Pressure Monitoring diretto predice accuratamente occlusione della vena polmonare durante l'ablazione Cryoballoon
Summary
Efficace isolamento della vena polmonare utilizzando una cryoballoon dipende completa occlusione della vena polmonare. Il punto di occlusione può essere efficacemente predetto da analisi diretta polmonare analisi onda della pressione venosa durante il gonfiaggio del palloncino con una tecnica semplice e riproducibile.
Abstract
Ablazione Cryoballoon (CBA) è una terapia consolidata per la fibrillazione atriale (AF). Vena polmonare (PV) occlusione è essenziale per raggiungere il contatto antrale e l'isolamento fotovoltaico ed è in genere valutata mediante iniezione di contrasto. Presentiamo un nuovo metodo di controllo della pressione diretta per la valutazione di PV occlusione.
Transcatetere pressione viene monitorata durante l'avanzamento palloncino per l'antro PV. Pressione viene registrato mediante un unico trasduttore di pressione collegato al lume interno del cryoballoon. Caratteristiche della curva di pressione sono utilizzati per valutare l'occlusione in combinato disposto con fluoroscopica o intracardiaca ecocardiografia (ICE) di orientamento. PV occlusione è confermata quando la perdita di prodotti tipici atriale sinistro (LA) della forma d'onda di pressione si osserva con le registrazioni delle caratteristiche di pressione PA (non Un'onda e rapida salita onda V). Completa occlusione della vena polmonare, come valutato con questa tecnica è stato confermato con l'utilizzo concomitante di contrastodurante il test iniziale della tecnica ed ha dimostrato di essere altamente accurata e facilmente riproducibili.
Abbiamo valutato l'efficacia di questa nuova tecnica in 35 pazienti. Un totale di 128 vene sono stati valutati per occlusione con l'cryoballoon utilizzando la tecnica di monitoraggio della pressione; pressione occlusiva è stata dimostrata in 113 vene con conseguente isolamento successo vena polmonare in 111 vene (98.2%). Occlusione è stata confermata con successiva iniezione di contrasto durante i primi dieci procedure, dopo di che l'utilizzo di contrasto è stato rapidamente ridotto o eliminato dato l'identificazione ad alta precisione della forma d'onda di pressione occlusiva con limitata formazione iniziale.
Verifica pressione di PV occlusiva durante CBA è un nuovo approccio per la valutazione effettiva occlusione PV e predice accuratamente isolamento elettrico. L'utilizzo di questo metodo risulta in significativa diminuzione nel tempo di fluoroscopia e il volume di contrast.
Introduction
Isolamento della vena polmonare (PVI) è un approccio ampiamente utilizzato invasivo per il trattamento della fibrillazione atriale. Tecniche standard di PVI sono a radiofrequenza (RF) ablazione transcatetere e, più recentemente, la crioablazione utilizzando un cryoballoon (Arctic frontale, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Sia risultato tecniche di pari efficacia a lungo termine in PVI durevole e simili risultati clinici 3, 4. Considerando l'isolamento vena più rapido realizzato con l'utilizzo del cryoballoon, quest'ultimo approccio sia stato ampiamente accettato da operatori ed attualmente avviene nella maggior parte dei centri specializzati nella fibrillazione atriale.
Differenze significative tra le due tecniche includono, tra gli altri, il requisito di completa della vena polmonare (PV) occlusione con l'cryoballoon per conseguire un'efficace isolamento elettrico. Apposizione del cryoballoon nel ostio fotovoltaico è in genere valutata fluoroscopicamente con tegli utilizzazione di contrasto endovenoso. Come tale, la quantità totale di fluoroscopia utilizzata durante l'ablazione cryoballoon è superiore rispetto alla ablazione standard, aumentando così il rischio di lesioni radiazioni. Inoltre, i rischi associati con infusione di contrasto, come una lesione renale e allergia contrasto, sono una limitazione significativa di questa tecnica, data la frequente coesistenza di malattia renale cronica in pazienti con fibrillazione atriale 5.
Vi presentiamo un nuovo metodo di controllo della pressione diretta PV durante il gonfiaggio cryoballoon. Questa tecnica è stata convalidata in un totale di 35 pazienti e la riproducibilità e la precisione è stata valutata.
Protocol
Representative Results
Discussion
Vi presentiamo una nuova tecnica di monitoraggio diretto della pressione venosa polmonare per la valutazione di completa occlusione della vena polmonare durante l'ablazione cryoballoon per la fibrillazione atriale. Abbiamo dimostrato una ripida curva di apprendimento durante l'applicazione della tecnica diretta monitoraggio della pressione e una rapida diminuzione contrasto iodio radioattivo e utilizzazione fluoroscopia dopo formazione limitata. La tecnica può essere eseguita con strumenti procedura comunemente disponibili nella maggior parte dei laboratori e l'installazione richiede ulteriore tempo di installazione limitato preprocedure.
