Hepatik Arter İmar Kısmi Ortotopik Karaciğer Nakli Bir Rat Modeli Cerrahi İşlemleri

1. Temel Teknikleri ve Genel Yordamlar Tüm prosedürler temiz ama steril olmayan koşullarda yapılmaktadır. Sıçan karın açıldıktan sonra, bütün işlemler bir 16x büyütmede bir ameliyat mikroskobu altında gerçekleştirilir. Safra yolları ve hepatik artere stent yerleştirilmesi ve hepatik arter rekonstrüksiyonu, infrahepatic vena kava: İstisnalar 10x hızında gerçekleştirilir ex vivo karaciğer rezeksiyonu, ve aşağıdaki yordamları, 25x yapılmaktadır vardır (IHVC) ve safra kanalı. Pamuklu bezler organların yumuşak manipülasyonu, dokuların diseksiyon, hemostaz ve sıkıştırma için kullanılır. Laktatlanmış Ringer çözeltisi ile ıslatılır gazlı bezlerden (5 x 5 cm) karaciğer ya da bağırsaklar ile geri çekmek ve organların nemli tutmak için kullanılır. Satinsky kelepçe sola ya da IHVC etrafında cerrahi alanına genişletmek için sıçanın kuyruk doğru gazlı bez kaplı bağırsak geri çekilmesi için kullanılabilir. Tüm ligasyonu 4-0 ipek ipliği kullanılır ex vivo karaciğer rezeksiyonu sırasında karaciğer lob pedikülleri haricinde 6-0 ipek ipliği ile yapılır. Bağ ikinci bağ ilk bir mesafe de yapılabilir, ve bağlanan iki nokta arasındaki bölünme uygun bir şekilde yapılabilir, böylece bağlanan noktasına yeterli gerilim sağlamak için bir DeBakey Bulldog kelepçe ya da diğer araçlar ile çekilebilir. Tüm intravenöz enjeksiyonlar penil ven yoluyla yapılır. Suprahepatik vena kava (SHVC), portal ven, hepatik arter ve safra yolları, petrol bazlı kil küçük bir yumru için rekonstrüksiyon girişimleri sırasında periferik vasküler klemp veya sivrisinek forseps bir parmak yüzük tutmak için kullanılır pozisyonda onları sabit tutmak için. 2. Preoperatif Hazırlık 230 ve 250 g ağırlığında erkek Lewis fareleri karaciğer nakli için alıcı ve verici olarak kullanılır. Sıçanlar hepsiAnestezi indüksiyonundan kadar su ve yiyecek ücretsiz erişim borçluydu. Portal ven (Şekil 1) Kolluk: mikroskop altında No 11 Bistüri ile 14 gauge kateter keserek portal ven için manşet hazırlayın. Manşon bir gövde ve bir uzantı, 2 mm'lik bir uzunluğa sahip her oluşur. Bir iplik kaymasını olmadan manşet üzerine sıkıca bağlanır, böylece bir sivrisinek forseps ile çepeçevre adım manşet adım duvar sıkma tarafından Manşeti çevresel oluklar olun. Safra kanalı ve hepatik arter (Şekil 1) için stentler: safra kanalı için bir hepatik arter 4 mm uzunluğunda ve 5 mm olan kateterin iki ucunda eğim üretmek için mikroskop altında bir bisturi ile kesilmiş 24-gauge kateter . 