Лапароскопическая несетчатая пектопексия серкляжа при пролапсе тазовых органов
Summary
В настоящем пилотном исследовании описывается развитие лапароскопической несетчатой пектексии серкляжа для лечения пролапса тазовых органов. Процедура может быть использована для предотвращения любых осложнений, связанных с использованием сетки.
Abstract
Пролапс тазовых органов (ПОП) широко распространен среди женского населения и значительно ухудшает качество жизни пациентки. Важно восстановить апикальную опору для лечения СОЗ. Сакрокольпопексия и пектопексия показаны при апикальном пролапсе. Использование синтетической сетки в этих методах увеличивает успех за счет усиления апикальной поддержки. Однако имплантация синтетической сетки связана с осложнениями, связанными с сеткой. Кроме того, непомерная стоимость синтетической сетки и отсутствие универсального доступа ограничивают популярность этих процедур. В текущем исследовании разработана уникальная методика, известная как лапароскопическая несетчатая пектопексия серкляжа (LNMCP), при которой постоянные швы цервикального серкляжа внедряются в круглую связку до подвздошной связки. Подвздошно-пектинальная связка была ушита, в результате чего получилась прочная шейная подвеска. Процедура была успешно проведена в 16 случаях в стационаре. Продолжительность операции составила 67,8 мин ± 15,5 мин, а кровопотеря составила 73,1 мл ± 51,1 мл. Никаких процедурных осложнений замечено не было. LNMCP связан с объективным показателем успеха 100% и субъективным показателем успеха 93,8%. LNMCP для пациентов с апикальным пролапсом устраняет необходимость в сетке, тем самым избегая осложнений, связанных с эрозией сетки, и снижая медицинские расходы. Кроме того, его легко выполнять даже в бедных ресурсами районах без доступа к синтетической сетке.
Introduction
Пролапс тазовых органов (POP) преимущественно наблюдается у женщин, особенно у многодетных. СОЗ отрицательно и существенно влияет на качество жизни пациента1. Апикальная поддержка имеет решающее значение для обеспечения общего здоровья органов малого таза. Однако потерей верхушечной опоры часто пренебрегают. Послетого, как шейка матки опускается до ≥-3 см или манжета влагалища до ≥-4 см, апикальный дефект должен рассматриваться 2, и для устранения POP необходимо выполнить процедуру апикальной поддержки.
Сакрокольпопексия является золотым стандартом лечения апикального пролапса3. Однако сакрокольпопексия связана с нарушениями дефекации de novo из-за обструкции выходного отверстия4. Пектопексия, новая методика апикальной репарации, по клинической эффективности аналогична сакрокольпопексии с минимальными нарушениями дефекации4. Использование синтетической сетки при сакрокольпопексии и пектопопексии для апикальной поддержки повысило показатели успеха5.
Однако имплантация синтетической сетки была связана с такими осложнениями, как перфорация мочевого пузыря, мочевыводящих путей и кишечника, что приводило к инфекции и боли6. В апреле 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) запретило производство трансвагинальных сеток для лечения пролапса, что свидетельствует о неизбежных ограничениях на использование сетки для восстановления брюшной полости POP6. Поэтому для таких пациентов необходимы альтернативные варианты урогинекологического лечения.
В настоящем исследовании сообщается о разработке лапароскопической несетчатой пектексии серкляжа (LNMCP) для терапии апикального пролапса без использования синтетической сетки, тем самым устраняя риск осложнений, связанных с сеткой.
Protocol
Representative Results
Discussion
СОЗ широко распространен среди женщин, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. Увеличение численности пожилого населения в значительной степени способствовало увеличению числа женщин с диагнозом СОЗ и лиц, заинтересованных в профилактических вмешательствах за последние 40 лет11. Пролапс может включать цистоцеле, связанное с передней стенкой влагалища, и ректоцеле, поражающее заднюю стенку влагалища или верхушку. СОЗ в основном связано с цистоцеле, и женщины, страдающие цистоцеле на девственной плеве или за ее пределами, в основном имеют апикальный дефект одновременно12. Таким образом, вмешательства по восстановлению апикальной поддержки имеют решающее значение в большинстве хирургических вмешательств по поводу СОЗ.
