Bir Topluluk Hastanesi IV insülin uygulaması Geliştirilmesi

1. BÖLÜM I: Mevcut Kağıt Protokolü Mevcut kağıt protokolün 1.1 Baseline çalışma WMC geliştirilen ilk kağıt intravenöz (IV) insülin protokolleri yoğun bakım hastaları için 80 to110 mg / dL sıkı glukoz kontrolü ve non-Yoğun bakım hastalarında to120 95 mg / dL daha liberal şekeri kontrolü için çağrıda bulundu. İki protokol IV bazal insülin infüzyonu yanı sıra insülin bolus kullanılmaktadır. 9 gol sınırlarda kan glukoz konsantrasyonları üretmek için bu kağıt protokollerin yeteneğini belirlemek için, 13 hastanın 1221 saat toplam olmayan yoğun bakım protokolü tedavi edilen izledi 637 kan şekeri (BG) tespitleri ile. Bu temel analiz sonuçları mevcut protokol için bir revizyon warranting, hedef aralığı içinde kan glukoz konsantrasyonu (Şekil 1) uygun sayıda vermemiştir. Kağıt protokolünün 1.2 İlk Revizyonu Personel tarafından işlenen hataları kabul edilemez sayıda olması nedeniyle, tesis çapında IV insülin kağıt protokolleri aşağıdaki gibi revize edilmiştir: Yeni protokol insülin duyarlılığı hastanın düzeyini yansıtan dört algoritmaları kullanarak, Trence ve arkadaşları tarafından yayınlanan protokolü örnek alınarak, daha fazla hastaya özgü idi. 10 Hedef kan glukoz konsantrasyonu hedef aralığı 80-180 yeni protokol uyarınca mg / dL genişlemiştir. Sadece IV insülin infüzyonu ayarlamaları dahil edildi ve insülin bolus potansiyel hataların% 44 ortadan kaldırarak kaldırıldı. 13 daha fazla olmayan yoğun bakım protokolü hastaların 649 kan şekeri tayinleri ile 896 saat toplam takip edildi. Kağıt protokolü ilk revizyon sonuçları başka bir revizyon warranting, hedef aralığı içinde kan glukoz konsantrasyonu (Şekil 4) uygun sayıda vermemiştir. 1Kağıt protokol .3 Revizyon İlk hali analizi sonucunda, başka değişiklikler kağıt protokolü yapıldı: Herhangi bir belirsiz dilinin "giderilebilir" oldu. Kapsamlı bir eğitim programı protokolü son kullanıcılar (hemşireler yani) ile gerçekleştirilmiştir. Bu iki çabaları sonra ikinci revize IV insülin kağıt protokolü fazla olmayan yoğun bakım protokolü 16 hastada (protokolde 783 saat toplam 18 ayrı uygulamaları ve 594 kan şekeri tayinleri) verileri kullanarak yeniden değerlendirildi. Mevcut kağıt protokolün 1.4 Baseline çalışma Sonuçta, orijinal kağıt protokolünün kullanımı kan şekeri ≤ 94 mg / dL okumaları ve en az 70 mg / dL değerleri (Şekil 1)% 4.2 yaygınlığı% 16.5 yaygınlığı ile ilişkili bulunmuştur. Kaygı verici bulgu olduğu hipoglisemik olayların% 85 (22/26) (yani BG <70 mg > Geliştirme hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz (DKA) için CGMS şablonlara dayalı setleri. Kan şekeri hedef aralıklarının belirlenmesi. CGMS off hasta geçiş için spesifik insülin türleri de dahil CGMS parametrelerinin belirlenmesi. Son kullanıcılar için genel bir eğitim planı geliştirilmesi. Buy-in ve onayından sonra, sözleşmeler Mart 2009'da imzalanan ve CGMS uygulanması planlandı. 2009 yılı Mayıs ayında, projenin tüm tarafların tarafından başlatıldı sonra Bilgi Teknolojisi (BT) ve CGMS satıcı temsilcileri ile bir ön proje değerlendirmesi vardı. Bir ClassR sağlayan yazılım satıcıları hemşire ile yazılım gözden geçirmek için bir klinik hemşire ekibi sağlanan: Tüm hemşireler ve doktor son kullanıcılara etkin glisemik kontrolün sağlanması olumlu etkileri hakkında bilgi de dahil olmak üzere CGMS kullanımı konusunda eğitildilerYazılım ekranları ve giriş özelliklerini görüntülemek için bir bilgisayar simülasyonu ile deneyim oom eğitim hem de ellerin. Eczacılık ve Endokrinoloji hastane intranet üzerine baskılı sipariş gelişmiş ve yükledi. Sipariş setleri ilaç idaresi kayıtlarına IV katkılar girerken tutarlılığını sağlamak için eczane bilgi sistemi içine inşa edildi. 