Determinazione dei valori dell'indice di continuità nell'ablazione della fibrillazione atriale con raffreddamento esofageo proattivo

L’isolamento della vena polmonare (PVI) mediante ablazione transcatetere a radiofrequenza (RF) è diventato uno dei metodi più comuni per ripristinare il ritmo sinusale nel crescente numero di casi di fibrillazione atriale (FA) in tutto il mondo¹. La ricerca ha dimostrato che i marcatori indiretti della qualità della lesione, come il declino dell’impedenza, la forza di contatto catetere-tessuto, la stabilità del catetere e la riduzione dell’ampiezza dell’elettrogramma bipolare, fungono da prova della transmuralità, che contribuisce all’efficacia di PVI². Nonostante questi marcatori disponibili, il miglioramento del successo dell’isolamento e, in ultima analisi, l’assenza a lungo termine dalle aritmie rimane una priorità assoluta per gli elettrofisiologi. I dati clinici hanno dimostrato che il posizionamento di lesioni adiacenti, sovrapposte e continue lungo la linea di isolamento circonferenziale è associato a tassi di recidiva più bassi e a una maggiore probabilità di raggiungere l’elettrogramma unipolare associato alla transmuralità (TUE)^2,3.

Kautzner et al., nello studio EFFICAS II, hanno sviluppato l’indice di continuità (CI) per quantificare il posizionamento discontinuo della lesione nel tentativo di comprendere ulteriormente come l’ordine di posizionamento della lesione durante un’ablazione influisca sull’efficacia sia a breve che a lungo termine (Figura 1)³. L’IC si riferisce al numero di posizioni in cui la punta del catetere si è spostata per posizionare le lesioni successive in posizioni non adiacenti dopo aver interrotto precocemente l’alimentazione RF a causa del surriscaldamento locale. Un IC più elevato implica una maggiore discontinuità nel posizionamento sequenziale della lesione. Questo studio ha suggerito che un PVI con un basso IC (CI < 6) ha portato a un aumento significativo dell'isolamento riuscito a seguito del movimento contiguo del catetere che consente un isolamento elettrico più efficace rispetto a un CI ≥ 6³. Un possibile meccanismo per la diminuzione osservata dell’efficacia a lungo termine associata a un IC più elevato è la rapida formazione di edema che si verifica intorno alle lesioni, che si ritiene provochi PVI^{reversibile 4,5}. Quando le lesioni successive sono ritardate, la rapida formazione di edema può prevenire la formazione di lesioni transmurali o contigue in posizioni adiacenti e può alterare o nascondere significativamente gli elettrogrammi locali nella regione del tessuto stordito ^2,3. Esiste la necessità di prevenire la lesione termica esofagea e la fistola atrioesofagea potenzialmente letale (AEF) durante la PVI; tuttavia, l’uso del tradizionale monitoraggio della temperatura esofagea luminale (LET) spesso costringe alla cessazione dell’applicazione dell’energia RF a causa del surriscaldamento locale rilevato nell’esofago ^6,7,8. Questo, a sua volta, provoca un aumento significativo dell’IC.

Figura 1: Esempio di calcolo dell’indice di continuità come originariamente definito per due esempi di modelli di ablazione³. Questa cifra è stata presa da Kautzner et ^al.3. Abbreviazione: CI = indice di continuità. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La Food and Drug Administration (FDA) ha ottenuto l’autorizzazione all’immissione in commercio di un dispositivo di raffreddamento esofageo proattivo (vedere la Tabella dei materiali) per ridurre la probabilità di danno esofageo correlato all’ablazione derivante da procedure di ablazione cardiaca con radiofrequenza e i dati di oltre 25.000 pazienti suggeriscono una riduzione significativa del tasso di AEF con il raffreddamento⁹. I dati di follow-up a lungo termine suggeriscono anche una maggiore libertà dall’aritmia quando si utilizza il raffreddamento rispetto al monitoraggio LET^10,11. Il dispositivo di raffreddamento è un tubo di silicone multilume non sterile posizionato nell’esofago, proprio come un sondino orogastrico, allo scopo di raffreddare o riscaldare un paziente. Il tubo funge da dissipatore di calore per l’energia RF erogata inavvertitamente all’esofago, riducendo così al minimo il danno al tessuto esofageo, mentre i tessuti pericardici impediscono un raffreddamento significativo del tessuto atriale¹². La temperatura del dispositivo viene controllata collegando il dispositivo di raffreddamento esofageo a uno scambiatore di calore esterno che fa circolare l’acqua distillata all’interno del dispositivo (Figura 2). Il dispositivo può essere posizionato da qualsiasi fornitore autorizzato a posizionare un sondino orogastrico standard (infermieri, medici, paramedici). Per le procedure di ablazione, il dispositivo viene solitamente posizionato dall’anestesista o dal CRNA immediatamente dopo l’induzione dell’anestesia e dell’intubazione. Il posizionamento è confermato dalla visualizzazione della punta distale radiopaca nello spazio gastrico alla fluoroscopia. Il dispositivo può essere utilizzato anche per l’ecocardiografia intracardiaca (ICE) comunemente utilizzata durante le ablazioni. Durante la procedura, la temperatura del paziente può essere misurata continuamente con i mezzi consueti (sonda di temperatura di Foley, rettale, frontale, ascellare o della membrana timpanica), ma non tramite sonda esofagea. Ricordiamo che la temperatura ascellare è in genere inferiore di 1,5 °C rispetto alla temperatura interna e che è necessario aggiungerla alla misurazione ascellare per riflettere la temperatura interna del paziente¹³.

