Doğrudan Basıncı İzleme Doğru Cryoballoon Ablasyon sırasında Pulmoner Ven Tıkanıklığı tahmin
Summary
Bir cryoballoon kullanan Etkili pulmoner ven izolasyonu tamamlandı pulmoner ven tıkanıklığı bağlıdır. Oklüzyon noktası etkili basit ve tekrarlanabilir bir teknik kullanarak balonu şişirme sırasında pulmoner ven basıncı dalga analizi doğrudan analizi ile tahmin edilebilir.
Abstract
Cryoballoon ablasyonu (CBA) atriyal fibrilasyon (AF) için kurulmuş bir tedavidir. Pulmoner ven (PV) oklüzyonu antral temas ve PV izolasyonu sağlamak için gereklidir ve genellikle kontrast enjeksiyonu tarafından değerlendirilir. Biz PV oklüzyonun değerlendirilmesi için doğrudan basınç izleme için yeni bir yöntem sunuyoruz.
Transkateter basıncı PV antrum balon ilerlemesi sırasında izlenir. Basınç cryoballoon iç lümen bağlı tek bir basınç sensörü vasıtasıyla kaydedildi. Basınç eğrisi özellikleri floroskopi veya intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) rehberlik ile birlikte oklüzyonu değerlendirmek için kullanılır. Tipik sol atriyum (LA) basınç dalga kaybı PA basınç özellikleri (hiçbir dalga ve hızlı V dalgası yukarı doğru vuruş) kayıtları ile gözlendiğinde PV oklüzyon onaylanır. Bu teknik ile değerlendirildi Komple pulmoner ven tıkanıklığı eşzamanlı kontrast kullanımı ile teyit edilmiştirTekniğin ilk test esnasında ve son derece hassas ve kolayca tekrarlanabilir olduğu gösterilmiştir.
Biz 35 hastalarda bu yeni tekniğin etkinliğini değerlendirdi. 128 damarları toplam basıncı izleme tekniği kullanılarak cryoballoon ile oklüzyon açısından değerlendirildi; tıkayıcı basıncı 111 damarlar (% 98.2) sonuç olarak başarılı pulmoner ven izolasyonu ile 113 damarlar gösterildi. Oklüzyon kontrast kullanımı hızla düşürülmeli veya sınırlı başlangıçtaki eğitimi tıkayıcı basınç dalga son derece doğru tanımlama verilmiştir elendi sonra ilk on prosedürler sırasında sonraki kontrast enjeksiyonu ile doğrulandı.
CBA sırasında PV tıkayıcı basınç Doğrulama etkili PV oklüzyonu değerlendirmek için yeni bir yaklaşım olduğunu ve doğru elektriksel izolasyon öngörüyor. Floroskopi süresi önemli bir azalma ile bu yöntemin sonuçlarının kullanımı ve devam hacmiRast.
Introduction
Pulmoner ven izolasyonu (PVI) atriyal fibrilasyon tedavisi için yaygın olarak kullanılan invaziv bir yaklaşımdır. Standart PVI teknikleri radyofrekans (RF) kateter ablasyon ve daha yakın bir cryoballoon (Arctic Ön, MDT Inc, MN, ABD) 1, 2 kullanan kriyoablasyon içerir. Dayanıklı PVI ve benzer klinik sonuçlar 3, 4 eşit uzun-dönem etkinliği teknikleri sonucu ikisi. Cryoballoon kullanılması ile elde daha hızlı ven izolasyonu göz önüne alındığında, bu ikinci yaklaşım operatörleri tarafından geniş kabul görmüştür ve halen atriyal fibrilasyon ablasyonu konusunda uzmanlaşmış çoğu merkezde gerçekleştirilir.
Iki teknik arasında anlamlı farklılıklar diğerlerinin yanı sıra, sırayla cryoballoon ile komple pulmoner ven (PV) oklüzyonu gereksinimi etkili elektriksel izolasyon ulaşmak için. PV Ostiumda cryoballoon arasında apozisyon genellikle t fluoroscopically değerlendirilirİntravenöz kontrast o kullanımı. Gibi, cryoballoon ablasyon sırasında kullanılan floroskopi toplam miktarı yüksektir dolayısıyla radyasyonun yaralanma riskini artırarak, standart kateter ablasyonu ile karşılaştırılır. Ayrıca, bu tür böbrek hasarı ve kontrast alerjisi olarak kontrast infüzyonu, ilişkili riskleri atriyal fibrilasyon 5 olan hastalarda kronik böbrek hastalığının sık birlikteliği göz önüne alındığında, bu tekniğin önemli bir sınırlama vardır.
