Voluntaria Técnica de apnea para la reducción de la dosis del corazón en la izquierda La radioterapia de mama
Summary
La prioridad actual en la radioterapia del cáncer de mama es el de reducir las dosis cardíacas sin comprometer la cobertura de tejido diana. La técnica de retención de la respiración voluntaria descrito aquí es una solución sencilla, de bajo costo a este problema y capaz de ser establecido ampliamente sin la necesidad de equipo especializado.
Abstract
Técnicas de respiración de retención reducen la cantidad de radiación recibida por las estructuras cardiacas durante tangencial radioterapia de campo pecho izquierdo. Con estas técnicas, los pacientes mantienen su respiración mientras la radioterapia se entrega, empujar el corazón hacia abajo y lejos del campo de la radioterapia. A pesar de los beneficios dosimétricos claras, estas técnicas no están todavía en uso generalizado. Una razón para esto es que las soluciones disponibles en el mercado requieren equipo especializado, que requiere no sólo la inversión de capital importante, pero a menudo también incurrir en costos en curso, como una necesidad de boquillas desechables diarias. La técnica de apnea voluntaria aquí descrito no requiere ningún equipo especializado adicional. Todas las técnicas de sollozo requieren un sustituto para monitorear apnea consistencia y si se mantiene la apnea. Voluntaria apnea utiliza la distancia recorrida por la parte anterior y marcas de referencia laterales (tatuajes) lejos de los rayos láser de las habitaciones de tratamiento en el aliento-hold para monitorear la consistencia en la TC de planificación y tratamiento de configuración. Campos de luz se utilizan entonces para controlar la respiración-asimiento consistencia antes y durante la entrega de la radioterapia.
Introduction
El cáncer es la principal causa de muerte en el mundo, lo que representa 7,6 millones de muertes en el año 2008 1. De todos los cánceres, el cáncer de mama es el más frecuente, con una incidencia de más de 13,8 millones de dólares en todo el mundo, y esta incidencia está aumentando 1. Sin embargo, las mejoras en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama significa que el número de mujeres que sobreviven el cáncer de mama también es cada vez mayor, y se estima que triplicará a 1,7 millones en 2040 en el Reino Unido solamente 2. Radioterapia de mama constituye una parte importante del tratamiento del cáncer de mama de muchas mujeres, reducir a la mitad su riesgo de recurrencia del cáncer de mama y reduce el riesgo de muerte por cáncer de mama en un 3,8% 3. Con las mejoras en la supervivencia del cáncer de mama, los efectos secundarios a largo plazo causados por los tratamientos de cáncer de mama son cada vez más importantes. Un espectador inocente en radioterapia de mama es el corazón, que se expone a la radiación no deseada como resultado de su proximidad a los campos de radiación, especialmentedurante la irradiación de la mama izquierda. Es esta dosis no deseado al corazón que representa el 1% de aumento en las muertes por cáncer de mama no asociados a la radioterapia de mama 4. La evidencia reciente sugiere que no hay una dosis umbral por debajo del cual los finales de los efectos cardíacos de la radioterapia de mama no se producen 5, por lo que es crítico para la comunidad de la oncología para establecer técnicas que reduzcan al mínimo las dosis cardíacas sin comprometer la cobertura de tejido mamario. Sin embargo, dado que las cuentas de radioterapia de mama representa aproximadamente el 30% de todos los tratamientos de radioterapia 6, cualquier nueva técnica debe ser simple y de bajo costo con el fin de ser sostenible y evitar una carga inaceptable para los recursos sanitarios.
Hay una serie de técnicas que se pueden emplear para reducir las dosis del corazón durante la radioterapia de mama. Multileaf colimación (MLC) es ampliamente utilizado en el Reino Unido [Real Colegio de Radiólogos '(Reino Unido) la auditoría de 2012] y aunque eficaces en afectar al tejido del corazón, Corre el riesgo protegiendo al mismo tiempo el tejido mamario. Inverse planeado radioterapia de intensidad modulada (IMRT) mejora meta conformalidad tejido 7, pero también puede aumentar la irradiación en dosis bajas del corazón, los pulmones y el pecho contralateral 7,8. Un aumento en la irradiación de baja dosis del corazón es indeseable, particularmente a la luz de los datos de Darby et al 5. Además, IMRT inversa planificada es más intensivo en recursos, lo que requiere mayor la física y la garantía de calidad (QA) tiempo y experiencia. El tratamiento de la mujer en la posición de decúbito prono (boca abajo) puede reducir la dosis cardíacos en las mujeres mayores de pecho 9, sin embargo, persisten dudas sobre la reproducibilidad de posición de esta técnica 10. Técnicas de retención de la respiración, en la que los pacientes tienen la respiración durante el parto radioterapia, resultan en el corazón que es empujado hacia abajo y lejos de los campos de radioterapia y puede reducir la necesidad de un compromiso entre la cobertura de tejido diana y órgano en riesgo (OAR) ahorradores (Figura 1) 11.
