배제 하기 위해 CT 이미지를 신속 하 게 읽으십시오. 둘 다 제외, 후 환자의 자격을 확인 합니다. 4.5 h 증상 발병 이후 경과한 경우는 신경과 정 맥 관리 rtPA의 시작 (복용량: 0.9 mg/kg 주입 초기 bolus로 총 복용량의 10 분 이상). 환자는 CT 테이블에 거짓말을 하는 동안 현장 초기 bolus를 제공 합니다.참고: 총 rtPA 치료 개시 하 입장에서 대상 시간: 20 분. Neuroradiological 기술자 CT angiography (CTA)를 수행 하 고 관류 (CTP) 검사. CTA와 CTP의 완성 후 환자는 EVT에 적합 여부를 평가 합니다.참고: 자격 기준은: LVO CTA opacification 그리고 앨버타 획 프로그램 초기 CT를 사용 하 여 결정 하는 큰 demarcated 경색의 부족에 의해 감지에 존재는 비 강화 된 코네티컷 측면 값 4의 아래에 (측면)12 점수 큰 경색 경계를 나타냅니다. CTP를 사용 하 여 아직도 salvageable 조직의 결정. 이 결정에 대 한 대뇌 혈액 볼륨 (CBV);의 지도에 측면을 평가 환자는 CBV-측면의 4 위의 EVT 받을 수 있습니다. 환자가 EVT 받을 경우는 마 취를 호출 하 고 곧 EVT를 확인 합니다. 전송 환자 즉시 인접 한 제품은 제품군에 환자는 angiographic 테이블에 배치 하는 신경과 있고 모바일 모니터링 장치 고정 장치 제품은 제품군에 의해 대체 됩니다. 4. 준비 EVT-의 대상 시간: 10 분 참고: 다음 단계는 neuroradiologist에 의해 수행 해야 합니다. EVT neuroradiological 기술자와 함께 대 한 환자를 준비 합니다. EVT, 즉 카 테 터, 혼합, 주사기, 등 홍 조에 필요한 자료 설치 neuroradiological 기술자를 불러합니다 면도 하 고 환자의 사 타 구니 피부 살 균 (예를 들어, kodan 팅 크 포 르 테) 소독 EVT에 대 한 무 균 상태를 보장 하기 위해 무 균 커튼을 배치. 개시 의식 진정 마 취가: propofol (1 mg/kg)와 함께에서 정 맥 마 취 제 (1 mg/kg)로 유도 하 고 유지 propofol의 지속적인 주입 (1-2 mg/kg/h) 충분 한 자발적인 호흡과 환자를 위해 협력입니다.참고: 의식 진정 EVT 중 선호 하는 방법입니다. 의식 진정 지속적인된 동요 또는 환자의 운동 부적 절 한 보인다, 경우는 EVT 전신 마 취하에 수행 되도록 넣어야 환자, 마 취를 있다. Sufentanil bolus로 유도 (0.2-0.4 µ g/k g)와 propofol bolus (1.5-2 mg/kg) 정 맥. Rocuronium boli (0.6 mg/kg)를 사용 하 여 근육 이완을 가진 삽 관 법 상태를 향상. Sevoflurane와 전신 마 취를 유지 (0.5-1.5 MAC) 및 sufentanil의 추가 반복 boli (0.2-0.5 µ g/k g), 필요한 경우. 삽 관 법 촉진 하기 위하여 환기 시스템으로 angiographic 테이블을 흔들리고 있습니다. 5입니다. EVT 성능 참고: 다음 단계 중재 neuroradiologist에 의해 수행 해야 합니다. 펑크는 18 G 펑크 바늘을 사용 하 여 사 타 구니에서 오른쪽 대 퇴 동맥을 주변 8 층 지도 칼 집 소개 합니다. 다음 시작 EVT; 빵 꾸를 사 타 구니에 환자 입장에서 총 대상 시간은 30 분 시나리오 A와 B. 시나리오에서 45 분입니다. EVT를 수행 합니다. 기본 치료 접근으로 텐트 리트리버 진공 지원 동기 추출 (저장)13 기법을 선택 합니다. 필요한 경우, 상황의 개별 요구 사항에 절차를 적응. 탠덤 않기의 경우, intracranial 병 변의 동시 thrombectomy14자 궁 경부 협 착 증 치료를 위한 신경 ReWiSed 기술을 사용 합니다. 밀접 하 게 모든 절차 동안 환자의 생체 신호를 모니터링 하는 마 취가 있다. 특히, 저 혈압을 방지 하기 위해 마 취 걸릴 즉각적인 조치가 있다. 3, angiographic 코네티컷 읽기 규칙 아웃 이미지 평면 패널 검출기 수행 제어 혈관 촬영 확인-2b (mTICI) 대뇌 경색 점수에 수정된 Thrombolysis 정의 성공적인 reperfusion 후 합병증 치료, 예: intracranial 출혈. 모든 재료를 제거 하 고 사 타 구니에 상처. 혈관 폐쇄 장치를 사용 하 여 대 퇴 동맥에 찔린 인감을. 6. 게시 EVT 절차와 후속 참고: 다음 단계는 neuroradiologist에 의해 수행 해야 합니다. 모든 커튼을 제거, 환자를 침대에 놓고 준비 하 게 환자 수송을 위한 환자 실 (ICU) 또는 스트로크 단위 neuroradiological 기술자와 함께. 마 취 중 환자 실 또는 스트로크 단위, 환자 신경학 지침에 따라 처리 됩니다 환자에 스 코트 있다. 환자의 임상 나쁘게 함 또는 24 시간 후 후속 비 강화 된 CT를 수행 합니다. 모든 임상 데이터, 점수, 이미징 및 배 달성 prospectively 로컬 윤리 위원회에 의해 승인 포괄적인 데이터베이스에 기록 됩니다.

