Monitorização da Pressão direta é capaz de predizer oclusão da veia pulmonar durante ablação Cryoballoon

Nós apresentamos uma nova técnica de monitorização da pressão venosa pulmonar direto para a avaliação de oclusão da veia pulmonar completo durante cryoballoon ablação de fibrilação atrial. Nós demonstramos uma íngreme curva de aprendizado durante a aplicação da técnica direta de monitorização de pressão e uma rápida diminuição do contraste de iodo radioativo e utilização fluoroscopia após o treino limitado. A técnica pode ser realizada com as ferramentas de procedimentos normalmente disponíveis na maioria dos laboratórios e à configuração requer tempo de configuração pré-procedimento adicional limitado.

Crioablação utilizando um cryoballoon surgiu como uma estratégia de gestão de romance invasiva para o tratamento da fibrilação atrial paroxística ^2. O sucesso do procedimento de ablação com cryoballoon é altamente dependente da aposição correcta do cryoballoon no óstio da veia pulmonar e obtenção de uma oclusão completa da veia pulmonar ^6. Preditores de vários PV occLusion e isolamento elétrico foram estudados: 1. a temperatura mínima alcançada durante cryoapplication assim como a inclinação de reaquecimento são correlacionados com isolamento eléctrico ^7, no entanto, não precisas de corte valores foram avaliados e esta abordagem apenas pode ser utilizada de uma maneira retrospectiva e não permite a confirmação da PV oclusão antes do início do processo de congelação 2. Confirmação de oclusão completa é mais comumente avaliado por injecção intravenosa de contraste radioiodo após a insuflação do balão no óstio da veia pulmonar ^6. Vazamento de contraste mediante a insuflação do balão é avaliada fluoroscopicamente e confirma a oclusão da veia pulmonar, com a incompleta cryoballoon. Múltiplas injeções são frequentemente necessárias sobre cryoballoon reposicionamento resultando em repetida exposição do paciente ao contraste de iodo radioativo e radiação. Como contraste, tal pode ser contra-indicado em pacientes com doença renal crônica ou conhecido alérgicareacção de iodo. Falta de feedback contínuo durante o posicionamento do balão inicial e inflação é uma desvantagem adicional de avaliação fluoroscópica para PV oclusão 3. Por último, a ETE-guiada posicionamento do balão foi bem descrito e permite a visualização direta da posição antral do cryoballoon e reavaliação contínua de posicionamento do balão e oclusão PV com infusão de soro ^8, bem como a avaliação dos "vazamentos" com Doppler colorido, no entanto esta técnica exige uma utilização contínua de ecocardiograma transesofágico, sob anestesia geral, aumentando potencialmente o risco de complicações associadas periprocedural com anestesia geral e intubação espophageal.

Observou-se uma curva de aprendizagem permitindo interpretação rápida e consistente da pressão de onda após a experiência inicial limitada. Utilização de contraste está diretamente correlacionada negativamente com a aquisição de experiência nesta técnica e utilization de fluoroscopia também é drasticamente reduzido após a formação inicial em monitoramento de pressão.

A monitorização da pressão descrito supera as armadilhas mencionadas acima e permite a avaliação precisa e contínua de oclusão PV. Atualmente, uma concepção de balão está disponível para uso clínico (Medtronic Inc., MN). Este sistema inclui um cateter de balão sobre-a-fio, que é arrefecido usando óxido nitroso. Contraste é tipicamente injectado através de um lúmen interno, para o propósito do nosso método descrito de monitorização de pressão, isto lúmen interno é utilizado para a avaliação directa da pressão PV com a utilização de um transdutor de pressão único. Como tal, que não seja um colector de 3 vias único, não cateteres adicionais são necessários para a aplicação deste método. Além disso, se necessário, de contraste podem ainda ser utilizados, se necessário para a confirmação adicional da PV oclusão, embora tenhamos demonstrado num estudo de centro único, que a utilização de contraste é largamente unnecessário uma vez a técnica de controlo da pressão tiver sido estabelecida.

Formas de onda de pressão são obtidos através do transdutor de pressão ligado ao lúmen interno e são apresentados no ecrã. O balão é ainda avançado para o óstio da veia pulmonar e inflado como feito durante crioablação padrão; nenhum ajuste na abordagem padrão balão manipulação são necessárias quando a técnica de monitoração da pressão é aplicada. A monitorização contínua para o deslocamento aguda durante o período de congelamento inicial também é possível com o método de monitorização de pressão, até que uma gota de temperatura scavenged gás medido abaixo de -10 graus Celsius. Particularmente, o deslocamento do balão do óstio PV é geralmente observado após a injeção de refrigerante inicial com expansão do balão resultante ("pop-out" fenômeno) e refinamento do posicionamento do balão pode ser realizada com segurança se a onda de pressão perde as características de pressão oclusivos. A tecnol semelhanteique tem sido utilizado em pacientes em ritmo sinusal para cryoballoon ablação ^9. Temos observado a determinação precisa da pressão oclusiva em pacientes com fibrilação atrial permanente durante o procedimento.

