ניהול מיטבי של טיפול Endovascular שבץ איסכמי אקוטי

תזמונים פרוצדורלי, תכונות התערבותית, נתונים קליניים שמתואר פרוטוקול זה נגזרות תצפיתיים מסד נתונים מקיף, אשר אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית (אישור מספר 4/11/08, 15/7/13). הסכמה המטופלים לטיפול הושג על-פי הנחיות קליניות משותפת; הצורך הסכמה נפרדת לגבי הכללת במסד הנתונים היה ויצטרף על ידי ועדת האתיקה. 1. ניהול החולה בחדר המיון (ER) – יעד הזמן: 10 דקות הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי הנוירולוג שבץ. ליידע neuroradiologist כי מטופל עם סימנים רמיזות של שבץ חריפה צפוי לפני הגעתו של המטופל. המדינה גיל, סימפטום תחילת, אם ידוע. יתר על כן, ליידע את הרופא המרדים על EVT הקרובה פוטנציאליות (קריאה ראשונה). יש את neuroradiologist ליידע את neuroradiologist התערבותית על מטופל חשד לשבץ חריפה הקרובה. לבצע הערכה קלינית מהירה של המטופל עם ההגעה, לרבות כימות של תיפקודי לפי NIHSS. לפיכך, בדיקת רמת התודעה, חזון, תפקוד מוטוריים, שפה, דיבור, כמו גם הכחדה, חוסר תשומת לב. בינתיים, יש אחות מיון למקם שני גדולים ורידים קטטרי פריפריה, לקחת דגימת דם למעבדה מיידית. יש לאחות חדר המיון לצרף אק ג, לחץ דם, מערכות ניטור ניידת דם חמצן רוויה למטופל. אם קו חשוד, ללוות את החולה לסוויטה מסתמים (תרחיש) או על ה-CT הדמיה סמוכים לסוויטה מסתמים (תרחיש B), בהתאם NIHSS האתר הציון והזמן של תחילת סימפטום כדי כניסה. קח תרמיל המכיל ציוד חירום, ערכה מלאה עבור thrombolysis תוך ורידי. כוללים rtPA 90 מ”ג, מזרקים, קווים i.v. מזרק משאבה בערכה זו. אם המצב הקליני של המטופל אינה עקבית עם שבץ, להתייחס למטופל על פי ההנחיות נוירולוגיות המתאימות. 2. אבחון הדמיה בתרחיש א’ = NIHSS 7 או לעיל ופחות מאשר 6-אייץ ‘ שחלפו מאז תחילת סימפטום – יעד הזמן הדמיה: 15 דקות הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist. יש הנוירולוג ללוות את החולה ישירות לסוויטה מסתמים. מקם את החולה על השולחן angiographic יחד עם הנוירולוג הטכנאי neuroradiological. מקם ראש המטופל בתוך headholder כך הקו orbitomeatal, הוא מקביל בחלונית ‘ סיבוב ‘. . כסי את עינייך, שמלמדות את הראש עם שתי כתפיות כדי למנוע תנועה. לבצע 20 תקן s שאינם משופרת FDCT הסיבוב, biphasic הרגיל של FDCTA. לבצע FDCT על המערכת מסתמים באמצעות הפרמטרים הבאים: סיבוב 20 s; 200° זווית הכולל עם תחזיות ~ 500; 109 kV; µGy 1.8/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv. עבור FDCTA על מערכת מסתמים, לבצע תוך ורידיות 60 מ ל סוכן חדות בשיעור הזרקה של 5 מ”ל/s, ואחריו רודף מלוחים 60 מ ל אותו קצב הזרקה של 5 מ”ל/s. השתמש את הווריד antecubital של היד הימנית כדי לייעל את הריכוז בולוס. השתמש מזרק כוח להזרקה. להשתמש את המפרטים הבאים של FDCTA: 2 x 10 s הסיבוב; 200° זווית הכולל (0.8° לכל מסגרת); 70 kV; 1.2 µGy/מסגרת; מנה אפקטיבית ~2.5 mSv.