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Médecine

Die Implantation der Kunstherz SynCardia

Published: July 18, 2014
doi:
10.3791/50377
, , ,
1Division of Cardiothoracic Surgery,Virginia Commonwealth University, 2Division of Cardiology,Virginia Commonwealth University

Summary

Der Zweck dieses Manuskript ist kurz Indikationen, Management und Ergebnisse für das Gesamtkunstherz zu bewerten. Video operative Techniken zur Implantation Gerät vorgestellt.

Abstract

Mit den Fortschritten in der Technologie, hat die Verwendung von mechanischen Kreislaufunterstützungseinrichtungen für Herzversagen im Endstadium rapide zugenommen. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten sind in der Regel gut durch linksventrikuläre Unterstützungssysteme serviert (LVAD). Allerdings ist eine Untergruppe von Patienten mit späten Stadium biventrikuläre Ausfall oder andere signifikante anatomische Läsionen sind nicht ausreichend durch isolierte linksventrikuläre mechanische Unterstützung behandelt. Beispiele für die gleichzeitige Herzpathologie, die besser durch Resektion und Ersatz TAH behandelt werden können, gehören: Postinfarkt Ventrikelseptumdefekt, Aorten-Aneurysma root / Dissektion, Herztransplantatversagen, massiven ventrikuläre Thromben, Feuer bösartigen Herzrhythmusstörungen (unabhängig von Füllungsdrücken), hypertrophe / restriktive Kardiomyopathie und komplexen angeborenen Herzkrankheiten. Patienten oft mit kardiogenem Schock und Multiorgandysfunktion zu präsentieren. Excision beider Ventrikel und orthotopen Ersatz mit insgesamt Künial Herz (TAH) ist eine wirksame, wenn auch extrem, Therapie für die schnelle Wiederherstellung des Blutflusses und Wiederbelebung. Perioperative Management ist auf Ende Orgel-Wiederbelebung und physische Rehabilitation. Zusätzlich zu den üblichen Sorgen der Infektion, Blutungen und Thromboembolien, die für alle mechanisch unterstützt Patienten, TAH Patienten stehen vor besonderen Risiken in Bezug auf Nierenversagen und Blutarmut. Ergänzung der abrupte Rückgang der Hirn natriuretischen Peptids folgenden Ventrikulektomie scheint Nierenschutzwirkungen haben. Anämie folgenden TAH Implantation kann tiefgreifende und anhaltende sein. Dennoch ist die Anämie im Allgemeinen gut verträglich und Transfusions beschränken sich auf HLA-Sensibilisierung zu vermeiden. Bis vor kurzem wurden TAH Patienten beschränkt stationär angebunden, eine 500 £ pneumatische Konsolentreiber. Letzte Einführung einer Rucksackgröße tragbaren Treiber (derzeit in der klinischen Studie) hat Patienten aktivieren, damit Sie zu Hause und sogar entlassen werden zurück an die Arbeit. Trotz der tiefgreifenden Gegenwartation dieser kranken Patienten gibt es eine 79-87% Erfolg in Brücke zur Transplantation.

Introduction

Die erste menschliche Implantation eines Kunstherzens (TAH) im Jahr 1969 wurde von Denton Cooley in einer 47 Jahre alten Mann, der nicht von Herz-Lungen folgenden linksventrikulären Aneurysma-Reparatur entwöhnen war durchgeführt. Die experimentelle Vorrichtung vorgesehen hämodynamische Unterstützung für 64 h, bis ein Spenderherz gefunden werden konnte. Obwohl technisch erfolgreich, Geräteträger wurde durch Hämolyse und Nierenversagen kompliziert. Der Patient würde gehen, um aus überwältigend Sepsis 32 Stunden nach der Transplantation 1 sterben. Ein zweiter Versuch von Cooley 1981 hatten ähnliche unglückliche Ergebnisse 2. Im Jahr 1982 durchgeführt William DeVries die weithin bekannt Dauer erste Implantat der Jarvik-7 TAH in einen 61 Jahre alten Zahnarzt. Der Patient hatte eine schwere postoperative Verlauf durch wiederkehrende Atemversagen, Bruch des Prothesenbein Mitralklappe Ersatz der Geräte an, die markiert, Sepsis, Schlaganfall, intermittierende Nierenversagen und Blutungen im Zusammenhang Antikoagulationordnung. Er erlag schließlich nach 112 Tage bis 3 pseudomembranöse Kolitis.