3. Donör Operasyonu Donör sıçan karaciğer kaldırılması şeması Şekil 2 'de gösterilmiştir. Bu işlem yaklimately 30-35 dk. Bakım için 2 L / dak anestezi indüksiyonu için 4 L / dak akış hızında% 100 oksijen, ve 1.5% hacim izofluran 4 hacimce% solunması ile sıçan uyuştur. Bir analjezik olarak subkutan buprenorfin (0.1 mg / kg) enjekte edilir. Bir ısıtma yastığı sıçan yerleştirin ve manyetik fiksatör retraksiyon sistemi (Şekil 3a) kullanarak üst kol düzeltmek. Sıçan tüm karın bölgesinden kürk Tıraş ve povidon-iyot çözeltisi ile ilgili cilt sterilize. Ikili uzantıları ile bir orta hat kesi ile karın açın. SHVC ventral yükselir, böylece sıçan arka altında, 5 ml şırınga yerleştirin. Bir sivrisinek forseps kullanma, kelepçe ve baş doğru ksifoid süreci çekin ve cerrahi alan (Şekil 3a) açmak için subkostal Retraktörler geçerlidir. Orak şeklinde ligaman ve sol üçgen bağ teşrih. Daha sonra, bağlanır ve sol frenik damar bölün. Retrıslak bir gazlı bezle yukarı medyan ve sol lateral lob hareket. Bipolar forseps kullanarak, koagüle ve sol lateral ve anterior kaudat lob arasındaki para-özofageal gemiler bölün. Sıçan sol tarafına takılır karın dışında bağırsak taşıyın ve ıslak bir gazlı bez ile bunları kapatın. Islak bir gazlı bezle yukarı sağ lateral lob katlayınız. Retroperitoneal dokudan IHVC ayırın, ve sadece greft kaldırma önce, daha sonra bölünecektir sağ adrenal ven, Arter. Safra kanalı (Şekil 3b) içine stent takmak için: Gastroduodenal arter dallanma düzeyinde safra kanalı Arter. Safra kanalı çevreleyen yumuşak dokuların mümkün olduğunca korunması gerekir ve hepatik arter kanalı safra ayrılması koledok yeterli arteriyel kan akımı sağlamak için kaçınılmalıdır. Düz mikro makas ile, anterior küçük bir kesi yaparveya bağlanan noktasına proksimal koledok duvar. Sol elinde bir düz mikro forseps ile kesi ön duvar tutarken, sağ elinde bir eğri mikro forseps kullanarak kanal içine stent takın ve 6-0 ipek iplik ile sabitleyin. Iplik daha sonra anastomoz boyunca tutulabilir, böylece kesik bir safra kanalı üzerinde iplik uçlarının 4 mm arasında bir uzunluk tutulur. Ligating ve onları bölerek pilorik ve splenik damarlar portal ven Özgürleştirin. Gastroduodenal arter bağlanır ve bölmek, sonra da kök pankreas baş ortak hepatik arter (CHA) izole. Pamuklu çubukla sağ karaciğer döndürün ve karaciğer ve yemek borusu arka etrafında bağ teşrih. Karaciğer ekskizyonu için hazırlıklar tamamlandığında, retraktörlerin, kılıç şeklinde olan işlem için forseps sivrisinek ve sıçan arka altında 5 ml'lik şırınga çıkarın. ABDOMİNAL için bağırsak Dönüşl boşluğu. Penil ven yoluyla normal salin solüsyonu 2 ml Heparin-Natrium 500 IU enjekte edilir. Yaklaşık 3 dakika sonra, 5 ml şırınga, sivrisinek forseps ve retraktörler sıfırlayın. Kendi kök proksimalinde CHA Arter. Kesim tutun uzun bir CHA için bağlandı iplik biter. Bir sivrisinek forseps ile sağ renal ven IHVC yakın sıkma sonra splenik ven güdük altında bir tek mikro damar klempi ile portal ven kelepçe. Portal ven ön duvar kesilirken ve portal ven içine 18'lik bir kateter yerleştirin. 