הערה: הסיבוב הראשון מתוזמן לאחר שצפה בולוס מסתמים חיסור דיגיטלי כדי ללכוד שלב עורקי שיא, ואילו השלב השני נרכש באופן אוטומטי לאחר s 5 מתאם לשלב ורידים. הנתונים הגולמיים מועברים באופן אוטומטי, אוטומטי שיחזר על תחנת עבודה זמינים מסחרית. סקור את התמונות רכשה יחד עם neuroradiologist התערבותית כדי לשלול דימום תוך-גולגולתי של שימוש FDCT את וכדי לזהות LVO באמצעות השלב המוקדם של FDCTA. השתמש השלב ורידים מאוחר FDCTA כדי להעריך את מצב סביבתי. לאחר אי-הכללה של דימום תוך-גולגולתי אישור הזכאות של המטופל, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ”ג/ק”ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית).הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות. התקשר הרופא המרדים (שני השיחה), לאשר EVT הקרובה. יש מכשירים ניידים ניטור מוחלף על ידי נוכחות מסתמים נייח התקנים סוויטת ולהתחיל בהכנות EVT מיד כפי שמתואר בשלב 3 של זה פרוטוקול (ראה שלב 3. “הכנת EVT”). אם FDCT ו- FDCTA אינן עקביות עם שבץ איסכמי אקוטי, לקיים את הסימפטומים, המטופל זכאי בבדיקת mri, יש ללוות את החולה לסוויטה MRI הנוירולוג. לבצע MRI להמשיך לחקור את תנאי נוירולוגיות של המטופל. 3. אבחון הדמיה בתרחיש B = NIHSS מתחת 7 ו/או יותר מאשר 6-אייץ ‘ שחלפו מאז תחילת סימפטום – יעד הזמן: 25 דקות הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist. יש הנוירולוג ללוות את החולה לסוויטה CT. יש את הטכנאי neuroradiological לבצע בדיקת ct ללא משופרת מיד לאחר הגעתו של המטופל באתר הדמיה.הערה: אחד יכול להחליט לבצע MRI במקום CT רק אם CT אינה אפשרית או גורמים אחרים לטובת בסריקה MRI. לקרוא את התמונות CT במהירות על מנת לשלול דימום תוך-גולגולתי ואת לאוטם במתחם גדול. לאחר, למעט שני לאשר הזכאות של המטופל. אם פחות מ- 4.5 h שחלפו מאז תחילת סימפטום, יש הנוירולוג להתחיל עירוי לוריד של rtPA (מינון: 0.9 מ”ג/ק”ג חדורים מעל 60 דקות עם 10% של המינון הכולל כמו בולוס הראשונית). תן את בולוס הראשוני באתר כאשר המטופל מונח על השולחן CT.הערה: סה כ זמן היעד של כניסה כדי חניכה של טיפול rtPA: 20 דקות. יש את הטכנאי neuroradiological לבצע CT angiography (CTA) וסריקות זלוף (CTP). לאחר השלמת CTA ו- CTP, להעריך המטופל זכאי EVT.הערה: קריטריוני הזכאות הם: נוכחות של LVO על CTA זוהה על ידי חסר opacification והעדר לאוטם במתחם גדול באמצעות אלברטה שבץ תוכנית המוקדמת CT ניקוד (היבטים)12 על הערכים טי היבטים שאינם משופרת של 4 ובהמשך מציינים אירוע גדול התיחום. השתמש CTP כדי לקבוע את כמות רקמת ניתן עדיין להציל. על קביעה זו, להעריך היבטים במפות של נפח הדם המוחית (CBV); חולים זכאים EVT בהיבטים CBV-של מעל 4. אם החולה אינו זכאי EVT, התקשר הרופא המרדים ואשר EVT הקרובה. יש הנוירולוג העברת החולה מיד לסוויטה מסתמים הסמוך, שבו המטופל ממוקם על השולחן angiographic, מכשירים ניידים ניטור מוחלפים נוכח חבילת מקלות הליכה נייח התקנים. 