Trotz dieser anfänglichen entmutigenden Ergebnissen haben progressive Verfeinerung im Gerätedesign, Auswahl der Patienten und Patientenmanagement deutliche Verbesserung der Ergebnisse geführt. Der Jarvik-7 ist seit dem in der SynCardia TAH, die die einzige FDA zugelassen TAH in der klinischen Anwendung heute noch entwickelt. Bis heute wurden über 1.000 Implantate weltweit 4 durchgeführt worden.

Wir präsentieren unsere institutionellen Operationstechniken im Rahmen eines Video-Fallbericht.

Protocol

Falldarstellung: Der Patient ist ein 60 Jahre alter Mann mit hypertropher Kardiomyopathie. Er hat fortschreitende Herzinsuffizienz-Symptome in den letzten 10 Jahren mit den jüngsten mehrere Wiederaufnahmen für dekompensierter Herzinsuffizienz entwickelt. Er wurde am chronischen IV Milrinone begonnen und wurde für die Herztransplantation gelistet. Seine PMH für atriale Arrhythmien s / p-Ablation, rezidivierende Lungenembolie, Lungenhochdruck, linksatrialen Thrombus und vor Schlaganfall bemerkenswert. Spiroergometrie zeigte eine geringe maximale Sauerstoffaufnahme (VO 2 max 10,6 ml / kg min). Imaging war geprägt von schweren LV-Hypertrophie mit mäßiger bis systolischen Funktion stark reduziert, und keine LV Ausflusstraktobstruktion (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, 1,5 cm IVSd, LVPWd 1,5 cm). Er hatte einen großen linken Herz Thrombus in der Anhängsel und eine mögliche LV Thrombus als gut. Hämodynamik (auf Milrinone 0,5 mcg / kg / min) waren bemerkenswert: RA 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg und Fick CI 1.4 L/min/m2. Aufgrund seiner restriktiven Myopathie und kleine LV Hohlraum wurde er als ein schlechter Kandidat für isolierte Linksherzunterstützungssystem sein. 1. Die Geräte Die SynCardia Gesamtkunstherz ist die einzige von der FDA zugelassene TAH in der klinischen Anwendung. Es wurde erstmals 1982 als Jarvik-7 Herz eingeführt. Die Vorrichtung besteht aus 2 Polyurethan Ventrikel Kammern. Jede Kammer hat eine maximale Schlagvolumen von ~ 70 ml. Jede Kammer hat zwei Kippen Scheibenventile (Medtronic Hall, 27 mm Zufluss, 25 mm Abfluss), Blut-und Abfluss zu leiten. Jede Kammer ist pneumatisch durch einen separaten Antriebsstrang einen Treiber extern (Fig. 1) verbunden ist, angetrieben. 2. Indikationen Vorrichtung verdrängt ein Volumen von ~ 400 ml. Allgemeine Mindest Empfänger Größenempfehlung gehören ein BSA> 1,7 m 2 und eine Brustdurchmesser (AP Dimension Wirbelsäule auf der Höhe des 1. Brustbein0-ten thorakalen Wirbels)> 10 cm (2). Platzierung in kleineren Patienten ist durch Verschieben der Vorrichtung in der linken Brust, obwohl dies erhöht das Risiko für linksseitige Lungenvenenkompression möglich und Bronchien. Eine kleinere Vorrichtung zur Verwendung bei kleineren Patienten wird entwickelt und wird in naher Zukunft erwartet. TAH-Unterstützung ist bei Patienten mit späten Stadium schweren biventrikulären Versagen oder andere anatomische Anomalie, die nicht optimal mit isolierten linksventrikulären mechanische Unterstützung behandelt wird angezeigt. Solche Patienten oft in extremis mit Komplikationen, ihre Malperfusion Zusammenhang vorhanden ist. Typischerweise werden als Patienten INTERMACS (Interagency Registry für mechanisch unterstützt Kreislauf-Unterstützung) Profil 1 (kritische kardiogener Schock) oder 2 (allmählichen Rückgang auf inotrope Unterstützung) klassifiziert. Patienten mit erheblichen Begleitherzpathologie. Kritisch kranke Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz erfordern mechanische Support nicht optimal durch die Zugabe von anderen umfangreichen reparative Verfahren behandelt werden. Dies kann das Risiko für die Rechtsherzversagen nach LVAD-Implantation, die das Risiko für perioperative Morbidität und Mortalität erhöht erhöhen. Dazu gehören: akute Myokardinfarkt mit Ventrikelseptumdefekt; Aortenwurzel Aneurysma / Dissektion, Herztransplantatversagen, massiven ventrikuläre Thromben, Feuer bösartigen Herzrhythmusstörungen (unabhängig von Füllungsdrücken), hypertrophe / restriktive Kardiomyopathie und komplexen angeborenen Herzkrankheiten. 