Figura 2: Diagramma del sistema attivo di gestione della temperatura esofagea. L’unità di scambio termico, disponibile in commercio, genera acqua a temperatura controllata, che viene poi erogata attraverso set di tubi standard nel dispositivo posizionato nell’esofago. Dopo aver circolato a una velocità di ~1,5 L/min all’interno del dispositivo, l’acqua ritorna all’unità di scambio termico. Il lume centrale indipendente consente la decompressione e l’aspirazione gastrica. La radiopacità della punta distale del dispositivo consente la visualizzazione fluoroscopica nello spazio gastrico per confermare il corretto posizionamento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La recente letteratura sulle lesioni da ustione ha trovato una forte associazione tra il raffreddamento dopo la lesione termica e una riduzione della gravità della lesione da ustione, con i meccanismi di questo effetto che si estendono oltre la dissipazione del calore, per includere l’alterazione del comportamento cellulare attraverso (i) la diminuzione del rilascio di lattato e istamina, (ii) la stabilizzazione dei livelli di trombossano e prostaglandine, (iii) il rallentamento del metabolismo locale, (iv) alterazione della permeabilità della membrana e (iv) inibizione dell’attività della callicreina¹⁴. La crescente comprensione degli effetti locali dell’ipotermia nelle lesioni da ustione fornisce una base meccanicistica per il significativo vantaggio in termini di sicurezza osservato con il dispositivo di raffreddamento esofageo utilizzato in questo studio¹⁵. Il raffreddamento esofageo proattivo consente il posizionamento contiguo delle lesioni sequenziali senza interruzioni e senza la necessità di pause per condizioni di surriscaldamento locale o allarmi di temperatura, probabilmente a causa dei meccanismi sopra descritti. Questo a sua volta riduce il carico cognitivo dell’operatore, riduce il tempo della procedura e consente una riduzione dell’IC che può aumentare il successo del PVI a lungo termine^16,17.

Il nostro obiettivo in questo protocollo è quello di descrivere i metodi di calcolo prospettico di un CI modificato in casi in tempo reale e descrivere i metodi utilizzati per calcolare retrospettivamente un CI modificato nei casi registrati. Forniamo quindi risultati rappresentativi per i casi che hanno utilizzato sia osservazioni in tempo reale che utilizzano il raffreddamento esofageo proattivo, sia dati retrospettivi prima dell’adozione del raffreddamento. Un vantaggio di questo approccio è che l’IC può essere misurato facilmente sia in tempo reale che retrospettivamente. Osservando l’IC nei casi di PVI con e senza raffreddamento, l’impatto del raffreddamento sull’efficacia a lungo termine e sulla continuità della lesione può essere ulteriormente quantificato e l’uso dell’IC come misura della qualità PVI può essere ulteriormente promosso. La ricerca continua per esplorare l’IC e la qualità delle lesioni in termini di ablazione RF ed efficacia clinica rimane importante, soprattutto quando l’ablazione in campo pulsato sembra essere associata al rischio di nuovi eventi avversi senza migliorare in modo convincente gli esiti a lungo termine ¹⁸.