Actualmente hay dos principales técnicas de sollozo en el uso clínico. El primero consiste en un espirómetro digital conectada a una válvula de globo. Los pacientes respiran a través de una boquilla y un clip se coloca en la nariz para evitar la respiración nasal. La traza de la espirometría se visualiza en un monitor, y la inspiración interrumpido y se mantiene a un volumen pulmonar predeterminada. El segundo método fue diseñado principalmente para su uso como un sistema de control del movimiento respiratorio, aunque también tiene una configuración de retención de la respiración built-in. Este sistema utiliza una cámara de vídeo para registrar el movimiento de un marcador reflector de rayos infrarrojos colocado en el pecho del paciente. El movimiento vertical del marcador se visualiza en tiempo real en un monitor, y la administración del tratamiento comienza una vez que el marcador se mueve en una zona de umbral pre-especificado. Ambos sistemas reducen notablemente dosis cardíacos en los pacientes que reciben radioterapia de mama izquierda. La técnica significativa basada en la espirometríasignificativamente reduce el volumen del miocardio irradiado 12-14, así como demostrar comparable intra-e inter-fracción reproducibilidad en comparación con la radioterapia de mama libre respiración supina estándar 15. Del mismo modo, el tratamiento utilizando los marcadores infrarrojos reflectante reduce la dosis media al corazón en un 50% 11,16,17, mientras que el mantenimiento de la cobertura del tejido diana 11. Dichos ahorros dosimétricos se prevé que equivale a una reducción de 10 veces en muertes cardíacas 18.
Un inconveniente de estos sistemas, sin embargo, y una barrera para la implementación generalizada, es su coste. Ambos sistemas requieren inversión en los propios dispositivos, sin embargo, en el caso del sistema de espirometría también hay costes en curso como las boquillas son desechables, que requieren una nueva boquilla para la planificación-CT, así como para cada fracción de tratamiento. Costo, junto con la falta de capacitación del personal, explica por qué sólo el 4% de los tratamientos de mama Reino Unido se realizaron con bReath de retención de las técnicas disponibles en 2012 [Royal College of (UK) Auditoría Radiólogos ']. Técnicas de respiración de retención son de uso más generalizado en el resto de Europa, con un 20% de los centros el uso de estas técnicas en 2010 19. Una explicación para esto es el desarrollo y la aplicación de una técnica de retención de la respiración simple, de bajo costo y el equipo libre, apnea voluntaria (VBH). Hasta hace poco, sin embargo, los datos era deficiente en la reproducibilidad de la técnica VBH. Un estudio aleatorio llevado a cabo en el Hospital Royal Marsden (Sutton, Reino Unido), The HeartSpare Estudio Reino Unido, ha demostrado que la reproducibilidad interfraction con la técnica de VBH es comparable a la obtenida con el dispositivo basado en la espirometría. Además, la técnica de VBH ofrece una ventaja de tiempo en la planificación de la TC y la instalación de tratamiento y es preferido por los pacientes y los radiólogos por igual 20. La técnica de VBH se está presentando actualmente a diez centros de radioterapia del Reino Unido para confirmar que la técnica es factible en un estudio multicéntrico en sítting y ese corazón ahorradores se mantiene (HeartSpare II). Se espera que esto a allanar el camino para el Reino Unido en toda la absorción de la radioterapia de mama ahorradores de corazón, y es probable que conduzca a una reducción significativa de las enfermedades del corazón entre los británicos supervivientes de cáncer de mama.
Protocol
Representative Results
Discussion
Los pasos críticos en el protocolo son: 1) la comprobación de apnea coherencia en la planificación de la TC y la instalación de tratamiento; 2) el control de la altura sofá lateral medida en la TC es consistente con que el medido antes de la CT; 3) la alineación de los tatuajes en la respiración libre, pero el establecimiento de FSD en apnea; 4) la garantía de campo de luz se alinea con las fronteras de campo marcados antes de comenzar el tratamiento.