3. Vorbereitung des Geräte Die Dacron Aorta und Lungentransplantate mit CoSeal chirurgische Dichtungsmittel (3) abgedichtet ist. Die Transplantate und Vorrichtungen in Rifampin getränkt. 4. Implantation Routinemäßige Vorbereitung und Längssternotomie. Die Brust und Bauch sind in der Routine Mode für Herzchirurgie und der Median sternot vorbereitetschaft durchgeführt wird. Division der linken Zwerchfell und Schaffung einer linken Oberbauch präperitonealen Tasche. Ähnlich dem Implantat eines LVAD wird die linke Membran nach medial geteilt und eine Oberbauch präperitoneale Tasche für die pneumatische Antriebsstränge geschaffen. Zwei Einschnitte ~ 5-10 cm unterhalb des linken Rippenbogens getroffen und durch die Rektusfaszie durchgeführt. Intramuskuläre Tunnel für den pneumatischen Antriebsstränge werden erstellt und mit zwei 1 "Penrose Kanalisation erhalten. Kanülierung und Beginn der kardiopulmonalen Bypass. Die Aorta, SVC, und IVC sind kanüliert. Bicaval Kanülen durch die Vorhöfe (vs direkte Kanülierung der SVC / IVC) durchgeführt, um die Standorte für die Nutzung während der anschließenden Transplantation zu bewahren. Unnötige Dissektion innerhalb des Herzbeutels wird minimiert, um Gewebeebenen zu bewahren. Die Aorta wird grenz geklemmt. Die Aortenwurzel und Lungenarterie auf der Ebene der Valvar Kommissuren unterteilt. Exzision des rechten Ventrikels istentlang der akuten Spanne begonnen, 1-2 cm distal zu und parallel zu der rechten atrioventrikulären Furche. Die Scheidewand ist das Öffnen der linken Herzkammer eingeschnitten. Die rechte Herzkammer Schnitt souverän in die RV Ausflusstrakt fortgesetzt. Ähnlich wird der linke Ventrikel Einschnitt verlängert seitlich parallel zu der linken AV-Nut. Der LV Ausflusstrakt seitlich geöffnet. Der verbleibende Scheidewand unterteilt und Probe entfernt wird (Fig. 4). Der Koronarsinus ist näht. Wenn ein PFO identifiziert wird diese ähnlich näht. Die linke Herzohr mit einer nicht schneid endoskopischen Hefter ligiert, um eine potentielle Quelle von Thromben zu beseitigen (Fig. 5 und 6). Die Mitral-und Trikuspidalklappe Flugblätter werden ausgeschnitten so dass eine mehrere Millimeter Manschette in den Ringraum. Die ventrikuläre Manschetten sind zurechtgeschnitten, wobei eine 1 cm Rand des Gewebes. Die Manschetten werden dann mit 2-0 Prolene (MH) für Hämostase nähtsis und die Öffnung mit der Größe der TAH Vorhofschnellkupplungen verkleinern. Einige Zentren wählen, um eine Verstärkungsstreifen aus Filz zu verwenden. Die Manschetten der TAH Vorhofschnellkupplungen sind 0,5-1 cm beschnitten. Die Manschetten werden dann invertiert und an ihren jeweiligen linken und rechten ventrikulären Manschetten genäht. In ähnlicher Weise sind die Aorten-und Lungenschlagader Transplantat Schnellkupplungen getrimmt. Die Pulmonalklappe Transplantat wird einige Zentimeter länger als die Aorten-Transplantat verlassen, um Platz für die Aorten-Transplantat unter passieren lassen. Die Transplantate werden in ihre jeweiligen Öffnungen (Fig. 7) genäht. Zum Zeitpunkt der nachfolgenden Wiedereintritt für eine Transplantation, ist eine intensive Entzündungsreaktion des Herzbeutels oft gesehen. Präparation durch dieses Gewebe zum Zeitpunkt der Transplantation kann mit erheblichen Blutverlust verbunden ist. Dies scheint größer als das, was in der Regel während Redo Sternotomie gesehen zu sein. ENTGEGEN Perikardmembran wird die Linie Herzbeutel und pflegenavaskulären Gewebeebenen. Dies wird an