Representative Results

위에서 설명한 및 그림 1 에 표시 된 급성 뇌경색 환자의 효율적인된 관리는 우리 병원에 맞춰서 절차의 개선으로 동행 했다. 빵 꾸를 사 타 구니를 병원 입장에서 중간 시간 약 30 분으로 감소 되었다 SOP (2014 년에서 2013와 65 분에서 94 분)의 첫 번째 버전의 구현 후에 년 전에 년을 비교할 때. 2016 년에 구현 된 원스톱 관리 접근을 포함 하 여 SOP의 개정 사 타 구니 펑크 (2016 년; 2014 및 45 분에서 65 분 입장에서 중간 시간의 더 감소를 이끌어 그림 2)입니다. 초기 접근 후 처리 endovascularly를 했다 하는 사람들에 게 원스톱 접근 (시나리오)를 사용 하 여 관리 하는 EVT를 받았다 그 환자의 비교에서 중간 시간 보여주는 기존의 CT (시나리오 B와 유사), 이미징 등 빵 꾸를 사 타 구니 환자 혈관 스위트 직접 (20.5 분 시나리오 A와 시나리오 B, 표 1에서 54.5 분)을 전송 하는 경우 보다 약간 더 절반으로 감소 되었다. 또한, 병원에서 reperfusion 총 시간 때 상당히 짧은 원스톱 관리 접근 (65 분 시나리오 A와 시나리오 B, 표 1에 106 분)를 적용 했다. 예상 했던 대로, SOP 했다 병원 입학 (77 분 전에 고 SOP의 구현 후 80 분), 증상 발병에서 시간에 영향을 주지 않습니다 치료 선 팀이이 기간에 영향을 미칠 수 없습니다. 병원에 입 하와 reperfusion 사이 개별 단계 SOP 효과로 서 전후 되었습니다 배 달성 분석 및 비교 (그림 2). (입학 및 이미징 하기 전에 31 분, 초기, 후 19 분 및 수정 된 SOP 후 9.5 분 사이 평균시) 이미징의 빠른 공급 특히 혈관 스위트 EVT 받을 환자의 신속한 전송에 가장 기여를 시간에 치료 감소 (그림 2) SOP의 수정 된 버전으로 초기의 구현 후 관찰. EVT 자체의 기간 2014 (이전에 평균 58 분 및 초기 SOP의 구현 후 42 분)에서 초기 SOP의 소개 후에 짧은 했다. 이 EVT8중에 사용 하는 장치에서 독립 했다. 사 타 구니 펑크에서 reperfusion 시간 수정 된 SOP 효과 (그림 2)로 온 후 변화 하지 않았다. 환자의 기능 결과 2014에서 SOP의 첫 번째 버전의 구현 후 훨씬 더는 (데이터 게시 된 다른 곳에서 자세히)8. 두 수정된 순위 규모 (부인) (전에 1.5%와 SOP 후 9.1%), 그리고 낮은 정도의 나머지 장애 쪽으로 일반적인 교대에 0의 값에 의해 결정 없이 잔여 기능 장애 환자의 증가 후 관찰 되었다 워크플로 최적화 (로지스틱 회귀 분석 명령: 또는 0.56; 95% CI 0.32-0.98; p = 0.038)8. 