20 cm H 2 O. bir hidrostatik basınçta soğuk histidine-triptofan-ketoglutarat (HTK) çözeltisi ile 60 ml ile in situ karaciğer serpmek Hemen sonra, diyafram kesip intratorasik vena kava transeksiyonu ve perfüzyon çözüm karaciğer (Şekil 3c) dışarı durulanır izin IHVC açık ön duvar kesti. Bir di ile IHVC kelepçesposable mikro gemi sadece karaciğer altında kelepçe. Hafif karaciğer ve sağ renal ven arasındaki orta noktasının altında IHVC diseksiyon tarafından ÖTV karaciğer, dalak damar güdük aşağıdaki portal ven, diyafram, karaciğer arkasında kalan ligamentler, sağ adrenal ven, ve kökünden CHA. Ezilmiş buz dolu bir plastik kutu içinde monte edilen bir metal kap içinde soğuk HTK çözelti içinde çıkarıldı karaciğer yerleştirin. 4. Ex vivo Greft Hazırlanması Karaciğer aşı için tüm işlemler buz gibi soğuk HTK çözeltisi ile doldurulmuş metal kap içinde gerçekleştirilir. Ex vivo olarak aşı hazırlama yaklaşık 30 dakika gerektirir. Portal ven (Şekil 4) için bir manşet eki için: Bir DeBakey Bulldog kelepçe ile portal venöz gövde Kelepçe. Fincan (Şekil 4a, b) üzerindeki bir köprü konumda kıskaç yerleştirin. Manşet yoluyla portal ven koyun ve kelepçetekrar birlikte 12 pozisyonunu (Şekil 4c) de manşet uzantısı ile portal ven. 7 pozisyonunda (Şekil 4d) de manşet dışında splenik ven güdük konumlandırmak için manşet üzerinde portal ven duvarı Evert ve 6-0 ipek iplik (Şekil 4e) ile portal ven sabitlemek . Hepatik arter (Şekil 5) içine stent takmak için: Forseps ile diyaframın her iki kenarları sıkma ile karaciğer Fix ve düz DeBakey Bulldog kelepçe (Şekil 5a) ile bağlanan iplik tutarak CHA çekin. Düz mikro makas ile CHA ön duvarında küçük bir kesi yapmak. Sol el ile, düz bir mikro forseps ile kesi ön duvar tutun ve sağ eli ile, kavisli bir mikro forseps kullanarak CHA içine stent yerleştirin. Stent önceden Heparine Sodyum çözeltisi (100 IU / ml) (Şekil 5b-d) ile yıkanır. Secure 6-0 ipek iplik ile stent ve kesim birini tutmak 4 mm uzunluğunda iplik biter. HTK soğuk çözelti 5 ml arteriyel kateter vasıtasıyla karaciğer yıkayın. :% 50 karaciğer rezeksiyonu (Şekil 6) için Yerde bunu düzeltmek için bir sivrisinek forseps ile posterior kaudat lob Kelepçe. 4-0 ipek iplik (Şekil 7a) ile pedikül bağlanmasından sonra lob rezeksiyonu. Aynı şekilde, ön lop kaudat çıkarın. Plastik kutu 90 derece döndürün. Diyafram ve medyan lob sol kısmının sağ kenarına sıkıştırın. Medyan lob ikili bölümlerini sınır üst kenarında küçük bir kesi yapın ve sonra ligasyon sonrası sol bölümünü (Şekil 7b) çıkarın. 4-0 ipek iplik ile pedikül bağlanmasından sonra sol lateral lob çıkarın. Bipolar forseps ile dikkatlice rezeke karaciğer yüzeyi Dağlamak. Bunun sonucu olarak, karaciğer bir kütle ile azaltılırpproximately 50% 15 (7c Şekil, d). : SHVC of plasti (Şekil 8) için Bir sivrisinek forseps (Şekil 8a) ile diyaframın her iki kenarları sıkma tarafından karaciğer konumunu saptamak. Karşılık gelen diyafram kaldırarak SHVC ön duvar kesin. Daha sonra anastomoz (Şekil 8b) için sütür olarak her iki köşe dışarıdan içeriye doğru iki 7-0 polipropilen dikiş takın. Sonra SHVC ve arka duvar kırpın. 