der linken Herzbeutel inferolateralen begann als Zugang zu diesem Raum wird behindert, wenn das Gerät an Ort und Stelle ist, werden. Streifen entgegen, sind auch rund um die Aorten-und Pulmonalklappe Anastomosen platziert. Einige Zentren verwenden sterilisiert Gummiaderpressen, die Anastomosen zu wickeln. Die Antriebsstränge werden durch die zuvor erstellte Tunnel geleitet. Ein 13-15 mm Hegar Dilatator wird verwendet, um den Antriebsstrang durch die zuvor platzierten Penrose Drain führen. Ein Blatt entgegen, Membran um den Antriebsstrang eingewickelt als gut. Die ursprünglichen Metall-Anschlüsse der externen Konsole Antriebsstrang sind mit Kunststoff-Anschlüsse, die auch mit dem tragbaren Entladung Fahrer verbinden wird ersetzt. Entlüftungsnippel am TAH linken und rechten Ventrikel ligiert werden. Die linken und dann mit der rechten künstlichen Ventrikel gespült und dann zu ihren jeweiligen Öffnungen verbunden. Die biegsame Schnellkupplungen sind mit 2 schwere Nadel Fahrer erfasst und erstreckte sich über die harte Kunststoff cnschl ü sse der künstlichen Herzkammern gewährleisten eine feste Verbindung (8). Eine Aortenwurzel Entlüftung angeordnet. Low Rate wird Niederdruck-Pump initiiert (Antriebsdruck 40, rechte Antriebsdruck 0, 40% der Systole, preis 40, Vakuum 0 links) und die Lunge für Entlüftung belüftet. Die Strömung durch die rechte Seite ist zunächst passiv. Der Quer Klammer entfernt. Sobald eine angemessene Entlüftung wird durch T bestätigt, kann Herz-Lungen relativ schnell abgesetzt werden. TAH-Unterstützung erhöht. Typische Anfangs sofort TAH Parameter sind: Linke Antriebsdruck von 180 bis 200 mmHg, rechte Antriebsdruck von 30-60 mmHg, wird HR 100-120 bpm und 50% der Systole Vacuum allgemeinen bei 0 belassen, bis die Brust geschlossen ist (oder versiegelt) an. verhindern Mitreißen der Luft. Einmal versiegelt haben Steigerungen im Vakuum (in der Regel bis 15 mmHg) erhöht in Füllvolumen und erhöhte Herzleistung führen. Parameter werden dann für Teilfüllungs und vollständige Auswurf titriert. Protamine ist gegeben und die CPB Kanülen werden entfernt. Patienten, die eine TAH oft mit erheblichen Ende Organfunktionsstörungen, einschließlich chronischer Leberüberlastung Gegenwart und haben wesentlichen assoziierten zugrunde liegende Gerinnungsstörung. Die häufigste Komplikation nach Implantation TAH blutet. Wir empfehlen eine niedrige Schwelle für mediastinale Verpackung und verzögert Brustbeinverschluss. Sobald der Brust ist bereit, geschlossen werden, wird der Rest des Herzbeutels entlang der rechten und oben mit entgegen, ausgekleidet. Die Konfiguration des TAH nicht die normale längliche Form erhalten. Die Kontraktion des Herzbeutels über das Gerät die für die spätere Transplantation verfügbaren Speicherplatz begrenzen. Eine Kochsalzlösung Brustimplantat verwendet wird, um die apikale perikardialen Raum für eine nachfolgende Transplantation erhalten. Eine glatte Kochsalzlösung Brustimplantat an der Spitze gegeben und mit 200 bis 250 ml Kochsalzlösung gefüllt (Abbildung 9). Die Brust wird in der Routine Mode geschlossen. Obwohl durch die intraoperative T imgaginEE ist begrenzt, es ist ein nützliches Werkzeug am Ende der Operation für die Kompression von den rechten und linken Vorhof venösen Rückfluss von der Einrichtung während des Schließens beurteilen bleibt. Dies ist häufiger rechts (sowohl die Cava und rechtsseitigen Pulmonalvenen) und kann im allgemeinen mit einer Verschiebung der Vorrichtung unten und nach links zu behandeln. Dies kann mit einem schweren Naht um den Rippenbogen platziert befestigt und mit der künstlichen rechten Herzkammer gebunden werden. Ein Streifen aus Silastic ist unterhalb des Brustbeins nach links, um die Pumpe beim Wiedereintritt für die Transplantation zu schützen.