Crioablazione utilizzando un cryoballoon è emerso come una nuova strategia di gestione invasiva per il trattamento della fibrillazione atriale parossistica 2. Successo procedurale con ablazione cryoballoon è altamente dipendente corretta apposizione del cryoballoon alla vena polmonare e la realizzazione completa occlusione della vena polmonare 6. Predittori Diversi PV occlusion e isolamento elettrico sono stati studiati: 1. la temperatura minima raggiunta durante cryoapplication nonché la pendenza Il riscaldamento sono correlati con isolamento elettrico 7, tuttavia, non precisi valori di soglia sono stati valutati e questo approccio può essere utilizzato in modo retrospettivo e non consente di confermare PV occlusione prima dell'inizio del processo di congelamento 2. Conferma di occlusione completa è più comunemente valutata mediante iniezione endovenosa di contrasto radioiodio dopo gonfiaggio del palloncino alla vena polmonare ostio 6. Perdita di contrasto al gonfiaggio palloncino viene valutato fluoroscopia e conferma incompleto occlusione della vena polmonare con il cryoballoon. Iniezioni multiple sono spesso richiesto al momento del riposizionamento cryoballoon conseguente ripetuta esposizione del paziente in contrasto con iodio radioattivo e le radiazioni. In quanto tale, il contrasto può essere controindicato nei pazienti con malattia renale cronica o nota allergiareazione allo iodio. La mancanza di un feedback continuo durante il posizionamento iniziale palloncino e l'inflazione è uno svantaggio aggiunto di valutazione fluoroscopica per il fotovoltaico occlusione 3. Infine, TEE-guidata posizionamento palloncino è stata ben descritta e permette la visualizzazione diretta della posizione del cryoballoon antrale e rivalutazione continua del posizionamento pallone e PV occlusione con infusione di soluzione fisiologica 8 nonché di valutazione per "fughe di notizie" con Doppler a colori, ma questa tecnica richiede l'utilizzo continuo di ecocardiografia transesofagea in anestesia generale, aumentando potenzialmente il rischio di complicanze periprocedurali connessi con l'anestesia generale e intubazione espophageal.
Abbiamo osservato una ripida curva di apprendimento che consente per l'interpretazione rapida e coerente di forme d'onda di pressione dopo una limitata esperienza iniziale. Utilizzo di contrasto è direttamente correlato negativamente con l'acquisizione di competenze in questa tecnica e utilization di fluoroscopia è anche drasticamente ridotto dopo la formazione iniziale in materia di monitoraggio della pressione.
Il controllo della pressione descritta supera le insidie di cui sopra e consente una valutazione accurata e continua di PV occlusione. Attualmente, un disegno palloncino è disponibile per uso clinico (Medtronic Inc., MN). Questo sistema include un over-the-wire catetere a palloncino, che viene raffreddato mediante ossido nitroso. Contrasto viene solitamente iniettato attraverso un lume interno, per l'applicazione del nostro metodo descritto di monitoraggio della pressione, questo lume interno è utilizzato per la valutazione diretta di pressione PV con l'utilizzo di un trasduttore di pressione singolo. Come tale, diverso da un unico collettore 3-way, cateteri supplementari non sono necessarie per l'applicazione di questo metodo. Inoltre, se necessario, di contrasto può ancora essere utilizzato, se necessario, per ulteriore conferma di PV occlusione, se abbiamo dimostrato in uno studio monocentrico che l'utilizzo di contrasto è ampiamente unnecessary una volta che la tecnica di monitoraggio di pressione è stato stabilito.
Pressione di forme d'onda sono ottenute con il trasduttore di pressione collegato al lume centrale e vengono visualizzati sullo schermo. Il palloncino viene ulteriormente avanzato alla vena polmonare e gonfiato come fatto durante crioablazione standard; nessuna regolazione nell'approccio standard manipolazione palloncino sono necessari quando la tecnica di controllo della pressione viene applicata. Monitoraggio continuo per dislocazione acuta durante il periodo di congelamento iniziale è possibile anche con la tecnica di monitoraggio della pressione, fino a quando una goccia misurata scavenging temperatura del gas al di sotto di -10 gradi Celsius. In particolare, dislocazione pallone dal ostio fotovoltaico si osserva di solito al momento della prima iniezione di refrigerante con conseguente espansione palloncino (fenomeno "pop-out") e la raffinatezza di posizionamento palloncino può essere eseguita in modo sicuro se la forma d'onda della pressione perde le caratteristiche di pressione occlusive. Una simile tecniQue è stato utilizzato in pazienti in ritmo sinusale per l'ablazione cryoballoon 9. Abbiamo osservato determinazione accurata della pressione occlusiva nei pazienti affetti da fibrillazione atriale durante la procedura.
Attualmente, due dimensioni del catetere cryoballoon sono disponibili, 28 mm e 23 mm di diametro 10. Utilizzo del palloncino 23 millimetri è limitato, tuttavia la tecnica di monitoraggio della pressione non è influenzata dalle dimensioni palloncino. La tecnica di monitoraggio di pressione è indipendente ritmo ed è applicabile a pazienti che presentano in fibrillazione atriale. È imperativo che il rumore di registrazione viene eliminato e azzeramento preciso è ottenuto per permettere un rilevamento accurato del punto di pressione occlusiva. Visualizzazione della pressione arteriosa sistemica e del seno coronarico (CS) o di superficie tracciati ECG sono importanti per determinare il "vivere" la presenza di onde A e variazione nella morfologia delle onde V. Un ostio comune si osserva frequentemente, particolaremente nei PV sinistra. Abbiamo osservato pressione occlusiva forme d'onda e un completo isolamento elettrico in PV 16/18 con ostio comune. Cablaggio Subselective dei rami inferiori e superiori possono essere raggiunti in presenza di ostio comune. Dati questi risultati, la presenza di un ostio comune PV non è un fattore limitante nell'utilizzo di questa tecnica.