Biz cryoballoon enflasyon sırasında doğrudan PV basıncı izleme için yeni bir yöntem sunuyoruz. Bu teknik 35 hastada toplam geçerliliği ve tekrarlanabilirliği ve doğruluğu değerlendirildi.
Protocol
Representative Results
Discussion
Biz atriyal fibrilasyon için cryoballoon ablasyon sırasında tam pulmoner ven tıkanıklığı değerlendirilmesi için doğrudan pulmoner venöz basınç izleme bir roman tekniği sunmak. Biz doğrudan basınç izleme tekniği ve radyoiyot kontrast ve sınırlı eğitim sonrası floroskopi kullanımı çok hızlı bir azalma uygulama sırasında dik bir öğrenme eğrisi ortaya koymuştur. Teknik prosedür birçok laboratuvarlarında yaygın olarak kullanılabilir araçlar ve kurulum sınırlı ek uygulama öncesi hazırlık zamanı gerektirir ile yapılabilir.
Bir cryoballoon kullanılarak Kriyoablasyon atriyal fibrilasyon 2 tedavisi için yeni bir invasif yönetim stratejisi olarak ortaya çıkmıştır. Cryoballoon ablasyon ile İşlem başarısı pulmoner ven 6 tam oklüzyon pulmoner ven ostium ve ulaşılması cryoballoon doğru apozisyon son derece bağlıdır. PV OCC çeşitli belirleyicilerilusion ve elektriksel izolasyon çalışılmıştır: 1. cryoapplication yanı sıra yeniden ısınma eğimi sırasında elde minimum sıcaklık elektriksel izolasyon 7 ile ilişkilidir, ancak kesin bir cut-off değerleri değerlendirilmiş ve bu yaklaşımın sadece retrospektif bir şekilde kullanılabilir ve PV teyidi için izin vermiyor önceki dondurma işlemi 2 başlanmadan oklüzyonu. Komple oklüzyon Onayı en sık pulmoner ven ostium 6 balon enflasyondan sonra radyoiyot kontrast intravenöz enjeksiyon yoluyla değerlendirilir. Balonun şişirilmesi sırasında Kontrast sızıntı fluoroscopically değerlendirilir ve cryoballoon ile eksik pulmoner ven tıkanıklığı doğruluyor. Çoklu enjeksiyonlar sık radyoiyot kontrast ve radyasyon tekrarlanan hastanın maruz kalma sonucunda konumlandırılması cryoballoon belgesi talep edilmektedir. Gibi, aksine kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kontrendikedir veya alerjik bilinen olabilir gibiiyot reaksiyon. Ilk balon konumlandırma ve enflasyon sırasında sürekli geri bildirim eksikliği PV oklüzyonu 3 floroskopik değerlendirme ek bir dezavantaj. Son olarak, TEE eşliğinde balon konumlandırma iyi tarif ve renkli Doppler ile "sızıntıları" için salin infüzyon 8 yanı sıra değerlendirme ile cryoballoon ve balon konumlandırma ve PV oklüzyon sürekli reassessment antral pozisyonu direkt görüntülenmesini sağlar olmuştur, ancak Bu tekniğin potansiyel genel anestezi ve espophageal entübasyon ile ilişkili Periprosedürel komplikasyon riskini artırarak, genel anestezi altında transözofajiyal ekokardiyografi sürekli kullanımını gerektirir.
Biz sınırlı ilk deneyim sonra basınç dalga hızlı ve tutarlı yorumlanmasını sağlayan dik bir öğrenme eğrisi görülmektedir. Kontrast kullanımı doğrudan olumsuz bu tekniği ve u uzmanlık edinme ile korelasyonfloroskopi tilization da dramatik basıncı izleme ile ilgili ilk eğitim sonrasında azalır.