Representative Results

Von April 2006 bis Juli 2012 wurden 66 Patienten mit einem TAH an der Virginia Commonwealth University Medical Center implantiert. Die Patienten waren schwer krank: 18% waren andere mechanische Unterstützung (ECMO, LVAD oder BiVAD), 58% wurden auf einer intraaortalen Ballonpumpe, 58% waren inotrope Medikamente, 17% wurden mechanisch belüftet, und 17% waren Hämodialyse. Patienten wurden für insgesamt 7863 Tage gelagert. Mittlere Dauer der Unterstützung betrug 87,5 Tage (Bereich 1 bis 602 Tage). 10 Patienten wurden nach Hause auf einem tragbaren Entladung Treiber (als Teil einer klinischen Studie, nicht genehmigt FDA) ausgetragen. 50 (76%) Patienten wurden erfolgreich bis zur Transplantation überbrückt, 7 (11%) blieb auf dem Gerät auf eine Transplantation warten, und 9 (14%) starben während auf der Vorrichtung (10). 3 der Todesfälle ereigneten sich in der 1. Woche nach der Implantation und wurden in progressiven Multiorganversagen stehen. Die anderen sechs Todesfälle von 32 bis 169 Tage nach der Implantation (3 sepsis / MSOF, 1 mediastinale Blutungen, intrakranielle Blutung ein, und ein hypertensive Krise). Die häufigste Nebenwirkung war perioperative Blutungen mediastinalen Re-Exploration in 30% erfordern. Abbildung 1. SynCardia Das Gesamtkunstherz. Abbildung 2. Mess AP Dimension von CT. Ein Raum> 10 cm zwischen dem Brustbein und die vordere Grenze des 10. Wirbelkörpers wird in der Regel für das Gerät zu passen erforderlich. <img alt="Fig. 3" fo:content-width="4in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig3highres.jpg" width="400" /> Abbildung 3. Vorbehandlung der arteriellen Grafts Abfluss. Die Aorta und Lungenarterie Transplantate werden mit CoSeal chirurgische Dichtstoff, einer synthetischen Hydrogels als Zusatzdichtung für Gefäßprothesen verwendet Kuverts. Zuvor wurden die Transplantate mit patienteneigenen Blut vor Heparinisierung preclotted. 4. Excision des rechten und linken Ventrikels. Die RV und LV ausgeschnitten wobei eine 1 cm ventrikulären Manschette über die Mitral-und Trikuspidalklappe Ringraum. Pfeile zeigen auf den Einschnitt entlang der vorderen Wand des RV. Die Schnitte werden durch die linken und rechten ventrikulären Ausflusstrakt und durch die Aorten-und Pulmonalklappen verlängert. oad/50377/50377fig5highres.jpg "width =" 500 "/> 5. Übernähung Koronarsinus. Koronarsinus (Pfeil) über den RV Manschette (die Trikuspidalklappe Merkblätter wurden ausgeschnitten) zur Blutstillung näht. 6. Ligieren Herzohr. Des linken Herzohrs mit einem Seamguard verstärkten Endo GIA Hefter mit einer Potentialquelle für systemische Embolien minimieren ligiert. Abbildung 7. Schnell verbindet und Goretex entgegen, implantiert. Vorhof Die Schnellkupplungen und Gefäßprothesen sind ihren jeweiligen Öffnungen genäht. Der Herzbeutel ist mit Goretex-Membran ausgekleidet, um spätere Wiedereintritt für die Transplantation zu erleichtern. Abbildung 8. Gerät implantiert. Die kurz vor der Schließung der Brust implantierten Gerät. Abbildung 9. Pericardial apikal salzhaltigen Implantat als auf CT-Bildgebung und CXR demonstriert. Eine salzhaltigen Implantat (Einzel Pfeile) wird verwendet, um den Herz apikal Raum für die Transplantation zu erhalten. In der RT, der Rand des TAH (wo der Herzbeutel sonst Vertrag) wird von der zentralen Luftblase (Doppelpfeile) abgegrenzt. Abbildung 10. VCU Outcomes. Kaplan-Meier-Überlebenskurven zeigen surÜberleben bis zur Transplantation und die Gesamtüberlebensrate nach TAH-Implantat.

