Summary

La myotomie robotique de Heller pour les progrès dans la prise en charge chirurgicale de l’achalasie

Published: February 16, 2024
doi:

Summary

Le protocole présente une approche robotique de la myotomie de Heller pour le traitement de l’achalasie.

Abstract

L’achalasie est un trouble de la motilité de l’œsophage. Cela se produit en raison de la destruction des nerfs dans le sphincter inférieur de l’œsophage (SOI), ce qui entraîne l’incapacité du LES à se détendre. Les patients se plaignent généralement de dysphagie, de douleurs thoraciques et de régurgitations. Ils signalent souvent qu’ils boivent des liquides contenant des solides pour aider à propulser les bolus alimentaires dans l’estomac. Le diagnostic d’achalasie est généralement confirmé par un œsophagogramme et une étude de motilité (manométrie œsophagienne). Un œsophagogramme montre classiquement le signe du bec de l’oiseau avec un rétrécissement dans l’œsophage distal. Le traitement de l’achalasie comprend des options chirurgicales et non chirurgicales. Le traitement chirurgical est associé à un taux plus faible de récidives, à un taux de réussite clinique élevé et à la durabilité du soulagement des symptômes. L’étalon-or actuel de la technique chirurgicale est la myotomie, ou la division des fibres musculaires de l’œsophage distal. La myotomie chirurgicale peut être réalisée via une technique laparoscopique ou robotique ; La myotomie endoscopique per-orale est une nouvelle intervention alternative. En raison du risque théorique de reflux gastro-œsophagien suite à une myotomie, une procédure anti-reflux est parfois pratiquée. Nous avons examiné l’approche d’une myotomie de Heller robotique pour le traitement de l’achalasie.

Introduction

L’achalasie est un trouble de la motilité de l’œsophage. La cause la plus fréquente d’achalasie est idiopathique, caractérisée par une altération des couches musculaires circulaires et longitudinales de l’œsophage en raison de la destruction des nerfs myentériques dans le sphincter inférieur de l’œsophage (LES)1. Cela conduit à l’incapacité des ERP à se détendre. L’achalasie est également associée à un risque accru de carcinome épidermoïde de l’œsophage. L’étalon-or pour diagnostiquer l’achalasie est la manométrie 2,3. Cependant, une endoscopie doit être effectuée pour exclure d’autres causes de rétrécissement, telles que la malignité de la jonction gastro-œsophagienne (JEG) et d’autres sténoces.

Le traitement de l’achalasie est divisé en options chirurgicales et non chirurgicales. Les traitements non chirurgicaux comprennent l’utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs calciques et les nitrates, ainsi que les traitements endoscopiques comme la dilatation ou l’injection de toxine botulique. Les traitements non chirurgicaux ont des taux de récidive élevés 4,5. Le traitement chirurgical, en particulier la myotomie laparoscopique ou robotique, décrite à l’origine comme la myotomie de Heller, peut être effectué avec ou sans procédure anti-reflux. Le traitement chirurgical offre le meilleur traitement à long terme et soulage les symptômes de l’achalasie par dissection des muscles de la partie affectée de l’œsophage autour du LES6.

La décision de réaliser une fundoplicature à la suite d’une myotomie de Heller reste controversée. En théorie, les procédures anti-reflux, telles que les procédures Dor ou Toupet, réduisent le risque de reflux gastro-œsophagien (RGO) après une myotomie. La myotomie endoscopique perorale (POEM) a été développée comme une option dans le traitement de l’achalasie. À travers un tunnel sous-muqueux proximal, la couche musculaire de l’œsophage affecté est divisée distalement au niveau du LES et du cardia7. Nous effectuons la myotomie Heller en utilisant une approche robotique. La plate-forme robotique offre une visualisation haute définition améliorée de l’anatomie distale de l’œsophage et de l’hiatale, une amplitude de mouvement avancée et une diminution des taux de complications par rapport à l’approche laparoscopique8. Malgré tous les avantages de l’approche robotique, la méthode et l’approche du traitement chirurgical de l’achalasie reposent en fin de compte sur le chirurgien et dépendent des ressources disponibles, du niveau de confort et de l’expérience des techniques disponibles. L’objectif de ce protocole est de servir de guide et de ressource précieuse pour la formation des nouveaux chirurgiens de l’intestin antérieur, ainsi que des résidents, en rendant les étapes de la chirurgie claires et compréhensibles.