Для восстановления апикальной опоры доступно несколько процедур. Лапароскопическая сакрокольпопексия представляет собой основу терапии апикального пролапса с высокими показателями успеха и длительной долговечностью3. Однако сетка соединяет тазовое пространство, несущее крестец и влагалище, уменьшая и ограничивая движение толстой кишки, что приводит к боли во время дефекации13. Лапароскопическая пектопексия может заменить сакрокольпопексию для лечения апикального пролапса. Методика предполагает использование латеральных компонентов подвздошно-подвздошной связки для восстановления выпавших тканей. Пектопексия снижала частоту нарушений дефекации, следя за тем, чтобы тазовое пространство прямой кишки не уменьшалось13.
Однако в обеих процедурах для поддержки используется синтетическая сетка, что приводит к таким осложнениям, как перфорация сетки в мочевом пузыре, мочевыводящих путях и кишечнике, инфекция и боль в области таза5. Кроме того, синтетическая сетка стоит дорого, что ограничивает ее применение в районах с ограниченными ресурсами. Поэтому мы разработали процедуру суспензии без сетки, известную как LNMCP.
В основе LNMCP лежат следующие ключевые особенности:
Сохранение шейки матки
Шейка матки является ключевой структурой в тазовой подвешивающей системе. Он обеспечивает крепление кардинальной и маточно-крестцовой связок. Сохранение шейки матки предпочтительно для повышения стабильности фиксации в апикальной области14. При супрацервикальной гистерэктомии сохранение части нижнего сегмента матки приводит к образованию грибовидной культи шейки матки и прочной фиксации цервикального серкляжа на шейке матки.
Идентификация подвздошно-пектинальной связки
Подвздошно-пектинальную связку подготавливают, начиная с хирургического разреза, поверхностно прилегающего к круглой связке, расположенной рядом с наружными подвздошными сосудами и запирательным нервом анатомически15. Мягкие ткани в этой области удаляют, чтобы обнажить подвздошно-пектинальную связку без разрыва коронного окоченения, анастомоза между наружной подвздошной и запирательной венами16.
Цервикальный серкляж
Кольцевой шов вокруг шейного перешейка обеспечивает прочную фиксацию шейного серкляжа к шейке матки и предотвращает разрыв культи шейки матки.
Шов, встроенный в круглую связку
Суспензия создает значительное напряжение между культей шейного отдела и подвздошно-зависимой связкой. Голый шов с высокой прочностью на растяжение может повредить соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь. Поэтому шов, встроенный в окружающую связку, может предотвратить такие осложнения.
Подвеска без натяжения
Шейка матки поднимается до стадии POP-Q 0, чтобы избежать чрезмерной коррекции и обеспечить фиксацию без натяжения.
В этом пилотном исследовании представлена новая процедура, известная как LNMCP, с использованием только швов для лечения апикального пролапса. LNMCP показал отличную безопасность, эффективность и осуществимость. Имеющиеся данные свидетельствуют о благоприятных исходах, при этом предполагаемая кровопотеря, время операции, объективные и субъективные параметры успеха сопоставимы с теми, которые получены при лапароскопической пектопексии13. Кроме того, LNMCP избегает использования синтетической сетки, тем самым устраняя любой риск связанных с этим осложнений и снижая медицинские расходы для пациентов. Таким образом, его легко выполнять даже на участках с ограниченными ресурсами и без доступа к синтетической сетке.
Тем не менее, это пилотное исследование включает небольшое количество случаев и сообщает о краткосрочных результатах, что является ограничением. Для подтверждения обнадеживающих результатов необходимы дополнительные исследования, включающие большие серии случаев и обширное последующее наблюдение.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы благодарим всех пациентов, которые согласились принять участие в пилотном исследовании, и персонал, который помогал нам в нашем исследовании.
Materials
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair – A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 27 (2), 441-450 (2000).
- IJsselmuiden, M. v. Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P. The integral system. Central European Journal of Urology. 64 (3), 110-119 (2011).
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