Discussion

Künstlicher Ersatz des menschlichen Herzens ist seit langem erfasst die Phantasie der Öffentlichkeit. Erste Erfahrungen mit der Gesamtkunstherz wurde durch suboptimale Ergebnisse 1-3 markiert. Das Design und Implantationstechniken für die TAH heute haben sich nicht wesentlich, da Dr. DeVries 'Original-Beschreibung 6 geändert. Allerdings haben Verfeinerungen in der Auswahl der Patienten (als Brücke zur Transplantation) und Verständnis für perioperative Management zu signifikanten Verbesserung der Ergebnisse geführt. Im Jahr 2004 wurde eine wegweisende Studie von 81 TAH Implantate veröffentlicht. Die Studie fest die Wirksamkeit des TAH als Brücke zur Transplantation und führte zu FDA-Zulassung des SynCardia TAH. In dieser randomisierten Studie wurden 79% erfolgreich bis zur Transplantation überbrückt. Das Gesamtüberleben war nach 1 Jahr 70%. In einer abgestimmten Gruppe der 35 Patienten, die Studie Kriterien erfüllt, aber nicht TAH Implantation unterziehen, überlebten 46% der Transplantation und 1 Jahr Überlebensrate betrug 31% 7.

<pclass = "jove_content"> Patientenauswahl ist entscheidend für gute Ergebnisse 8,9. Es ist wichtig, die Patienten, die noch nicht irreversible Ende Organversagen oder andere Komplikationen, die die Wahrscheinlichkeit für Lungen-Wiederbelebung oder Transplantation Kandidatur begrenzen würde entwickelt haben, zu identifizieren. An unserer Hochschule, würde Befunde der Leberzirrhose durch Leberbiopsie, chronische Dialyseabhängigkeit oder andere psychosoziale Faktoren, die Transplantation Kandidatur ausschließen würde auch ausschließen Kandidatur für einen TAH. Umgekehrt werden Patienten mit akuten Dekompensation oder andere Beweismittel für mögliche Ende Orgel Erholung betrachtet.

Ebenso wichtig ist es, Patienten mit biventrikulären Versagen, deren Recht (RV) Dysfunktion wird mit isolierten LV Entladen verbessern und somit nicht biventrikulären Kreislaufunterstützung benötigen identifizieren. RV Versagen nach LVAD-Implantation mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität 10 zugeordnet. Der frühe Einsatz von biventrikuläre Unterstützung im Vergleich zu verzögerten Rettungsfür RV Versagen nach LVAD ist auch mit verbesserten Ergebnissen 11 zugeordnet. Eine Reihe von Risikofaktoren für RV Versagen wurden identifiziert und mehrere Risiko-Scoring-Systeme entwickelt wurden. Der Bedarf an inotropen / intraaortalen Ballonpumpe Unterstützung, Hinweise auf Nieren-und Leberfunktionsstörungen (erhöhte Kreatinin, Aspartat-Aminotransferase, Bilirubin), hämodynamische Nachweis einer RV-Dysfunktion (verminderte RV Schlagarbeitsindex stieg im rechten Vorhof / Keil Druck) und Echokardiographie Nachweis einer RV-Dysfunktion (RV Dilatation, verringert RV Ejektionsfraktion / tricuspid Ring Bewegung erhöht Trikuspidalregurgitation) wurden alle als Risikofaktoren 12-15 identifiziert worden. Dennoch bleibt für die Bestimmung der Risiko RV Versagen nach LVAD Platzierung schwierig. Ein aktuelles Kleinserien zeigten keinen Vorhersagewert von mehreren der Scoring-Systeme bei der Vorhersage der Bedarf an Unterstützung RV 16.