Actualmente, dois tamanhos do cateter cryoballoon estão disponíveis, 28 mm e 23 mm de diâmetro ^10. A utilização do balão de 23 mm é limitada, no entanto, a técnica de monitorização de pressão não é afectada pelo tamanho de balão. A técnica de monitoramento de pressão é independente do ritmo e é aplicável a pacientes em fibrilação atrial. É imperativo que o ruído de gravação é eliminada e colocação no zero precisa é obtida para permitir uma detecção precisa do ponto de pressão oclusiva. Exibindo pressão arterial sistêmica, bem como do seio coronário (SC) ou traçados do ECG de superfície são importantes para determinar a "viver" a presença de um ondas e mudanças na morfologia da onda V. A óstio comum é freqüentemente observada, em particularly nos PVs esquerda. Observamos pressão oclusiva formas de onda e isolamento elétrico completo em PV 16/18 com óstio comum. Fiação Subselective dos ramos inferior e superior pode ser conseguida na presença de óstio comum. Tendo em conta estes resultados, a presença de um óstio comum PV não é um factor limitante na utilização desta técnica.

AF recorrente ou flutter atrial foi observada em 14 pacientes (40%) após o mês inicial de obturação 3 período e repita PVI foi realizado em 12 pacientes (35%). Nossos resultados são comparáveis ​​ao material publicado considerando a inclusão de pacientes com fibrilação atrial persistente, bem como seis pacientes submetidos, previamente, PVI, o que implica um substrato AF mais extensa. Curiosamente, as recidivas são mais comuns nos primeiros 10 casos (6/10), apesar de maior utilização de contraste no teste inicial. Dos últimos 15 pacientes estudados com a utilização de contraste mínimo (média de contraste 100,9 cc), quatro tinham pós procedimento recorrente AF indicando que a redução drástica da utilização de contraste não influenciar negativamente os resultados clínicos.

Limitações

Dada a incapacidade para registar uma forma de onda de pressão, uma vez que a temperatura intraluminal diminui para menos de 10 graus, luxações balão final não pode ser detectado. Este, porém, é improvável, pois neste ponto cryoadherence ocorreu. Além disso, as perturbações são introduzidos na forma de onda da pressão durante a estimulação do nervo frénico e características de gravação de pressão tornam-se menos precisas imediatamente após a inflação dos VPs direitas. Fibrilação atrial não é um factor limitante para a aplicação de controlo da pressão, no entanto, pode fazer a interpretação da forma de onda mais difícil para o operador inexperiente. Riscos potenciais associados com o ar preso no sistema 3-way são limitados, mas não insignificante. No entanto, o risco de embolia aérea semelhante é feita por UTIlização do lúmen do cateter interno para injeção de contraste.

Neste estudo piloto, o valor preditivo positivo foi observado em 99%, indicando uma alta probabilidade de isolamento elétrico completo na observação de pressão oclusiva antes cryoapplication. Em contraste, o valor preditivo negativo foi baixo (40%) e foi impulsionado pela freqüência de não oclusiva pressão ondas no VPID. Em todos os pacientes, mais de um cryoapplications foram realizados e, como tal, não podemos excluir a possibilidade de vazamentos mínimos durante cada cryoapplication com o isolamento completo eventual elétrica devido a manobras refinado na veia e aposição do balão em regiões anteriormente não extirpadas. Isto é particularmente verdadeiro para o VPID em que, devido a sua entrada relativamente íngreme no antro, pequenas alterações na orientação do balão são necessários para atingir a crioablação eficaz de uma abordagem segmentada. Como tal, a monitorização de pressão não pode ser tão helpful no VPID dada esta variação anatômica.

Na nossa série, observamos a falta de isolamento das veias elétrica apesar demonstração de pressão oclusiva em duas veias. Existem várias explicações possíveis para esta discrepância, incluindo a presença de fibras musculares epicárdicas entre o antro e da veia pulmonar ou balão veia-incompatibilidade que resulta em crioablação ineficaz na parte do tecido. Esse fenômeno ocorreu durante a utilização do cryoballoon primeira geração e é muito pouco provável de ocorrer com a disponibilidade iminente do Adiantamento cryoballoon, o que permitirá uma distribuição mais igual de cryoenergy no óstio PV. Finalmente, a técnica foi primeiramente aplicada a pacientes submetidos à ablação cryoballoon sob sedação consciente, no entanto a avaliação da forma de onda de pressão no fim da expiração do paciente intubado deve, teoricamente, proporcionar os mesmos resultados precisos. Temos observado resultados consistentes em um SMAll subconjunto de pacientes submetidos a anestesia geral, embora este subgrupo não foi incluído na análise aqui apresentada.

Conclusões

A técnica de isolamento de pressão PV assistida é simples, reprodutível e segura. Reduz significativamente a carga de contraste e exposição à radiação. Uma vez que a pressão pode ser gravado após o processo de congelação é iniciado, o risco de perda de oclusão nos segundos iniciais de várias arrefecimento do balão (devido ao "pop-out" fenómeno) é minimizado. Ajustes finos de posicionamento do balão pode ser feita com segurança nos primeiros 10 segundos de resfriamento antes do congelamento ocorrer.