Açıklanan basınç izleme yukarıda belirtilen tuzaklar aşan ve PV tıkanıklığı doğru ve sürekli değerlendirilmesini yapmak için izin verir. Şu anda, bir balon tasarım klinik kullanımı (Medtronic Inc, MN) için kullanılabilir. Bu sistem, nitro oksit ile soğutulan bir aşırı-tel balon kateteri içerir. Kontrast tipik olarak bir iç lümen yoluyla enjekte edilir; basınç izleme bizim tanımlanan yöntemin amacı için, bu iç lümen tek bir basınç transduseri kullanılması ile PV basınç doğrudan değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Tek bir 3-yollu manifold dışında bu gibi, diğer gibi, hiçbir ilave kateterler, bu yöntemin uygulanması için gereklidir. Gerekirse PV oklüzyon teyit etmek amacıyla, gerekirse biz kontrast kullanımı büyük ölçüde u tek bir merkezi çalışmada gösterildi olsa Ayrıca, kontrast hala kullanılan olabilirbasınç kontrol yöntemi bir kere ngerekir kurulmuştur.
Basınç dalga iç lümen bağlı ve ekran üzerinde görüntülenir basınç transduseri ile elde edilir. Balon daha pulmoner ven ostium gelişmiş ve standart kriyoablasyon sırasında yapılır şişirilir; basıncı izleme tekniği uygulandığında standart balon manipülasyon yaklaşımında herhangi bir ayar gerekli. Ilk donma süresi boyunca akut yerinden çıkması için sürekli olarak izlenmesi -10 derecenin altında ölçülmüş bir yaşlandırma gaz sıcaklık düşüşü kadar, aynı zamanda basınç kontrol tekniği ile mümkündür. Özellikle PV ostiumdan balon yerinden çıkması genellikle basınç dalga tıkayıcı basınç özelliklerini kaybeder güvenle yapılabilir sonuç balon genişletme ("pop-out" fenomeni) ve balon konumlandırma arıtma ile ilk soğutucu enjeksiyon sırasında görülmektedir. Benzer bir Technique cryoballoon ablasyon 9 sinüs ritminde başvuran hastalarda kullanılmıştır. Biz işlem sırasında devam eden atriyal fibrilasyonu olan hastalarda tıkayıcı basıncının doğru belirlenmesi gözlemledik.
Şu anda, cryoballoon kateterin iki boyutları, 28 mm ve 23 mm çapı 10 mevcuttur. 23 mm balon kullanımı ancak basınç izleme tekniği balon boyutu etkilenmez, sınırlıdır. Basıncı izleme tekniği ritim bağımsız ve atriyal fibrilasyon başvuran hastalarda uygulanabilir. Bu kayıt gürültü elimine edilir ve doğru bir sıfırlama tıkayıcı basınç noktasının doğru tespiti için izin vermek için elde edilmesi şarttır. Sistemik arter basıncının yanı sıra koroner sinüse (CS) veya yüzey EKG kayıtlarında Görünen belirlemek A dalgası ve V dalga morfolojisini değişimin varlığı "yaşamak" için önemlidir. Ortak bir ostium sık görülür, özellikleSol PV'lerin ly. Biz ortak bir ostium ile 16/18 PV oklüzif basınç dalga ve tam elektriksel izolasyon görülmektedir. Alt ve üst dalları Subselective kablo genel ostiumunun varlığında elde edilebilir. Bu sonuçlara dayanarak, bir ortak PV ostiumunun varlığı, bu tekniğin kullanımı sınırlayıcı bir faktör değildir.
Tekrarlayan AF veya atriyal flutter ilk 3 aylık dönemde kesme ve tekrar PVI oniki hastada (% 35) uygulandı sonra on dört hastada (% 40) tespit edildi. Sonuçlarımız, atriyal fibrilasyon gibi önceden daha geniş bir alt tabaka AF ima PVI geçirmiş altı hastaları dahil edilmesi göz önüne yayınlanmış literatür ile karşılaştırılabilir. İlginçtir, nüks ilk test kontrastı yüksek kullanımı rağmen ilk on olgu (6/10) daha sıktı. Minimal kontrast kullanımı ile çalıştı son onbeş hastanın (kontrast 10 ortalama.9 Cc), dört aksine kullanımında dramatik bir azalma olumsuz klinik sonuçlara etkisinin olmadığını gösteren rekürren AF yazılan prosedür vardı.