Protocol

Ce protocole suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur l’être humain de notre établissement. Un consentement éclairé écrit a été obtenu à partir des cas des patients examinés pour le protocole. Critères d’inclusion – patients de tous âges qui ont été diagnostiqués avec une achalasie sur la base des manifestations cliniques, des critères manométriques et des études radiographiques. Critère d’exclusion – symptômes d’achalasie dus à une malignité gastro-œsophagienn…

Representative Results

Dans notre centre universitaire de soins tertiaires, les complications peropératoires et postopératoires de la myotomie de Heller sont extrêmement rares. Entre 2020 et août 2023, le taux de perforation de la myotomie post-Heller était de 0 % en utilisant l’approche robotique. Au cours de cette période, nous avons effectué 105 myotomies robotiques de Heller. La perte de sang est généralement inférieure à 20 ml, et nous n’avons transfusé de sang pour aucun patient ; La durée du séjour à l’hôpital dép…

Discussion

La myotomie de Heller laparoscopique et robotique est maintenant la procédure de choix avec ou sans fundoplicature6. Les principales questions litigieuses tournent autour de la nécessité de la fundoplicature après la myotomie de Heller, ainsi que du type de fundoplicature (Toupet, Dor, Nissen) pour minimiser le RGO. La myotomie endoscopique perorale (POEM) est une autre option pour le traitement de l’achalasie ; Cependant, cette option ne prévoit pas de procédure de fundoplicature<sup cla…

Divulgations

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Je tiens à exprimer ma sincère gratitude au Dr DuCoin pour l’opportunité d’étudier la chirurgie robotique de l’intestin antérieur. En tant que chercheur israélien, je suis reconnaissant d’avoir l’occasion de partager cette approche robotique de la myotomie de Heller utilisée dans notre centre. Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour ce travail.

Materials

8 mm assistance port Da Vinci
Air Seal insuflation system CONMED Ias8-120LP
Force bipolar grasper
Forceps
Four 8-mm robotic ports Da Vinci
Hook cautery.  COVIDIEN E3773-36C
Nathanson liver retractor Mediflex 69704-3
Needle driver COVIDIEN 172015
Robotic 30° endoscope Da Vinci 470057
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer) INTUITIVE SURGICAL 480422
Two laparoscopic graspers Stortv

References

  1. Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., Richter, J. E. Achalasia. Lancet. 383, 83-93 (2014).
  2. Goyal, R. K., Chaudhury, A. Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice. Gastroenterology. 39 (4), 1086-1090 (2010).
  3. Leeuwenburgh, I., et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 105 (10), 2144-2149 (2010).
  4. Campos, G. M., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).
  5. Lopushinsky, S. R., Urbach, D. R. Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA. 296 (18), 2227-2233 (2006).
  6. Yaghoobi, M., et al. Laparoscopic Heller’s myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 78 (3), 468-475 (2013).
  7. Boeckxstaens, G. E., et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 364 (19), 1807-1816 (2011).
  8. Patti, M. G., Schlottmann, F., Herbella, F. A. M. Laparoscopic Heller myotomy and robotic Heller myotomy: when is it indicated. Mini-invasive. Surgery. 6, 38 (2022).
  9. Campos, G. M., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).
  10. Maeso, S., et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 252 (2), 254-262 (2010).
  11. Huffmanm, L. C., et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices. Surgery. 142 (4), 613-618 (2007).

Play Video

Citer Cet Article
Ganam, S., Malcolm Taylor, G., DuCoin, C. Robotic Heller Myotomy for Advancements in Surgical Management of Achalasia. J. Vis. Exp. (204), e66224, doi:10.3791/66224 (2024).

View Video