微创内窥镜内腹出血疏散

在执行本议定书之前，必须获得机构批准和患者同意。所有程序均得到西奈山医院的批准。 1. 包容性标准 包括符合以下所有标准的患者：年龄>18岁， 基线修改兰金量表 （mRS） 4， 呈现 NIH 中风量表 （NIHSS） ≥ 6， 症状发作20厘米3，ICH体积的稳定性测量在两次CT扫描相隔6小时，收缩压控制在<160毫米汞压至少6小时手术前。 2. 排除标准 排除符合以下一项或多个标准的患者：CT 扫描显示出血扩大：CTA 成像上的斑点符号;基础，无保障的病变（例如动脉 畸形，动脉瘤，肿瘤）：急性缺血性中风出血转化;ICH 的副站点;由于质量效应或移位，需要治疗的血管内大出血：出血扩展到中脑;长期抗凝的绝对要求;科古洛帕蒂;血小板计数<10万细胞/毫米3：INR > 1.4：升高激活的部分血栓成形器时间 （aPTT）;提出GCS<4，缺血性中风高风险：手术减压的紧急需要;无法同意该程序;怀孕、哺乳或妊娠检测呈阳性：主动感染的证据;或任何合并体疾病或条件预期会损害生存。 3. 定位和规划 使用标准技术对患者进行全身麻醉。 通过无菌准备皮肤和拖曳手术区域，在整个手术过程中保持无菌状态。 使用术前体积成像技术绘制一条沿着血肿长轴到头骨外表面的线条，从而绘制疏散轨迹，使护套的尖端距离血肿的远端1至2厘米。注意：在规划轨迹时要牢记的重要事项是尽量减少对脑组织的破坏（尤其是雄辩的结构），并避免在非侵入性成像中看到任何血管。轨迹规划是在立体导航软件上进行的，该软件因机构而异。医学文献14提供了ICH后送中常用导航系统的比较。 根据血肿的位置，将患者置于正确的解剖位置。注：大多数情况下（80%）执行苏平，少数执行容易（15%）或苏平与头部转动（5%）。 4. 开放 在自然皮肤折痕内沿皮肤做一个 2 厘米的线性水平切口。 使用 5 毫米切割毛刺的高速钻头，用直径为 1 到 1.2 厘米的颅骨打开头骨。试图使颅骨切除术与血肿的长轴对齐，但避免中线结构和雄辩的大脑区域。注意：穿孔器大于必要性，特别是当缺陷在额头上时。 如果轨迹不是完全垂直于头骨，沿着计划轨迹在骨骼中钻一个圆柱体，以确保颅骨切除术中护套和内窥镜的最佳移动性，但请注意，与杜拉的交叉点不会垂直。 使用骨蜡、血栓中的凝胶泡沫和双极烧灼来达到血吸虫病。 使用超声波可视化底层血肿，以确认其大小和位置。注：在二分法之前，在潮湿的场地使用毛刺孔传感器，超声波质量最高。 以十字形的方式打开杜拉，将杜拉尔叶烧灼到骨边缘一毫米以内。注意：避免大静脉或动脉。 在烧灼之前，用 #11 刀片将皮亚母校 1 厘米化。如果获得脑活检，这是理想的时间。使用肿瘤钳或彭菲尔德1仪器的杯端。避免烧灼，直到获得活检。 用双极烧灼使皮质切口和底层皮层烧灼。 5. 第一阶段疏散 沿计划轨迹插入介绍护套，并在护套内放置导航样式。样式提供提示位置的实时反馈。注：鉴于1厘米颅骨切除术体积小，通常不可能采用”跨阴道”方法：因此，皮亚被切开，并进入颅骨切除术正下方的非血管空间。 如果血块特别纤维和阻力遇到，对护套稍作调整，以达到目标点。 一旦达到目标点，从血肿的远端1-2厘米处移除导入器和导航探头。注：一些操作员更喜欢使用内窥镜注册的立体定向导航，而不是用于连续导航的护套介绍器。 注意护套的位置，在皮肤水平上标记它。注意：如果血肿内的压力很高，液体可能会在这一步中流出护套。 通过激活首选设置（包括白平衡、亮度、滤光片和光强度）来准备内窥镜。 将肩部高度为 2 L 盐水袋的灌溉管连接到左工作端口，并将内窥镜的流速设置为约 25%。一路打开内窥镜的右端口，允许灌溉液的流出。 将内窥镜插入护套。将魔杖插入内窥镜的工作通道内，用占主导地位的手握住魔杖。