El número de la respiración durante el parto ejerce requerido tratamiento varía de paciente a paciente, y depende principalmente del número de segmentos que es entregado. Puntos de interrupción adecuados durante la aplicación del tratamiento (para permitir que el paciente que se relaje antes de repetir una apnea) deben determinarse de manera individual en función del método de entrega. Sugerimos fuertemente que para la implementación inicial de VBH que se utiliza un equipo consistente. Esto permite a los interesados para ser competentes con mayor rapidez y ayuda a mantener la calidad del tratamiento. Cuando los problemas son encontrarrestada durante la instalación de tratamiento, el paciente puede pedir que modifiquen su-retención de la respiración (más o menos profunda según sea necesario). Si esto no funciona para mejorar la configuración, el paciente debe ser configurado de nuevo. Vector del sofá movimientos deben emplearse como último recurso. Un algoritmo de resolución de problemas se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Algoritmo de Resolución de problemas para la instalación voluntaria de tratamiento técnica de apnea. Este algoritmo puede ser utilizado para ayudar a la configuración del tratamiento que los pacientes no están creando dentro de la tolerancia (de acuerdo con los niveles de tolerancia local). A modo de ejemplo, nuestro centro utiliza un nivel de tolerancia de 5 mm. El algoritmo debe ser seguido de arriba a abajo. En la mayoría de los casos, la instalación puede ser interpuesto dentro de la tolerancia pidiendo al paciente a modificar su profundidad en apnea (más o menos profunda comorequerida).
Población errores de configuración tratamiento sistemáticos y aleatorios son menores que las observadas en los tangencial radioterapia respiración libre campo de pecho 24, y consistente con otros datos publicados sobre las técnicas de sollozo 25,26. VBH reduce las dosis de tejidos normales por la mediana de 25 a 58% en comparación con la radioterapia de mama sin respiración normal en nuestro centro (tabla 1). Dosis cardíacos con VBH son más bajas que las observadas en otros trabajos publicados sobre las técnicas de sollozo 11,16,17,26,27, aunque los métodos de los datos de dosis de grabación varían entre estos estudios.
Como se describe en la introducción, todas las técnicas de apnea, utilizan un sustituto para medir la reproducibilidad inter e intrafraction. La técnica VBH utiliza la alineación del campo de luz con bordes de los campos marcados para comprobar la consistencia antes de iniciar el tratamiento y durante la administración del tratamiento. Aunque todavía no se informó oficialmente, hemos encontrado intrafracción reproducibilidad (medido utilizando múltiples intrafraction EPI) a ser extremadamente buena, con poco, si alguno, movimiento intrafraction. Esto es consistente con el trabajo publicado previamente 26. Dada la reproducibilidad intrafraction consistente observado, los sistemas de radioterapia en el que los campos de luz no se mantienen durante la aplicación del tratamiento no tiene por qué ser un obstáculo para la implementación de VBH. En la habitación láseres se pueden usar como una alternativa a los campos de luz para comprobar que la apnea se mantiene durante la administración del tratamiento. Además, el punto de referencia a partir del cual se controla apnea reproducibilidad puede ser adaptado; por ejemplo, los centros que utilizan una técnica de campo asimétrica pueden desear utilizar el borde del campo tangencial superior.
VBH ofrece ventajas significativas sobre otras técnicas de preservación de corazón, algunos de los cuales ya han sido aludidas. Minimiza el trade-off entre el objetivo y el compromiso OAR menudo requiere cuando se utilizan MLC, reduce el i-dosis bajarradiation del corazón y es mucho menos intensivo en recursos de IMRT, y es más reproducible que la irradiación propensos mientras se benefician las mujeres de todos los tamaños de mama. Con respecto a otras técnicas de sollozo, VBH da reproducibilidad comparable y el corazón-ahorradores, mientras que es menos costoso de implementar ya que no requiere equipo especializado. El bajo costo de la técnica significa que hay una oportunidad real para que pueda beneficiar a otros sistemas de salud, especialmente aquellos con recursos limitados.
Hay trabajos ya publicados que demuestran la viabilidad de presentar la irradiación ganglionar, además de toda la irradiación de la pared del pecho / pecho utilizando los marcadores de infrarrojos de reflexión de 17 y 14 sistemas basados en la espirometría. Nuestro centro está llevando a cabo más trabajo para confirmar la viabilidad del uso de VBH para la irradiación ganglionar en pacientes con cáncer de mama. IMRT Inverse planificada es probable que sea de beneficio en pacientes seleccionados, especialmente cuando delivEring un impulso integrado simultánea, y la viabilidad de la utilización de VBH en estos pacientes necesita ser evaluado. Finalmente, las técnicas de sollozo pueden ser beneficiosos en el tratamiento de otros tumores, incluyendo cáncer de pulmón 28, hígado 29, 30 y gástricos cáncer. Es necesario seguir trabajando para evaluar la idoneidad de la utilización de la técnica de VBH para el tratamiento de sitios que no sean de mama.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
| Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
| Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
| Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |
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