Zeitpunkt der Operation ist ein wichtiger ConsIDZusammenarbeit. Sobald die Entscheidung getroffen wurde, dass die biventrikuläre mechanische Unterstützung erforderlich ist, bietet Frühimplantation der effektivste Weg, um den Blutfluss wiederherzustellen und einen Patienten wiederzubeleben. Allerdings können Patienten plötzlich mit tiefer akuten kardiogenen Schock, schwere Malperfusion und minimale vorherige Bewertung zu präsentieren. Liberal Einsatz von Zeit Support-Optionen (zB ECMO / IABP) für 24-48 Stunden kann der Prozess der Wiederbelebung beginnen, während Fragen zu neurologischen Status oder andere Fragen der Transplantations Kandidatur werden beantwortet. Längere Verwendung von Hochdosis-inotrope Unterstützung kann das Risiko für irreversible Ende Organversagen oder andere Komplikationen erhöhen.

Die allgemeinen Techniken der Implantation nicht dramatisch verändert, seit das Gerät zuerst eingeführt wurde 6,17. Allerdings sollten die Vorteile der sich die Zeit zu schützen und pflegen die Perikardialraum 18 betont werden. Das Gerät erscheint eine intensive Entzündungs ​​dick, um aufzuhetzenEning des Herzbeutels. Auskleidung der Herzbeutel mit Goretex und die Aufrechterhaltung der apikalen Raum mit einer Kochsalzimplantat erleichtert den Wiedereinstieg für die Transplantation. Perioperative Blutungen vor die häufigste perioperative Komplikation. Packen Sie die Brust mit verzögerter Sternal Schließung ist eine effektive Strategie, um die Menge der perioperativen Blutprodukte benötigt, um zugrunde liegende Gerinnungsstörung umzukehren und das Risiko für die Tamponade minimieren begrenzen. Trotz der relativ starre Schale der künstlichen Herzkammern ist es genug mediastinalen Flüssigkeit zu sammeln und zu behindern venösen Zufluss verursacht Tamponade möglich. Oberflächen Echokardiographie folgenden TAH Implantation Dienstprogramm beschränkt. CT-Bildgebung, wenn auch häufig von den zugrunde liegenden Nierenfunktionsstörungen begrenzt und müssen Gegensatz IV zu vermeiden. Wir empfehlen früh mediastinalen Re-Exploration in jedem TAH Patienten, die sonst tun, ist schlecht aus unbekannten Gründen.

Nach der Implantation wird das Gerät eingestellt, um die Herzleistung zu maximieren.Es ist in der Lage ein Ausgangs> 9 lpm. Um Stillstand zu minimieren, werden für die Geräteparameter eingestellt "Teilfüllung und vollständig Auswurf." Typische frühen postoperativen TAH Parameter sind: Linke Antriebsdruck von 180 bis 200 mmHg, rechte Antriebsdruck von 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm, 50% der Systole und Vakuum 15 mmHg. Bei Patienten mit langjährigen Lungenbluthochdruck, können die höheren Drücke RV-Laufwerk für die vollständige rechtsseitige Ausstoß erforderlich schädlich sein. Es ist zu "Overdrive" die rechtsseitige Ausgabe möglich. Bei 2 Patienten führte dies zu tiefgreifenden Lungenödem temporäre venovenöse ECMO-Unterstützung erfordern. Ein Patient hatte progressive Multiorganversagen und abgelaufen. Der andere wurde unterstützt, bis das Ödem abgeklungen und wurde erfolgreich aus der ECMO entwöhnt.

Antikoagulation ist in der Regel 24 Stunden nach Schließung der Brust eingeleitet. Die Patienten werden auf Bivalirudin (0,005 mg / kg / h), Aspirin (81 mg täglich) und Dipyridamol (50 mg dreimal täglich) begonnen. Außerhalb des OperationstriebsRaum wird Heparin vermieden werden, um das Risiko von Heparin-induzierter Thrombozytopenie minimieren. Bivalirudin in der Regel nicht einmal titriert und stabilen Übergang zur mündlichen Warfarin. Ziele der Therapie sind ein INR 2-3 und 20-40% der Thrombozytenfunktion durch optische normalen Aggregometrie. Patienten mit Anzeichen erhöhter Hämolyse (LDH> 1000) von der Zugabe von Pentoxifyllin (400 mg TID) 19,20 profitieren.