2009 yılı Eylül ayında, neredeyse tüm hemşirelerin yoğun eğitimden sonra, CGMS ICU ve PKB (Progressive Bakım Ünitesi) canlı gitti. CGMS geçiş aşamasında, satıcı hemşire ekibi EndoTool üzerindeki hastalarda ilk grup başlayan yardımcı 3 gün kullanılabilir yerinde idi. Kurumun geri kalanı için bir aşamalı roll-out Ekim 2009'da başladı. 2.2 Sınırlamalar ve CGMS protokol Faydaları Sınırlamalar: yüksek ilk uygulama maliyetleri, önemli IT gereksinimlerini desteklemek ve devam eden mYazılım ücretleri ve destek gereksinimleri aintenance. Faydaları: gol aralığında hastanın kan şekerinin daha uzun bakım, gol aralığı, hasta insülin spesifik düzeyi dayalı az hipoglisemi ve hiperglisemi, protokolü uygulaması daha az hata, daha kolay hasta veri çekme, önceden oluşturulmuş SQ geçiş emir içine hastanın kan şekeri seviyesinin daha hızlı giriş direnci ve klinik uyarılar yapılmış. Protokol 3. Bilgisayarlı Glikoz İzleme için EndoTool kullanma Programı açtıktan sonra, bağlantı "Yeni Hasta ara" butonuna tıklayarak ilgi hasta bulabilirsiniz. Ardından, pop-up penceresi "Yeni Hasta ara", Kullanıcı adı ve şifre girerek giriş yapın. Sonra OK tuşuna basın, ekranda "Yeni Hasta için Search" Hesap Numarası penceresine Hesap Numaranızı giriniz. Daha sonra "Ara" tıkladıktan sonra, yeni hasta bilgileri, hasta sel olmamı sağlayan, görünür olacakSeniyye. Hasta eklemek için Tamam'ı tıkladıktan sonra, demografik ekranı görüntülenir. Bu hastanın diyabetik durumu, ağırlığı ve kreatinin düzeyi gibi bu ekranda hastanın klinik bilgilerini girin ve hasta, son 24 saat içinde herhangi bir oral veya IV steroid alıp almadığını. Klinik veriler girildikten sonra, kaydetmek tıklayın ve ilk hasta kaydına ekrana getirmek için ve daha sonra hastanın ilk glikoz okuma girin. Bir kutu sonra girilen glukoz doğrulanması için pencere açılacak. Yeniden glukoz düzeyi girin ve Tamam'a tıklayın. Şimdi bütün hasta bilgileri ekranı yeşil "Onay" pop doğru olup olmadığını kontrol edin ve Tamam'a tıklayın. Ne kadar insülin bolus, (gerekirse) vermek için ne hızda infüzyon çalıştırmak için, ve sonraki glukoz görünecektir kontrol etmek için zaman söyler sarı bir "Hesaplamalar" ekranı gelecek. Sonraki glukoz değeri girildiğinde, EndoTool f sorarya da "ekstra" kalori hastanın glukoz okuma etkilemiş olabileceğini verilmesi halinde önerilen insülin dozu gerçekten uygulanabilir ve dair onay. Gerektiği gibi yeşil "Onay" ekranında insülin doz ve kalori bilgilerini ayarlayın. Tamam'ı tıkladıktan sonra, insülin bolus (gerekirse), insülin infüzyon hızı ve sonraki onay saat bilgileri ile birlikte sarı bir "Hesaplamalar" ekranı belirecektir. Bu tavsiyelerin not yaptıktan sonra, BİTMİŞ tıklayın. 