注：对于此阶段的程序，保持内窥镜和魔杖在护套的末端，约0.5至2厘米从护套的末端。 使用指尖手指缓冲内窥镜和魔杖手柄之间的距离，以保持对护套内设备尖端位置的持续感知。 将吸入系统的吸力设置为 100%，并将灌溉流量设置为低（+25%）。 吸气任何液体血肿，呈现在护套的末端，同时保持魔杖在护套的1厘米内。注：当血肿被吸气时，由于质量效应的降低，腔内会向内塌陷。在疏散的第二阶段，持续灌溉保持腔的结构。 如果遇到不单独吸气的固体血块，激活魔杖内的支气管以消化血块。 如果一块血块太大或纤维不能吸吸，并粘附在魔杖的尖端，请取出整个内窥镜和魔杖与血块一起，注意不要将血块从魔杖中取出。注：这被称为适应（直接吸入第一通技术）技术，参考在血栓切除过程中切除血管内血栓的急性缺血性中风15的实践。 如果一块血块特别大，有纤维胶囊，而前两种技术不起作用，则使用内窥镜的工作通道作为额外的吸力。 为此，将常规手术吸力连接到第二个内窥镜端口（通常是灌溉流出通道），阀门关闭但已做好激活准备。用魔杖将大块的血块拉入护套的末端。关闭灌溉流入端口并打开流出端口以激活最大手术吸力。血块现在卡在魔杖、内窥镜和护套的尖端。取出魔杖、内窥镜、护套和血块。注：这称为双重适应技术。 如果血块有纤维胶囊，很难从脑组织分离，则使用护套尖端作为钝解剖器。注：这称为护套解剖技术。 吸气后，通过轻轻地横向旋转护套，探索同一深度的腔，直到没有残留的血块保持在该深度。 取下护套 1 厘米，重复第 1 阶段的吸入步骤，直到护套到达腔的近壁。 6. 第二阶段疏散 将魔杖的吸力降低到 25%，将灌溉增加到 100%，以提高腔内的能见度。探索残余血肿，确定出血动脉。注：在这个阶段，尽量减少近亲脑组织的吸力至关重要。 以低吸力有针对性的方式吸入任何残留血肿，注意不要损害周围可能导致额外出血或对腔壁造成创伤的脑物质。注：血液制品最初可能会干扰最佳可视化，但腔将清除耐心，连续灌溉。如果腔不清除，识别和烧灼出血血管。 监测任何出血的血管，并相应地用以下步骤解决它们： 如果小出血血管难以可视化，请通过用护套在出血部位上盘旋并从尖端将范围拉回，将持续的灌溉流引向血管。一旦容器被更好的可视化，烧灼的容器。注意：这称为护套悬停技术。 灌溉腔，直到达到止血 如果纯灌溉不起作用，则使用护套末端施加压力。 如果前两种方法不起作用，则使用双极烧灼。 沿着两侧或在腔的缝隙中吸气任何残留的血肿。注：一旦出血血管被处理，这一步骤变得更容易，允许清晰的可视化。 确保清除所有可见血肿和出血血管的腔。注意：如果术内出血有一层薄薄的新鲜血块，请提防在这种薄薄的新鲜血液涂层的尝试愿望中造成更多的出血。轻轻吸气或将新鲜血液留在原位。区分血块与腔壁是该过程的一大挑战。 7. 评估和关闭 缓慢地取出内窥镜和护套，在退出时用内窥镜检查切口壁，以监测是否有额外的出血。注：一些操作员主张此时将血栓蛋白注入腔中，要么直接将血栓添加到灌溉液中，要么通过内窥镜注射与血栓混合的明胶。这是一个合理的选择，但注射明胶与血栓混合将使超声波成像是不可能的。 使用毛刺孔超声波评估残余血肿或活动性出血。注：超声波有助于解决对任何可疑区域的疑问，以及检测任何可能在直接可视化下错过的大面积残余血肿。 如果可用，执行术中 Dyna-CT 扫描，以评估疏散程度。注：该程序的目标是获得至少80%的疏散。如果剩余的血肿超过 20%，在继续以下步骤之前，重新启动疏散的第 2 阶段。 将止血凝胶泡沫涂在大脑表面的毛刺孔中。 使用钛板盖住颅骨切除术，然后用钛螺丝固定。 使用 3-0 聚氯丁 910 缝合线关闭盖莱亚和皮下层。 使用 4-0 政治胶囊 25 针关闭皮肤，然后用皮肤封闭手术胶带条关闭皮肤。