4 de karaciğer aşı depolayın ° bir soğuk su banyosu içinde HTK çözelti C 'dir. 5. Alıcı Operasyonu Alıcı sıçan içinde greft bir şema, Şekil 9'da gösterilmiştir. Alıcı, işlem anhepatic süresinin 10-11 dakika ve IHVC sıkıştırma süresi yaklaşık 23-24 dakika içerir 60-70 dakika gerektirir. Do aynı prosedürleri gerçekleştirinikili uzantıları (Şekil 10a) olmadan bir orta hat kesi ile karın açılması, dışında ne operasyonu (3,1-3,4). IHVC etrafında bir cerrahi alan elde etmek için duodenum ve tüm bağırsak sağ tarafında üzerinde ıslak bir gazlı bezi yerleştirin. Sol subfrenik boşluğuna sol lateral ve median lobu koyun ve ıslak bir gazlı bezle yukarı sağ lateral lob geri çekin. Retroperitoneal dokudan IHVC ayırın. Arter ve sağ adrenal ven (Şekil 10b) bölün. Islak bir gazlı bez ve pamuk bezlerden ile sola karaciğer döndürmek ve karaciğer arka etrafında bağ teşrih. Anatomik pozisyona sağ lateral lob dönün. Yukarı medyan ve sol lateral lob kapak ve geri çekmek için ıslak bir gazlı bezi yerleştirin. Sadece kaudat lob dalı altında koledok transeksiyonu. Safra kanalı çevreleyen yumuşak dokuların mümkün olduğunca korunması gerekir. Kesim tutun biri inci biteruzun 4 mm safra kanalı için bağlandı okuyun. Arter ve CHA dallanma için 3 mm mesafeden gastroduodenal arter ve proper hepatik arter bölün. Daha sonra, CHA sonunda arterin bir Y-yapı yapmak. Kesim tutun uzun bir 4-mm proper hepatik arter ligasyonu iplik biter. Pamuklu çubukla sağ karaciğer döndürün ve sol taraftan karaciğerin arka etrafında bağ teşrih. Laktatlı Ringer solüsyonu 2 ml intravenöz enjeksiyonundan sonra, sadece sağ renal venin üzerinde bir metal mikro damar klempi ile IHVC kelepçe. Sıçan sol tarafında bir sivrisinek forseps ile karaciğer hilusu kendi çatallanma seviyesinde portal damar kelepçe. Bir periferik vasküler klemp ile sağ taraftan diyafram ile birlikte SHVC Kelepçe ve yağ bazlı kil bir yumru olarak kelepçenin parmak yüzük düzeltmek. (Süresi anhepatic süresinde 0,4% hacim için izofluran ile anestezi azaltınarasında) portal ven çapraz sıkma. Vergi SHVC, portal ven ve aşağıdaki seviyelerde IHVC diseksiyon tarafından alıcının yerli karaciğer: SHVC, SHVC ve karaciğer arasındaki sınırda, sadece sivrisinek forseps çene yukarıda, ve portal ven ve hafif karaciğer ve sağ renal ven (Şekil 10c) arasındaki orta noktanın altında IHVC. Orthotopically karaciğer greft yerleştirin. : Sürekli bir sütür (Şekil 11) tarafından SHVC arasında anastomoz için Damar duvarı tutarak veya dikilmesi iğne tutan dikilmesi işlemi sırasında sol kavisli bir mikro forseps kullanın. İlk olarak, bir düğüm (veya tüm dikilmesi işlemleri tamamlandıktan sonra bu kravat) bağlayarak ardından greft sağ köşesinde ekli 7-0 polipropilen kullanılarak içeriden dışarıya alıcı SHVC üzerinde kalmak sütür koyun. Ardından, sol mısır de aynı şekilde ikinci kalmak dikiş yerleştirmekdevamlı bir dikiş başlangıç ​​dikiş olacak er,. Anastomoz genişletmek için, kavramak ve superiolaterally nazik traksiyon (Şekil 11a, b) Her iki köşelerinde DeBakey buldog kelepçeler kullanarak sütürler korumak. Pierce yakından düğüm dışında içeriye dışarıdan greft tarafındaki duvardan sol köşesinde dikiş ve sağ köşesinde (Şekil 11c) için 7 ila 8 dikiş ile