비록 NIHSS 점수 7 점 이상 LVO10의 존재의 총 견적 제공, 환자의 증상 수 명확 하 게 다른 병 리에서 발생 한. 처음 30 환자 설명된 원스톱 방식으로 관리의 관측 분석 FDCT 및 FDCTA LVO 인해 허 혈 성 뇌졸중 이외의 결과의 주파수의 표시를 제공 합니다. Intracranial 출혈 13%에서 감지 되었습니다 (4/30) 환자 및 7%에 주변 혈관의 폐색 (2/30) 환자의. 또 다른 13% (4/30) 환자의 출혈, 혈관 폐색도 다른 병 리, 그리고 토 드의 paresis15으로 진단 했다. 그림 1: 시나리오와 시나리오 b 타임 라인 이러한 타임 라인 의심 급성 뇌졸중 환자는 병원에 입원 하는 경우 수행 되는 단계에 대 한 개요를 제공 합니다. 위치는 더 큰 상자에 의해 표시 됩니다 하 고 각 단계에 대 한 주요 책임 있는 사람이 아래쪽에 표시 됩니다. 작은 삽입된 상자 각 단계에서 중요 한 작업을 나열합니다. 프로토콜에서 세부 정보를 찾을 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오. 그림 2: 프로세스 최적화 달성 대표 요정 절차 시간. 수정 된 SOP로 서 초기의 도입 후 증상 발병 전과 reperfusion 사이 각 단계에 대 한 중간 시간 (분)에 표시 됩니다. 오차 막대는 interquartile 범위를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오. 사 타 구니 (분)에 도어 reperfusion (분)에 도어 원스톱 접근 (시나리오) 기존의 접근 (시나리오 B와 유사) 원스톱 접근 (시나리오) 기존의 접근 (시나리오 B와 유사) n 30 44 30 44 중간 20.5 54.5 65 106 IQR 17-27 44-66 53-96.5 88.5-121.5 p-값 < 0.001 < 0.001 표 1: 사 타 구니 펑크와 reperfusion 2016 년에서을 병원에서 중간 시간. 적격 환자 (심한 증상 7 NIHSS 점수 결정 및 위의 증상 발병 6 시간 이내 병원에 입원)는 혈관에 직접 전송 되는 원스톱 관리 접근 시나리오 A에 의하여 이루어져 있다. 이미징 및 EVT 같은 장소에서 수행 됩니다. 이러한 환자에 비교 했다 (에 대하여 NIHSS, 증상-문 시간, angiography 스위트의) 그렇지 않으면 일치 SOP의 첫 번째 버전을 사용 하 여 구현 하는 워크플로 따라 관리는 환자. 이 관리 시나리오 B와 비슷한 고 CTP와 향상 된 비 CT, CTA, 진단 이미징 포함. IQR, interquartile 범위 통계 의미 테스트 테스트 및 의미 수준 α만 휘트니 U로 설정 했다 = 0.05.

Discussion

이 프로토콜 합리화 급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 관리, 프로세스의 중요 한 감소에 이르게. 학 제적 팀워크와 커뮤니케이션은이 절차의 성공에 대 한 결정적 이다. 일정 팀 회의 달성된 과정의 검토와 문제 및 솔루션의 토론을 포함 하 여 중요 하다. 모든 neuroradiologists, 기술자, 신경과, 담당, 그리고 간호사 관련된 좋은 성능을 유지 하는 훈련을 정기적으로 해야 합니다. 정기 회 및 훈련 또한 신속한 reperfusion의 중요성의 증가 인지도 유지에 집중 해야 한다. 그것은 생각할 수 있는 그 위급의 증가 감각 수 또한 영향을 자체 EVT EVT 기간8을 사용 하는 장치에서 독립적으로 SOP의 첫 번째 버전의 구현 후 짧은 했다. 잠재적으로, 얼마나 중요 한 빠른 reperfusion 동기 임상 결과입니다의 증가 인식 모든 직원은 필요한 단계를 빠르게 수행 하려면 EVT에 참여. 그러나, 증가 의식의 효과 측정 어렵다.

이미징 형식 기본 초기 허 혈 성 변경의 검색에 사용 되 고 제안 된 프로토콜에서 intracranial 출혈의 배제는, 각각, FDCT 기존의 코네티컷 FDCTA 및 CTA, 각각, LVO 식별 하 고 평가 하 되 부수적인 상태입니다. 그러나, 의정서는 원스톱 관리 접근에 적격이 지 않다 환자 진단을 위해 뇌 MRI 검사를 받을 수 있도록 수정할 수 있습니다. 그 뿐만 아니라, 원스톱 관리 접근에 대 한 6 h 컷오프 값 미래에 연장 될 수 있습니다. 19 “확산 가중치 이미징 (뒤) 또는 전산화 단층 촬영 관류 (CTP) 평가와 임상 불일치에 심사의 일어나를 고 늦게 제시 획 진행 Neurointervention” (새벽) 시험 예비 결과 그 선정 뇌졸중 증상 발병20후 6 시간 이상 병원에 입원 했다 그들은 비록 환자 EVT에서 혜택을 수 있습니다. 현재 진행 중인 결과 “혈관 내 수술 치료 뇌경색 3에 대 한 이미지 평가 따라” (제 3) 재판을 수행 하는 EVT를 조사 환자에서 뇌졸중 발병 후 6-16 h에 제공할 수 있는 추가 통찰력이이 문제.

SOP는 고품질 FDCT 이미징 및 EVT 최신 세대 제품은 시스템을 갖춘 포괄적인 뇌졸중 센터에 대 한 설계 되었습니다. 기본 획 센터 없이 EVT를 수행 하는 기능 시나리오 b.에 따라 프로토콜을 따를 수 있다 기존의 비 강화 된 CT와 intracranial 출혈 제외 되었습니다 rtPA의 기본 획 센터에서 시작 한다. 다음, 환자 한다 전송 하는 포괄적인 뇌졸중 센터 EVT 즉시 지속적인 rtPA 치료 (“똑-와-우주선”)에서.