4. EndoTool Doğrulamalar, Uyarılar, Kayıt Tutma ve Kapalı Birimi Kullanımı Erken dönem glukoz kontrol ederken, EndoTool hasta hata seçilmemiştir sağlamak için istek doğrulama isteyecektir. Doğru hasta seçilmişse, Tamam'ı tıklatın. Beklenmeyen şekeri değerleri girilir veya beklenen bilgileri eksik olması durumunda, bazı durumlarda, bir "Klinik Danışma" penceresi açılacaktır varsa. Uyarı bilgileri belirttikten sonra, CO tıklayınHasta bilgileri gerekli değişiklikleri yapmak için NTINUE. Her hastanın glükozlar, insülin bolus miktarda, insülin infüzyon oranları, çekler arasında aralıklarla, ve bu verilerin girilmesi Hemşire adını bir kaydı bulmak için "Glukoz Record" sekmesine tıklayın. Bir hasta EndoTool bulunmayan bir alana birim çıkmak gerektiğinde, ana ekranın sol tarafındaki sütunun üst kısmındaki kutuda "Baskı hasta raporları / emir" bağlantısını tıklayın. "IV İnsülin Damla emir (EndoTool olmadan GEÇİCİ kullanım için)" kutusunu işaretleyin ve hasta dönene kadar IV insülin infüzyonu ayarlama ve EndoTool geri yerleştirilebilir için öneriler yazdırmak görüntülemek için Tamam'ı tıklatın. Daha sonra yazdırmak için sol üst köşesindeki yazıcı simgesine tıklayın. Son olarak, ne zaman hasta EndoTool arasında geçiş kapalı hazırdır ve subkutan insülin üzerine, EndoTool ilk 24 saat için geçiş doz önerileri sunacaktır. Bu transition siparişleri de "Baskı hasta raporları / emir" linkinden ulaşılabilir. "Sabit insülin sipariş seçenekler" ı seçin ve uygun geçiş düzeni seçin. 5.. Sonuçlar Daha önce belirtildiği gibi, kağıt protokolünün uygulanması kan şekeri seviyesi okumaları (Şekil 1) ve hipoglisemik olaylar artışlar (Şekil 2) hataları ile sonuçlanmıştır. İleri araştırmalar, bu hataların çok nedenleri (Şekil 3) ortaya çıkardı. Insülin bolus atlayarak ve protokolde böyle bir talimat zaman insülin infüzyon hızı değişen tüm hataların% 55 olarak gerçekleşmiştir. Diğer hata türleri IV insülin oranı yanlış değişim, çok yüksek veya çok düşük ve yanlış insülin bolus doz, çok yüksek ya da ya da çok düşük dahildir. WMC, Casper, WY merkezli kar bakım merkezi olmayan bir anda, 207 yatak bulunmaktadır. Dikkat edilmesi gereken tüm hastayaveri yakalama döneminde her revizyon için toplanan veriler olmayan icu protokolü hastalar için oldu. Onlar zamanlı veri de mevcut protokoller tüm hastaların yakalandı çünkü hasta benzerdi. Orada her hastanın glisemik kontrol davranılması nedeniyle günlük ve her hasta için toplam glukoz ölçümü farklı numaraları vardı ve gün ve protokole gün sayısı başına okuma sayısı her hastanın klinik durumunun bir yansıması olmak. Orada CGMS grubunda daha fazla hasta olduğunu ve CGMS ile veri yakalama yeteneği manuel grafik verileri ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha az emek yoğun bir kağıt protokolü gruplar için yakalama çünkü veri yakalama döneminde, bu grup için daha büyüktü. Kağıt protokolünün 5.2 İlk Revizyonu Sadece% 2.5 altına 80 mg / dl iken, tüm kan şekeri üçte biri, 180 mg / dL ve üzerinde idi ve% 0.3 altında 60 mg / dL (Şekil edildi4). Ayrıca, tedavi gününde hasta başına kan şekeri analizi 1. günde okuma çoğunluğu hedef aralığı içinde olmadığını gösterdi ve o gün 2 itibaren, okuma çoğunluğu 80 hedefi sınırlardaydı 180 mg / dL. Revize protokol sapma personel sıklığı da incelendi. Revize protokol sapma için herhangi bir klinik gerekçe de arandı. Orada 317 protokol sapması toplam idi ve sadece 21 (% 7) klinik olarak haklı idi. Bu klinik gerekçe olmaksızın protokolü sapma protokolü, her üç saatte bir oranında meydana anlamına geliyordu. Sapmaların türlü uygunsuz (Şekil 5) BG konsantrasyonlarının hedef aralığı içinde zaten vardı zaman, titre yanlış algoritma kullanarak, yanlış zamanda kan şekeri tayini için örnek çizim ve protokolden yanlış IV insülin infüzyon hızı seçimi dahil. Kağıt protokolünün 5.3 Revizyon Hatta kağıt protokolü için ikinci revizyon sonrasında, hipoglisemi (<60 mg > 180 mg / dL) oranları sırasıyla% 4.7 ve% 26.3, (Şekil 6) çok yüksek olmaya devam etti. Ayrıca, günde 2 ve kan şekeri çoğunluğu ötesine 80-180 mg / dl amacı aralığında olduğu bulunmuştur. Endişe, yine klinik gerekçe olmadan protokolden sapmalar% 83.5 (203/243) hala çok yüksek idi. Bu klinik gerekçe olmadan protokolü sapmalar protokolde her dört saatte bir oranında meydana anlamına geliyordu. Daha fazla analiz üzerine, klinik gerekçe olmadan protokolü gelen sapmaların nedenleri tespit edilmiştir. Hataları nedenleri önceki analizi (Şekil 5) bu temelde değişmedi ve uygunsuz titre dahil olduğunda BG concentrations yanlış zamanda kan şekeri tayini için örnek çizim ve protokolü (Şekil 7) yanlış IV insülin infüzyon hızı seçimi, yanlış algoritma kullanarak, hedef sınırlarda idi. Bu verileri inceledikten sonra, hipo ve hiperglisemi oranları kabul edilemez olduğuna karar verildi. Kağıt protokolün 2. revizyon 180 mg / dL 'den% 32.8% 26.3 seviyesine düşmüştür yukarıdaki prevalansı ile bir hiperglisemi sıklığı azalmış yol açtı. Ancak, hipogliseminin bir artış oranı da BG yaygınlığı az 60 mg / dL 'den% 0,3% 4,7 artış ile sonuçlanmıştır. Ne yazık ki, açıkça belirsiz alanları temizlemek için bir girişim protokolü revize ederek, protokol karmaşıklığı artmıştı. Bu hemşirelerin doğru protokolü kullanılarak zorluk yol açtı. Sık sık, birden fazla hemşire sonraki yapılması gerektiğini karar veren bir grup kuracaklardır. Genellikle, Yanlış karar halen yapıldı. 5.4 CGMS Uygulama Zaman içinde önemli bir artış ağır hipoglisemi sıklığı hedef kan glukoz konsantrasyonu aralığı yanı sıra bir düşüş içinde geçirdi (BG <40 mg > 180 mg / dL) CGMS kullanımının ilk beş ay (Şekil 8) şahit olmuştur. Bazı ilginç sonuçlar sağlanan çeşitli doz protokolleri kullanımı yoluyla elde edilen gerçek kan glukoz konsantrasyonlarının incelenmesi. 2 revizyonları dahil ilk kağıt protokolü kullanın CGMS protokolü ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksek hipoglisemi oranları (aşağıda 70 mg / dL veya 60 mg / dL) üretti. Ek olarak, iletişim kuralı CGMS kağıt protokolleri (Tablo 1) ile karşılaştırıldığında tedavi süresi çok daha uzun bir oranı için hedef aralık içinde kan glikozu konsantrasyonlarını korunur. jove_content "> Şekil 1 İlk Kağıt IV İnsülin Protokolleri:. BG Konsantrasyon Aralıkları. Veri orjinal IV İnsülin Kağıt Protokolü altında idare ve bazal IV insülin enfüzyonlar ve / veya insülin bolus ya uygulanan hastaların kan glikozu konsantrasyonlarını aralıklarının bir çubuk diyagramı gösterilmiştir. ICU hastalarda 80-110 mg / dl ve 95-120 orijinal protokolü, sıkı bir şekeri kontrolü altında olmayan ICU hastalarda mg / dl 'kullanılmıştır. Amaç sınırlarda kan glukoz konsantrasyonları üretmek için kağıt protokollerin yeteneğini belirlemek için, 13 hastanın 637 BG tespitler ile 1.221 saat olmak üzere toplam olmayan yoğun bakım protokolü tedavi edilen izledi. Orijinal kağıt protokolü kullanımı kan şekeri ≤ 94 mg / dL okumaları ve en az 70 mg / dL okumaların% 4.2 yaygınlığı% 16.5 yaygınlığı ile ilişkili bulunmuştur. g2.jpg "alt =" Şekil 2 "/> Şekil 2. İlk IV İnsülin Kağıt Protokolleri:. Hipoglisemi nedenleri. İlk protokol Kapat değerlendirme ortaya koydu hipoglisemik olayların% 85 (22/26) (yani BG <70 mg > Şekil 6 IV İnsülin Kağıt Protokolü (2. revizyon) Revize:. BG Konsantrasyon Aralıkları. 16 hasta (18 ayrı uygulamaları, protokol ve 594 kan şekeri tayinleri ile ilgili toplam 783 saat) elde edilen veriler kağıt protokolünün ikinci revizyon altında glisemik kontrol gelişmeler değerlendirmek için ölçüldü. Bu ise, hipoglisemi (<60 mg > 180 mg / dL) oranları% 4.7 ve% 26.3 olarak, kabul edilemez kaldığı tespit edilmiştir. Şekil 7 Revize IV İnsülin Kağıt Protokolü (2. revizyon):. Klinik Gerekçe olmadan Sapmalar. Ikinci revizyon altında, klinik gerekçe olmadan protokolü sapmalar protokolde her dört saatte bir oranında haksız sapmalar sonucu,% 83.5 (203/243) yüksek bir oranda kalmıştır. Daha analizlerimiz, nedenleri of sapmalar protokolünün önceki sürümü altında farksız olduğu tespit ve buna ek olarak dahil edildi, BG konsantrasyonları gol aralığında olduğu zaman, titre yanlış algoritma kullanarak, yanlış zamanda kan şekeri tayini için örnek çizim uygunsuz, ve protokolden yanlış IV insülin infüzyon hızı seçerek. . Şekil 8 CGMS: BG Konsantrasyon Aralıkları. Hasta BG aralıkları CGMS protokol kullanımının ilk 5 ay boyunca takip edildi. Hedef kan glukoz konsantrasyonu aralığında harcanan zamanı önemli ölçüde arttı ve ağır hipoglisemi sıklığı (BG <40 mg > 180 mg / dL) idi azalmıştır. Kan Şekeri Okumaları (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL Hedef aralıkta Orijinal kağıt protokolü 4.2 32.2 Kağıt protokolü revizyon # 1 * 1.4 64.7 Kağıt protokol revizyon # 2 * 6.9 63.6 CGMS 0.8 86.1 . Tablo 1. Kan Şekeri Kaynaklar: Kağıt vs CGMS. (* Orijinal veri yakalama tutarlılık için veri analiz edilmelidir altında 70 mg / dL hipoglisemi kesim kullanıyordu, ancak, 60 mg / dL 'nin altında hipoglisemi oranları için) idi. <tbody> Tarih / Saat Atılan Adımlar 2008 başlarında CGMS üzerine Satıcı sunum 2008 + 3 ay erken ROI hazırlanmış (kağıt protokol sistemi analizi, CGMS, CGMS, kağıt protokolü ilaç hataları ile genel tahmini maliyet tasarrufu ile projelendirilen sonuçları) ve Sugarbabies *, Finans, Kalite Yönetimi, Mesleki Uygulama Konseyi, Kalite ve Güvenlik Koordinasyon Kuruluna sunulur ve Yönetim Kurulu . Mart 2009 CGMS uygulama Buy-in, onay, sözleşme imzalama, ve zamanlama Mart-Mayıs 2009 Son kullanıcılar için CGMS parametreleri (CGMS off hasta geçiş için belirli insülin türleri dahil), ve genel bir eğitim planının CGMS sipariş setleri Geliştirme (hiperglisemi, DKA ve BG hedef aralığı belirlenmesi için), </tr> May 2009 IT ve CGMS satıcıları ile Avan proje değerlendirmesi Mayıs-Eylül 2009 Hemşirelik ve tıbbi kadroya Tesis çapında eğitim; Farmakoloji ve Endokrinoloji tarafından baskılı sipariş geliştirilmesi; düzenin Giriş eczane bilgi sistemi içine ayarlar Eylül 2009 Yoğun bakım ve PCU uygulanan CGMS Ekim 2009 Kurumun dinlenmek için rulo aşamalı Tablo 2. CGMS Protokolü Uygulama Çizelgesi. CGMS: Bilgisayar Glikoz İzleme Sistemi; ROI: yatırımın geri dönüşünü; DKA: diyabetik ketoasidoz; BG: kan şekeri; IT: bilgi teknolojileri, YBÜ: Yoğun bakım ünitesi; PCU: ilerici bakım ünitesi. * Sugarbabies: diyabet tedavisi, insülin tedavisi, hipo ve hiperglisemi yönetimi denetlemekten sorumlu WMC hastane komitesi.