AF ricorrente o flutter atriale è stata osservata in quattordici pazienti (40%) dopo l'iniziale periodo di blanking tre mesi e ripetere il PVI è stata eseguita in dodici pazienti (35%). I nostri risultati sono paragonabili alla letteratura pubblicata in considerazione l'inclusione di pazienti con fibrillazione atriale persistente, oltre a sei pazienti che erano stati precedentemente sottoposti a PVI, il che implica un substrato AF più ampia. È interessante notare, le recidive erano più comuni nei primi dieci casi (6/10), nonostante un maggiore utilizzo di contrasto in test iniziali. Tra gli ultimi quindici pazienti studiati con l'utilizzo di contrasto minima (media contrasto 100,9 cc), quattro avevano ricorrente procedura AF messaggio che indica che la drastica riduzione di utilizzo invece non influenzare negativamente gli esiti clinici.
Limitazioni
Data l'impossibilità di registrare una forma d'onda di pressione quando la temperatura intraluminale diminuisce a meno di -10 gradi, lussazioni palloncino ritardo non può essere rilevato. Questo è comunque improbabile, poiché a questo punto si è verificato cryoadherence. Inoltre, perturbazioni sono introdotti nella forma d'onda della pressione durante la stimolazione del nervo frenico e caratteristiche di registrazione di pressione diventa meno precisa immediatamente al gonfiaggio nelle giuste PV. La fibrillazione atriale non è un fattore limitante per applicazioni di monitoraggio della pressione, ma può rendere l'interpretazione forma d'onda più difficile per l'operatore inesperto. I rischi potenziali associati con l'aria intrappolata nel sistema a 3 vie sono limitati, ma non trascurabile. Tuttavia, il rischio simile per embolia gassosa è rappresentata dal utilizzazione del lume interno del catetere per iniezione di contrasto.
In questo studio pilota, il valore predittivo positivo è stato notato per essere il 99% indica una probabilità di un completo isolamento elettrico sull'osservazione della pressione occlusiva prima cryoapplication. Al contrario, il valore predittivo negativo era bassa (40%) ed è stata determinata dalla frequenza delle forme d'onda di pressione non occlusiva in RIPV. In tutti i pazienti, più di un cryoapplications sono stati eseguiti e come tale non si può escludere la possibilità di perdite minime durante ogni cryoapplication con eventuale completo isolamento elettrico a causa di manovre raffinato nella vena e apposizione del pallone in precedenza nessuna regione ablato. Ciò è particolarmente vero per la RIPV in cui, grazie alla sua entrata relativamente ripida nella antro, piccole variazioni di orientamento palloncino sono necessarie per raggiungere crioablazione efficace in un approccio segmentale. Come tale, il monitoraggio della pressione non può essere come helutili in questo RIPV dato questa variazione anatomica.
Nella nostra casistica, abbiamo osservato la mancanza di isolamento elettrico della vena, nonostante la dimostrazione della pressione occlusiva in due vene. Ci sono diverse spiegazioni plausibili per questa discrepanza, compresa la presenza di fibre muscolari epicardiche tra l'antro e la vena polmonare o palloncino vena disallineamento che risulta in crioablazione inefficace parte del tessuto. Questo fenomeno si è verificato durante l'utilizzo del cryoballoon prima generazione ed è altamente improbabile che si verifichi con la disponibilità imminente di Advance cryoballoon, che consentirà una più equa distribuzione del cryoenergy al dell'ostio PV. Infine, la tecnica è stata applicata principalmente a pazienti sottoposti a ablazione cryoballoon sotto sedazione cosciente, ma la valutazione della forma d'onda di pressione a fine espirazione nel paziente intubato dovrebbe teoricamente fornire gli stessi risultati accurati. Abbiamo osservato risultati coerenti in un SMAll sottogruppo di pazienti sottoposti ad anestesia generale, anche se questo sottogruppo non è stato incluso nell'analisi qui presentata.
Conclusioni
La tecnica di isolamento pressione assistita PV è semplice, riproducibile e sicura. Riduce in modo significativo il carico di contrasto e l'esposizione alle radiazioni. Poiché la pressione può essere registrata dopo il processo di congelamento inizia, il rischio di perdita di occlusione nei secondi iniziali diversi raffreddamento palloncino (a causa di fenomeni "pop-out") è minimizzata. Regolazioni di precisione di posizionamento palloncino può essere tranquillamente effettuata entro i primi 10 secondi di raffreddamento prima del congelamento si verificano.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Il finanziamento è stato ottenuto dalla Medtronic Inc.
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
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