Nierenversagen bei akut erkrankten Patienten ist eindeutig multifaktoriell. Wir haben jedoch einen unverhältnismäßig hohen Tendenz zu Nierenversagen nach Implantation TAH bemerkt. Wir vermuten, dass dies zum Teil mit dem abrupten Rückgang der einheimischen Produktion natriuretischen Peptids mit ventrikulären Exzision verbunden. Perioperative Supplementierung mit einer niedrigen Dosis nesiritide Infusion (0,005 mcg / kg / min) scheint die Inzidenz von Nierenversagen 21 zu reduzieren. Darüber hinaus hat der Infusion von nesiritide eine tiefgreifende Wirkung zur Erhöhung der Urinausscheidung nach TAH implantation 22. Wenn die Patienten erholten wir in der Lage, die Infusion in den meisten Patienten einzustellen. Allerdings haben wir ein paar Patienten, die nicht aus der Infusions entwöhnt konnte, bis sie verpflanzt werden musste.

TAH Patienten oft zeigen signifikante chronische Anämie. Ursachen sind geringe Hämolyse Grad und ineffektiv erthryopoesis. Trotz der Anämie, TAH Patienten zeigen eine gute Verträglichkeit und geringe Belastungs-Symptome auch mit Hämoglobin-Konzentrationen von 5-6 g / dL. Um HLA-Sensibilisierung und andere Komplikationen zu vermeiden, werden Transfusionen vermieden werden, sofern der Patient symptomatisch ist oder gibt es noch andere Seiten der Orgel Ende Malperfusion 23.

Jenseits der frühen postoperativen Phase wird darauf auf aggressive körperliche Rehabilitation. Trotz der schweren Darstellung, die Mehrheit der Patienten waren in der Lage, physikalische Therapie bei der ersten postoperativen Woche initiieren und die meisten konnten beginnen treadmill Übung in der zweiten Woche. Allerdings haben wir festgestellt, dass TAH Patienten zeigen eine abnorme Abstumpfung der Blutdruck-Reaktion zu trainieren. Dies ist zum Teil im Zusammenhang mit dem Einsatz von Vasodilatatoren zu Nachlast 24 zu begrenzen. Zwar könnte die Größe des physischen Wiederherstellung zu begrenzen, die meisten Patienten in der Transplantations bevor diese erreicht ist.

Bis vor kurzem waren TAH Patienten Krankenhaus gebunden und gebunden an einen £ 418 Konsole. Da die Wartezeiten für Spenderorgane weiter zu erhöhen, wurde dies durch eine deutlich verminderte Lebensqualität sowie erhöhte Finanzierungskosten einher. Die Einführung eines tragbaren Treiber ermöglicht Entlastung Hause und sogar wieder in Arbeit ist ein großer Fortschritt in der praktischen Nützlichkeit des TAH. Die SynCardia Freedom Driver (unter klinischen Versuch und nicht FDA-zugelassen) ist ein 14 £, Rucksack große Fahrer mit einem elektrisch angetriebenen Pneumatikkolben 25. Erste Erfahrungen mit dem Fahrer hat gezeigt, dass es senstive Bedingungen Nachlast und dass eine aggressive anti hypertensive medikamentöse Behandlung ist notwendig 26.

Zusammenfassend haben die aktuellen Ergebnisse der TAH als effektives Gerät zur Wiederbelebung und die anschließende Brücke zur Transplantation etabliert. Diese Kohorte von Patienten stellt einen extremen Ende des Spektrums der Endstufe Patienten mit Herzinsuffizienz. Oft gibt es keine andere geeignete dauerhafte therapeutische Option.

Divulgations

The authors have nothing to disclose.

Materials

Name of Reagent/Material Company Catalog Number Comments
Total artificial heart Syncardia
Preclude pericardial membrane Gore
Smooth saline breast implant Mentor
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References

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Citer Cet Article
Tang, D. G., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V. Implantation of the Syncardia Total Artificial Heart. J. Vis. Exp. (89), e50377, doi:10.3791/50377 (2014).
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