Sınırlamalar
Intraluminal sıcaklığı az -10 dereceye düşmesi kez bir basınç dalga kaydetmek için yetersizlik göz önüne alındığında, geç balon çıkık tespit edilemez. Bu noktada cryoadherence oluştu beri Ancak bu olası değildir. Buna ek olarak, düzensizliklerin frenik sinir pacing ve basınç kayıt özellikleri doğru PV'lerin enflasyon derhal daha az hassas hale sırasında basınç dalga tanıtıldı. Atriyal fibrilasyon basıncı izleme uygulaması için kısıtlayıcı bir faktör değildir, ancak deneyimsiz operatör için dalga yorumlanmasını zorlaştırabilir. 3-yollu sistem içinde hapsolmuş hava ile ilgili potansiyel risklerin sınırlı ama önemsiz değildir. Ancak, hava embolisi için benzer risk uti tarafından ortaya atılırkontrast enjeksiyonu için iç kateter lümeninin lization.
Bu pilot çalışmada, pozitif prediktif değeri cryoapplication öncesinde tıkayıcı basınç gözlem üzerine komple elektrik izolasyonu yüksek bir olasılık belirten% 99 olduğu gözlendi. Buna karşılık, negatif kestirim değeri düşüktür (% 40) ve RIPV olmayan tıkayıcı basınç dalgalarının sıklığı olmuştur. Tüm hastalarda, birden fazla cryoapplications yapıldı ve gibi daha önce hiçbir kesilen bölgelerde balon ven ve apozisyon rafine manevra nedeniyle nihai komple elektrik izolasyonu ile her cryoapplication sırasında minimal sızıntı olasılığını göz ardı edemeyiz. Bu antrum içine nispeten dik girişinde nedeniyle, içinde RIPV için özellikle doğrudur, balon yönde küçük değişiklikler bir segmental yaklaşım etkili kriyoablasyon elde edilmesi için gereklidir. Bu nedenle, basınç kontrol hel gibi olmayabilirRIPV içinde pful bu anatomik varyasyon verilmiştir.
Serimizde, iki damarlarında tıkayıcı basıncının gösterilmesi rağmen elektrik ven izolasyonu eksikliği görülmektedir. Doku parçası etkisiz kriyoablasyon oluşması anlamına antrum ve pulmoner ven veya balon-ven uyumsuzluğu epikardiyal kas liflerinin varlığı da dahil olmak üzere bu çelişkinin birkaç makul açıklamalar vardır. Bu olgu ilk nesil cryoballoon kullanımı sırasında oluşan ve PV ostium de cryoenergy daha eşit dağılımını sağlayacak cryoballoon Advance, en yakın durumu oluştuğu son derece düşüktür. Son olarak, tekniği öncelikle bilinçli sedasyon altında cryoballoon ablasyonu uygulanan hastalarda uygulandı, entübe hastada end-bitiminde basınç dalga ancak değerlendirilmesi teorik aynı doğru sonuçlar vermelidir. Biz sma tutarlı sonuçlar gözlemledikBu alt analize dahil edilmemiş olsa da, genel anestezi uygulanan hastaların ll alt Burada sunulan.
Sonuçlar
Basınç destekli PV izolasyon tekniği, basit, tekrarlanabilir ve güvenlidir. Önemli ölçüde kontrast yükü ve radyasyon riskini de azaltır. Dondurma işlemi başladıktan sonra basıncı kaydedilebilir yana, balon soğutma ilk birkaç saniye içinde oklüzyon kaybı riski ("pop-out" fenomeni nedeniyle) minimize edilmiştir. Balon konumlandırma ince ayar güvenli bir şekilde dondurma meydana gelmeden önce soğutma bölgesinin ilk 10 saniye içinde yapılabilir.
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Fon Medtronic Inc elde edilmiştir
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
Riferimenti
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32 (3), 233-2342 (2011).
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O’Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