4. הכנה של EVT – יעד הזמן: 10 דקות הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist. להכין את החולה EVT יחד עם הטכנאי neuroradiological. יש את הטכנאי neuroradiological ההתקנה החומר הנדרש עבור EVT, קרי קטטרים שטיפה חליטות, מזרקים וכו ‘ לגלח לחטא המפשעה של המטופל עם חיטוי העור (למשל, קודן תמיסת forte), המקום תחבושות חיטוי כדי להבטיח תנאים aseptic EVT. יש לי הרופא המרדים להתחיל הרגעה בהכרה: זירוז עם קטמין (1 מ ג/ק ג) בשילוב עם propofol (1 מ ג/ק ג) דרך הווריד, לשמור על תקינות כאבי ראש (1-2 מ”ג/ק”ג/שעה) כדי להבטיח מספיק נשימה ספונטנית, החולה שיתוף פעולה.הערה: הרגעה בהכרה היא השיטה המועדפת במהלך EVT. אם היא לא הולם עקב עצבנות מתמשכת או התנועה של המטופל, יש הרופא המרדים להנשים את החולה, כך EVT מבוצע בהרדמה כללית. זירוז עם סם sufentanil (0.2 – 0.4 µg/kg) ועל מנת propofol (1.5-2 מ”ג/ק”ג) דרך הווריד. לשפר את התנאים צנרור עם הרפיית שרירים באמצעות rocuronium boli (0.6 מ”ג/ק”ג). לשמור על הרדמה כללית עם sevoflurane (0.5-1.5 MAC) ו נוספים boli חוזרות של sufentanil (0.2-0.5 µg/kg), במידת הצורך. כדי להקל על צנרור, להשפיע בשולחן angiographic המכונה לאוורור. 5. אספקת EVT הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist התערבותית. לנקב עורק הירך נכון במפשעה באמצעות מחט דקירה של 18 גרם ולהציג נדן המנחה 8F היקפיים. ואז להתחיל EVT; זמן היעד הכולל של החולה כניסה אשכים ניקוב הוא 30 דקות תרחיש א’ ו- 45 min בתרחיש ב’ לבצע EVT. בחרו ‘ של רטריבר סטנט שאיבת ואקום בסיוע נעול (שמור)13 טכניקה גישת הטיפול היסודי. במידת הצורך, להסתגל ההליך דרישות אינדיבידואליות של המצב. במקרים של occlusions טנדם, להשתמש בטכניקה ReWiSed אכפת לי thrombectomy בו זמנית של הנגע תוך-גולגולתי וטיפול היצרות צוואר הרחם14. יש הרופא המרדים לעקוב מקרוב אחר סימני החיים של המטופל במהלך כל התהליך. בפרט, יש את המרדים נקוט בפעולה מיידית כדי למנוע תת לחץ דם. לאחר אנגיוגרפיה שליטה מאשר פגיעה reperfusion מוצלחת, כהגדרתו של Thrombolysis ששונה אוטם מוחי (mTICI) ציון של 2b – 3, לבצע גלאי שטוחים טי angiographic לקרוא את התמונות כלל-out סיבוכים של הטיפול, למשל דימום תוך-גולגולתי. להסיר את כל החומרים, לחבוש את הפצע במפשעה. להשתמש בהתקן סגירת כלי הדם כדי לסגור. ואחתום הניקוב בעורק הירך. 6. post הליכים EVT ומעקב הערה: השלבים הבאים חייב להתבצע על ידי neuroradiologist. להסיר את כל הוילונות למקם את החולה במיטה, לגרום למטופל מוכן להעברה אל יחידת טיפול נמרץ (ICU) או קו היחידה יחד עם הטכנאי neuroradiological. יש הרופא המרדים ללוות את החולה לטיפול נמרץ או שבץ ליחידה, איפה החולה מטופל בהתאם להנחיות נוירולוגיות. לבצע סריקה משופרת ללא מעקב אחרי 24 שעות או על הידרדרות הקלינית של המטופל. כל הנתונים הקליניים, הדמיה ציונים, והצלחתי פעמים פרוספקטיבי נרשמים במסד נתונים מקיף אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית.