동네 병원에서 정맥 주사 인슐린 관리 개선

1. 부 I : 기존 종이 프로토콜 기존의 종이 프로토콜 1.1 기준선 연구 WMC에서 개발된 최초의 종이 정맥 주사 (IV) 인슐린 프로토콜은 ICU 환자 80 to110 MG / DL의 긴밀한 포도당 제어 및 비 ICU 환자의 95 to120 MG / DL보다 자유주의 ​​포도당 제어했다. 두 프로토콜은 기초 IV의 인슐린 혼합뿐만 아니라 인슐린 boluses를 활용 9. 목표 범위 내에서 혈당 농도를 생성하려면 다음 종이 프로토콜의 기능을 확인하려면, 13 환자 1천2백21시간 총 않은 ICU 프로토콜에 관리 렸는지 추적 당하고 637 혈당 (BG) 결정과. 이 기준 분석의 결과는 기존의 프로토콜에 대한 개정을 warranting, 대상 범위 내에서 혈당 농도 (그림 1)의 적절한 숫자를 양보하지 않았다. 종이 프로토콜 1.2 첫 번째 금요일 수정 직원이 저지른 오류의 용납할 수없는 숫자 때문에 시설 전체 IV의 인슐린 종이 프로토콜은 다음과 같이 개정되었습니다 새로운 프로토콜은 인슐린 민감도의 환자의 수준을 반영하는 네 알고리즘을 활용, Trence 및 동료에 의해 ​​출판 프로토콜을 모델로, 더 많은 환자 구체했습니다. 10 목표 혈당 농도 목표 범위는 80-180 새로운 프로토콜에 따라 MG / DL로 확대되었다. 전용 IV는 인슐린 주입 조정이 포함되었고 인슐린 bolus 관리는 잠재적 오류의 44 %를 제거, 제거되었습니다. 13 이상이 아닌 ICU 프로토콜 환자는 649 혈당 결정과 8백96시간 총 미행했다. 종이 프로토콜의 첫 번째 개정의 결과는 또 다른 개정을 warranting, 대상 범위 내에서 혈당 농도 (그림 4)의 적절한 숫자를 양보하지 않았다. 일종이 프로토콜의 0.3 번째 화요일 수정 첫 번째 개정의 분석 결과, 추가로 변경 사항이 종이 프로토콜되었다 : 모든 모호한 언어는 "완전히 해결"되었다. 광범위한 교육 프로그램은 프로토콜 최종 사용자 (간호사 IE)로 수행되었다. 이 두 가지 노력이 후, 두 번째 개정된 IV는 인슐린 종이 프로토콜 더 비 ICU 프로토콜 16 환자 (프로토콜에 대한 7백83시간 총 18 별도의 구현, 그리고 594 혈당 결정)의 데이터를 사용 재평가되었다. 기존의 종이 프로토콜의 1.4 기준선 연구 궁극적으로, 원래 종이 프로토콜의 사용은 혈당 ≤ 94 MG / DL의 수치 이하 70 밀리그램 / DL의 판독 (그림 1)의 4.2 %의 유행 중 16.5 %의 유행과 관련되었다. 관심 좋겠소 였어 혈당 떨어진 사건의 85 % (26분의 22) (즉 BG는 <70 밀리그램 > 개발은 고혈당증 및 당뇨의 ketoacidosis (DKA)에 대한 CGMS 템플릿을 기반으로 설정합니다. 혈당 대상 범위의 결정. CGMS 오프 환자 전환을위한 구체적인 인슐린 형식 포함 CGMS 매개 변수의 결정. 최종 사용자를위한 전반적인 교육 계획의 개발. 참가비 및 승인 후 계약은 2009 년 3 월에 체결되었으며 CGMS의 구현 예정되었다. 2009년 5월에서 프로젝트가 모든 관련 당사자에 의해 시작되었고, 이후 정보 기술 (IT)와 CGMS 업체 대표와 예비 프로젝트 평가가있었습니다. classr을 제공 소프트웨어 공급 업체는 간호사와 함께 소프트웨어를 검토하는 임상 간호사 팀을 제공 : 모든 간호사와 의사의 최종 사용자가 효과적인 glycemic 통제를 달성의 긍정적인 효과에 대한 정보를 포함 CGMS 사용에 교육을했다소프트웨어 화면 및 항목 내역을 볼 컴퓨터 시뮬레이션 경험에 움 훈련뿐만 아니라 손. 약국 및 내분비학 병원 인트라넷에 preprinted 주문을 개발하고 업로드. 주문 세트 약품 관리 기록에 정맥 주사 admixtures을 입력할 때 일관성을 보장하기 위해 약국 정보 시스템에 내장되었다. 2009년 9월에서는 거의 모든 간호사의 광범위한 훈련 후, CGMS는 ICU와 PCU (프로 그레시브 케어 단위)에서 라이브 갔다. CGMS로 전이 단계 동안 공급 업체 간호사 팀은 EndoTool에 환자의 첫 번째 그룹을 시작으로 돕기 위해 3 일간 사용 가능한 현장이었다. 기관의 나머지 부분에 대한 단계별 롤 아웃 10 월 2009 년 시작되었다. 2.2 제한 사항 및 CGMS 프로토콜의 장점 제한 사항 : 높은 초기 구현 비용, 상당한 IT는 요구 사항을 지원하고, 지속 m에게소프트웨어 비용 및 지원 요구 사항을 aintenance. 장점 : 목표 범위의 환자 혈당의 긴 유지, 목표 범위, 환자가 인슐린의 특정 수준에 기초 적은 저혈당과 고혈당증, 프로토콜 구현에 더 적은 오류, 쉬운 환자 데이터 추출, prebuilt SQ 전환 지시로 환자의 혈당 수준을 빠르게 입구 저항 및 임상 경고 내장. 프로토콜 3. 전산 포도당 모니터링을위한 EndoTool 사용 프로그램을 여는 후 링크를​​ "새로운 환자를위한 검색"을 클릭하여 관심있는 환자를 찾으십시오. 그런 다음 팝업 창에서 "새 환자에 대한 검색"에서, 사용자 ID 및 비밀 번호를 입력하여 로그인. 확인을 클릭하면, 화면의 "새로운 환자에 대한 검색"의 계좌 번호 창에 계좌 번호를 입력합니다. 그런 다음 "검색"을 클릭하면, 새로운 환자 정보 환자 셀프 될 수 있도록 표시됩니다ected. 환자를 추가하려면 확인을 클릭하면, 인구 화면이 표시됩니다. 이러한 환자의 당뇨병 상태, 중량 및 크레아티닌 수준이 화면에서 환자의 임상 정보를 입력하고 환자는 지난 24 시간 동안의 구두 혹은 IV 스테로이드를 받았다 여부. 임상 데이터가 입력되면 저장을 클릭하고 초기 환자 기록 화면을 가지고 계속하고 환자의 초기 포도당 독서를 입력하십시오. 상자 그러면 입력된 포도당의 검증 요구가 나타납니다. 또 혈당 수치를 입력하고 확인을 누릅니다. 이제 모든 환자 정보가 화면 위로 녹색 "확인"팝업에서 올바른지 확인하고 확인을 누릅니다. 얼마나 많은 인슐린 bolus의는 (필요한 경우)를주는 어떤 속도로 주입을 실행하고, 다음 포도당이 나타납니다 확인할 때 알려주는 노란색 "계산"화면 다음. 이후의 포도당 수치를 입력하면 EndoTool는 F 부탁합니다또는 "추가"칼로리는 환자의 포도당 독서에 미치는 영향을 수 주어진 경우 권장되는 인슐린 주입량이 실제로 시행과되었다는 확인. 필요에 따라 녹색 "확인"화면에서 인슐린 투여량 및 칼로리 정보를 조정합니다. 확인을 클릭하면 인슐린 bolus (필요한 경우), 인슐린 주입 속도, 그리고 다음 체크 시간 정보가있는 노란색 "계산"화면이 나타납니다. 이러한 권장 사항을 기록해을 한 후 완료를 클릭합니다. 4. EndoTool의 검증, 경고, 기록 유지 및 오프 단위 사용 초기에 포도당을 확인하면 EndoTool 환자가 잘못 선택되지 않았음을 보장하기 위해 요청의 확인을 묻는 메시지가 표시됩니다. 올바른 환자가 선택되어 있으면 확인을 누릅니다. 예상치 못한 포도당 값을 입력하거나 예상 정보가없는 경우 경우에 따라, "임상 자문"창이 나타납니다합니다. 경고 정보를 지적하면, CO를 클릭하십시오환자 정보에 필요한 사항을 변경하는 NTINUE. 각 환자의 glucoses, 인슐린 bolus 금액, 인슐린 주입 속도, 검사 간의 간격, 그리고 이러한 데이터를 입력 간호사의 이름 레코드를 찾기 위해 "포도당 기록 '탭을 클릭하십시오. 환자가 EndoTool를 사용할 수없는 영역으로 장치를 해제해야하면 홈 화면의 왼쪽 칼럼의 상단에있는 상자에서 '인쇄 환자 리포트 / 주문'링크를 클릭하십시오. "IV는 인슐린 똑 주문 (EndoTool없이 임시 사용)"확인란을 선택하고 환자 반품 때까지 정맥 주사 인슐린 주입을 조정하고 EndoTool에 다시 삽입할 수에 대한 권장 사항을 인쇄할 표시 확인을 누릅니다. 그런 다음 인쇄할 왼쪽 상단 모서리에있는 프린터 아이콘을 클릭하십시오. 마지막으로, 언제 환자 EndoTool의 전환 오프 준비하고 피하 인슐린에 걸쳐, EndoTool는 첫 24 시간 동안 천이 선량 권장 사항을 제공합니다. 이러한 transition 명령은 또한 "인쇄 환자 리포트 / 주문 '링크에서 액세스할 수 있습니다. "고정 인슐린 주문 옵션"을 선택하고 적절한 전환 순서를 선택합니다. 5. 결과 이전에 언급한 바와 같이, 종이 프로토콜의 구현은 혈당 수준 판독 값 (그림 1)과 혈당 이벤트 증가 (그림 2)에서 오류가 발생했습니다. 추가 조사는 이러한 오류의 여러 원인 (그림 3)을 밝혀냈. 인슐린 bolus을 생략하고 프로토콜에 그렇게하도록 지시했을 때 인슐린 주입의 비율을 변경하지 않으면 모든 오류의 55 %를 차지한다. 기타 오류 유형 IV는 인슐린 비율에 잘못된 변경, 너무 높거나 너무 낮은, 그리고 잘못된 인슐린 bolus 선량 관리, 너무 높게하거나 혹은 너무 낮은 중 하나를 포함시켰습니다. WMC, 캐스퍼, WY에 본사를 둔 비영리 보육 센터에 대한 비에서 207 침대가 없습니다. 참고 모든 환자데이터 캡처 기간 동안 각각의 개정에 대해 수집된 데이터가 아닌 ICU 프로토콜에 대한 환자했습니다. 그들이 시간 데이터에서 현재 프로토콜의 모든 환자들이 포로가되었다 있었기 때문에 환자와 비교했다. 가 각 환자의 glycemic 컨트롤이 개별적인되기 때문에 하루에 각각의 환자에 대한 전체의 포도당 측정의 여러 숫자가 있었고, 하루 프로토콜에 대한 일수 당 수치의 숫자는 각각의 환자의 임상 상태의 반영이 될 것입니다. 이 CGMS 그룹에 더 많은 환자가 있었고, CGMS 데이터를 캡처하는 기능은 수동 차트 데이터에 비해 집중 훨씬 적은 노동력이 종이 프로토콜 그룹에 대한 캡처하기 때문에 데이터 캡처 기간은 그 그룹에 대한 큽니다. 종이 프로토콜의 5.2 첫 번째 금요일 수정 오직 2.5 % 아래에 80 밀리그램 / DL 동안 모든 혈당 수치의 3 분의 1, 180 MG / DL 위에 있었고, 0.3 %는 아래 60 밀리그램 / DL (그림 있었다4). 또한, 치료 당일 환자마다 혈당 수치 분석 하루 1 낭독의 대다수가 목표 범위 내에 없다는 사실을 보여주하고 있다고 2 일 이후부터, 판독의 대다수는 80의 목표 범위 내에 있었기 180 MG / DL. 개정된 프로토콜에서 deviating 직원의 빈도도 조사되었다. 개정된 프로토콜에서 deviating에 대한 임상적 정당성도 모색되었다. 가 317 프로토콜 편차의 합계가 있었다에만 21 (7 %)은 임상적으로 정당했다. 이것은 임상 정당화없이 프로토콜 편차는 프로토콜에 3 시간마다 하나씩의 비율로 발생한다는 의미. 편차의 유형이 부적절합니다 (그림 5) BG의 농도가 목표 범위에 이미 있었을 때 titrating 잘못된 알고리즘을 사용하여, 잘못된 시간에 혈당 결정을 위해 샘플을 그리는 및 프로토콜에서 잘못된 정맥 주사 인슐린 주입 속도를 선택 포함. 종이 프로토콜 5.3 번째 화요일 수정 심지어 종이 프로토콜에 두 번째 개정 후 저혈당 (<60 밀리그램 > 180 밀리그램 / DL)의 가격은 각각 4.7 %와 26.3 %, (그림 6)에서 매우 높은 것으로 계속했다. 또한 하루에 2와 혈당 수치의 대부분 넘어 80-180 밀리그램 / DL의 목표 범위는 사실을 발견했습니다. 우려, 다시, 임상 정당화없이 프로토콜의 편차는 83.5 % (243분의 203)로 여전히 매우 높았습니다. 이것은 임상 정당화없이 프로토콜의 편차가 프로토콜에 대한 4 시간마다 하나씩의 비율로 발생한다는 의미. 자세한 분석시, 임상 정당화없이 프로토콜의 편차의 원인이 확인되었다. 오류에 대한 원인은 이전의 분석 (그림 5)과는 근본적으로 바뀌지 있었고, 부적 절한 titrating을 포함하면 BG합니다oncentrations은 잘못된 시간에 혈당 결정을 위해 샘플을 그리는 및 프로토콜 (그림 7)에서 잘못된 정맥 주사 인슐린 주입 속도를 선택, 잘못된 알고리즘을 사용하여 목표 범위 내에 있었다. 이러한 데이터를 검토한 결과, hypo 및 고혈당증의 요금이 용납할 수없는 판단되었다. 종이 프로토콜의 2 차 개정은 180 밀리그램 / DL은 32.8 %에서 26.3 %로 감소 위의 유행과 고혈당증의 감소 유행 결과했다. 그러나, 저혈당의 증가 속도는 또한 BG의 유행 미만 60 밀리그램 / DL은 0.3 %에서 4.7 %로 증가로 인해. 불행히도, 명시적으로 모호한 부분을 선명하게하기 위해 프로토콜을 수정하여 프로토콜의 복잡성 증가했다. 이것은 간호사가 제대로 프로토콜을 활용에 문제를 가져온다. 자주, 여러 간호사는 다음 일을해야할지 결정하기 위해 그룹을 형성합니다. 종종, 잘못된 결정은 계속되었다. 5.4 CGMS 구현 시간의 상당한 증가는 심각한 저혈당의 유행에 목표 혈당 농도 범위뿐만 아니라 감소 내에서 지출 (BG <40 밀리그램 > 180 MG / DL)은 CGMS 사용의 처음 다섯 개월 (그림 8)에서 목격되었다. 몇 가지 흥미로운 결과를 제공하는 다양한 먹이지 프로토콜의 사용을 통해 달성 실제 혈중 포도당 농도를 검사. 이 개정을 포함한 초기의 종이 프로토콜의 사용은 CGMS 프로토콜에 비해 현저히 높은 저혈당 요금 (아래 70 밀리그램 / DL 또는 60 밀리그램 / DL) 생산. 또한, CGMS 프로토콜은 종이 프로토콜 (표 1)에 비해 처리 시간이 훨씬 더 비중을위한 대상 범위 내에서 혈당 농도를 유지했습니다. jove_content "> 그림 1은 초기 종이 정맥 주사 인슐린 프로토콜 :. BG 농도 범위. 데이터 원본 정맥 주사 인슐린 용지 프로토콜 하에서 관리 및 기저 정맥 주사 인슐린 혼합 및 / 또는 인슐린 boluses 중 하나를 투여 환자의 혈당 농도 범위의 막대 그래프로 표시됩니다. ICU 환자의 80-110 밀리그램 / DL와 95-120의 원래 프로토콜 긴밀한 포도당 제어, 아래가 아닌 ICU 환자의 MG / DL가 활용되었다. 목표 범위 내에서 혈당 농도를 생산하는 종이 프로토콜의 기능을 확인하려면, 13 환자는 637 BG의 결정과 1,221시간 총 않은 ICU 프로토콜에 관리 렸는지 미행했다. 원래 종이 프로토콜 사용은 혈당 ≤ 94 MG / DL의 수치 이하 70 밀리그램 / DL의 수치가 4.2 %의 유행 중 16.5 %의 유행과 관련되었다. g2.jpg "고도 ="그림 2 "/> 그림 2 초기 정맥 주사 인슐린 종이 ​​프로토콜 :. 저혈당의 원인. 초기 프로토콜의 닫기 평가 밝혀 그 혈당 떨어진 사건의 85 % (26분의 22) (예 : BG <70 밀리그램 > 그림 6 IV 인슐린 종이 ​​프로토콜 (제 2 개정) 개정 :. BG 농도 범위를. 16 환자 (18 별도의 구현, 프로토콜과 594 혈당 결정에 대한 총 7백83시간)에서 데이터가 종이 프로토콜의 두 번째 개정판 아래 glycemic 컨트롤의 개선을 평가하는 측정되었다. 이것은 각각 저혈당 (<60 밀리그램 > 180 밀리그램 / DL)의 가격은 4.7 %와 26.3 %로, 용납할 수없는 남은 것으로 확인되었다. 그림 7 개정 IV는 인슐린 용지 프로토콜 (2 차 개정). 임상 정당성없이 편차. 두 번째 개정판에서 임상 정당화없이 프로토콜의 편차는 프로토콜에 대한 4 시간마다 하나씩의 속도 편차 부당한 결과, 83.5 % (243분의 203)에 높은 다했습니다. 더 자세한 분석은 밝혀 그 원인 OF 편차가 프로토콜의 이전 버전 미만 동일한 것으로 판단하고 추가로 포함되었다 BG의 농도가 목표 범위 내에있을 때, titrating 잘못된 알고리즘을 사용하여, 잘못된 시간에 혈당 결정을 위해 샘플을 그리기 부적 절한, 그리고 프로토콜에서 잘못된 정맥 주사 인슐린 주입 속도를 선택. . 그림 8 CGMS : BG 농도 범위. 환자 BG 범위는 CGMS 프로토콜 사용의 처음 5 개월 동안 모니터링했다. 목표 혈당 농도 범위 내에서 보낸 시간은 대폭 증가하고, 심한 저혈당의 유행은 (BG는 <40 밀리그램 > 180 밀리그램 / DL)였습니다 감소. 혈당 신호는 (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 MG / DL 대상 범위의 기존 종이 프로토콜 4.2 32.2 종이 프로토콜 개정 # 1 * 1.4 64.7 종이 프로토콜 개정 # 2 * 6.9 63.6 CGMS 0.8 86.1 . 표 1 혈당 판독 : 용지 대 CGMS. (* 원본 데이터 캡쳐는 일관성을 위해 데이터를 reanalyzed 아래 70 밀리그램 / DL의 저혈당의 컷오프을 썼다는 그러나, 60 밀리그램 / DL 이하로 저혈당 (증) 속도를 위해이었다). <t몸> 날짜 / 시간 촬영 단계 초기 2,008 CGMS에 대한 공급 업체 프레 젠 테이션 2008 + 3 개월 일찍 투자 수익 (ROI)을 준비 (종이 프로토콜 시스템의 분석, CGMS, CGMS, 종이 프로토콜 투약 오류가있는 일반적인 예상 비용 절감과 예상 결과) 및 Sugarbabies에 *, 재무, 품질 관리, 전문 실습위원회, 품질 및 안전 조정위원회에 제출하고, 행정 협의회 . 2009 년 3 월 CGMS 구현 구매 – 인, 허가, 계약 서명 및 스케줄링 3 월 2009년 5월에게 최종 사용자를위한 CGMS 매개 변수 (CGMS에게서 환자 전환을위한 구체적인 인슐린 형식 포함), 및 전반적인 교육 계획의 CGMS 명령 세트의 개발 (고혈당증, DKA와 BG 대상 범위 결정을위한) </tr> 2009년 5월 IT와 CGMS 업체와 예비 사업 평가 월 2009년 9월 간호, 의료 스태프의 시설 전반의 교육, 약리학 및 내분비학에 의한 preprinted 주문 개발, 질서의 입학은 약국 정보 시스템에 설정 2009년 9월 ICU와 PCU 구현 CGMS 2009년 10월 기관에서 휴식 롤을 단계별 표 2. CGMS 프로토콜 구현 타임 라인. CGMS : 컴퓨터 포도당 모니터링 시스템, 투자 수익 : 투자 수익, DKA : 당뇨병 ketoacidosis, BG : 혈당, IT : 정보 기술, ICU : 중환 자실, P​​CU : 진보적인 치료 병동. * Sugarbabies : 당뇨병 치료, 인슐린 요법, hypo 및 고혈당증 관리 감독을 담당 WMC 병원위원회.