제안 된 프로토콜에는 몇 가지 제한이 있습니다. 첫째, FDCT와 출혈 성 뇌졸중의 신뢰할 수 있는 제외는 원스톱 관리 접근 방식을 구현 하는 데 필요 합니다. 과거에는, intracranial 출혈의 정확 하지 않은 탐지 FDCT를 사용 하 여 뇌졸중 진단21,22에 대 한 가장 큰 장애물 이었다. 이 상황 FDCT 혈관 시스템23의 최신 세대와 함께 수행 하는 향상 될 것으로 보인다. Leyhe 외. 뿐만 아니라 높은 감도 특이성 intracranial 출혈의 검출에 대 한 보고 하지만 FDCT24의 최신 세대와 함께 supratentorial 지역에서 회색-흰색 차별화의 타당성 입증 . 그러나, 감지 FDCT와 infratentorial 출혈 또는 perimesencephalic subarachnoidal 출혈의 가능성은 빔 경화 아티팩트 및 FDCT25의 낮은 부드러운 조직 해상도 제한. 따라서, FDCT 이미지 평가 경험과 neuroradiologist intracranial 출혈의 부재에 대 한 이미지를 신중 하 게 검토 하 고 궁극적으로 rtPA 치료를 위해 환자를 취소 해야 합니다. 이러한 측면을 고려 하면 제안 된 원스톱 관리 최신 세대 제품은 시스템와 FDCT FDCTA 항상 사용할 수의 해석에서 경험이 풍부한 직원을 갖추고 병원에 제한 됩니다. 그렇지 않으면, 유일한 FDCT 및 FDCTA의 안정적으로 출혈을 제외 하는 데 사용 하 고 misdiagnosis의 위험을 운반 큰 동맥 폐색을 결정. 기존의 CTA에 비해 FDCTA의 또 다른 한계에 extracranial 배 커버입니다. Extracranial 경 동맥 및 경 동맥 분기, 커버 된다 고 평가 될 수 있다, 대동맥 아치, 순간에 포함 되지 않습니다 하지만 미래에 있을 것입니다. 우리가 관찰 하는 reperfusion 시간 감소 문을 개입 동안 잠재적인이 문제 모든 주요 지연으로 이어질 하지 않는 보여줍니다. 마지막으로, 우리 병원에서 조건에 맞는 프로토콜과 동일 하 게 작동 하지 않을 수 있습니다 다른 설정에서 잘. 그러나, 우리는 유사한 원스톱 접근 구조 차이도 불구 하 고 다른 병원에서 구현할 수 있습니다 생각 합니다.

빠른 reperfusion 급성 허 혈 성 뇌졸중 환자의 결과 대 한 결정적 이다. Reperfusion 시간에 매 30 분 지연 1026으로 작동의 독립적인 수준을 달성의 가능성을 줄일 수 있습니다. EVT의 혜택을 설명 하는 5 개의 무작위 시험의 최근 메타 산 분석은 EVT 이전 치료와 치료와 관련이 있었다 치료 혼자6에 비해 더 나은 결과 보여주었다. 따라서, 뇌졸중 치료 학술 산업 원탁 EVT27미래 연구에 대 한 우선 순위 reperfusion를 병원에서 시간을 줄이기 위해 환자 관리의 최적화를 포함. 또한, Neurointerventional 수술의 사회는 뇌졸중에 대 한 이상적인 시간 통계 처리28을 제안 했다. 위에서 설명한 수정 된 SOP로 펑크를 사 타 구니를 입원에서 중간 시간의 제안된 이상 내는 < 60 분 또한, 입학에서 reperfusion 원스톱 방식으로 관리 하는 환자에 대 한 평균 시간입니다 대부분의 내 < 90 분. 그러나,이 이상적인 프로세스 시간 하지 reperfusion 입학에서 중간 시간 106 분이 하위이 그룹에는 기존의 CT, CTA, CTP, 등 초기 방식으로 관리 하는 환자에서 만났다.

시간 병원 입장에서 효율적인 프로토콜 위의 reperfusion의 뜻깊은 감소의 초기 관측은 유망한 더이 접근을 평가 하기 위해 더 큰 예비 실험 현재 계획 되는.

Divulgazioni

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

저자 아무 승인 있다.

Materials

Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent) Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany n/a generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ 
Siemens syngo X worklplace Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta) Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran) Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath  Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany n/a generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other companies can be used
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Riferimenti

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients – A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
  9. Psychogios, M. -. N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?. J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -. N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -. H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use?. Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

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Schregel, K., Behme, D., Tsogkas, I., Knauth, M., Maier, I., Karch, A., Mikolajczyk, R., Bähr, M., Schäper, J., Hinz, J., Liman, J., Psychogios, M. Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. J. Vis. Exp. (131), e56397, doi:10.3791/56397 (2018).
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