intrelüminal SHVC ise posterior satır dikiş. Dikkatle böylece iç lümen birbirlerine karşı karşıya olduğu ilk birkaç dikiş olun. Dışarıya greft tarafta damar yoluyla sağ köşesinde, delmek 7-0 polipropilen. Sonra, yaklaşık 10 dikiş (Şekil 11d) ile, sağdan sola, dışarıdan ön satır dikiş. Ön sıranın tamamlanmasından önce, hava kabarcıklarını çıkarmak için laktatlanmış Ringer çözeltisi ile iç yıkayın. Yakın olarak ön satırdaki son dikiş yapınfiyatının sol köşede dikiş, ve sonra onları bir araya bağlamak mümkündür. : Bir manşet tekniği (Şekil 12) ile portal ven rekonstrüksiyonu için Islak bir gazlı bezle yukarı medyan ve sol lateral lob katlayınız. Doğru bir tek mikro damar kelepçe kullanarak pilorik ven ile birleştiği noktada alıcı portal ven Kelepçe. Sivrisinek forseps o kelepçeler kil portal ven Fix ve karaciğer hilus (Şekil 12a, b) doğru forseps ucu çekin. Sadece sivrisinek forseps çene altındaki portal ven ön duvar kesilirken. Alıcı portal ven ve Laktatlı Ringer solüsyonu ile manşet içini yıkayın. Sol elinde bir düz mikro forseps ve sağ elinde bir eğri mikro forseps ile manşet bir uzantısı ile kesi ön duvar tutun. Derinden alıcı portal ven içine manşet yerleştirin ve sabitleyinçevresel 6-0 ipek iplik (Şekil 12c-f). Portal ven ve SHVC ve kelepçeler bırakın ve daha sonra karaciğer reperfüzyonu. Sıçan arkasından 5 ml şırınga çıkarın ve 0.8% hacim için izofluran konsantrasyonu artırır. Bir stent teknik 16 (Şekil 13) ile hepatik arterin yeniden için: İlk olarak, sol taraftan bir sivrisinek forseps ile alıcının proper hepatik arter ipliği tutun ve karaciğer hilus doğru çekin ve sonra pankreas sağ tarafına yakın (Şekil 13a) dan alıcı CHA kelepçe. Düz bir mikro forseps ile bir huni-şekilli açıklık sağlamak için alıcı CHA sonunda Y-yapısının bir çatallanma küçük bir kesi yapmak. Kavisli bir mikro forseps ile greft CHA yerleştirilen stent tutun. Heparin-Sodyum çözeltisi (100 IU / ml), her bir lümen ile yıkama işleminden sonra, yeniden içine stent slaytcipient CHA ve 6-0 ipek iplik ile sabitleyin. Birlikte çok hem Chas birbirine yakın anastomoz (Şekil 13b) azaltılmış gerilim ile almak istediğiniz bir alıcı CHA bu thread sonu ve greft CHA üzerine 4 mm diş bağla. Bundan sonra, kelepçe bırakın. : Sürekli bir sütür (Şekil 14) tarafından IHVC arasında anastomoz için SHVC için aynı şekilde anastomoz, ama ince lokma ile daha dikiş (Şekil 14a-d) kullanın. Son dikiş de dikiş Bağlama bertaraf edilebilir, ya da bağlama çok sıkı bir şekilde bağlayarak neden anastomoz darlığı önlemek için bir büyüme faktörü ile gerçekleştirilebilir. Klempin alınması sonrası, 1.0 vol% anestezi konsantrasyonu artırır. Anastomoz stenotik görünüyorsa, ikili kalmak sütürler çekerek veya anastomoz genişletmek için hafifçe ön satır genişleterek anastomoz genişler. % 8.4 sodyum bikarbonat eriyik 0.5 ml Yönetn intravenöz laktatlanmış Ringer çözeltisi, 1.0 ml. Kanama ve safra kaçağının önlenmesi için rezeke karaciğer yüzeyi mühür Tachosil küçük parçaları sürün. Stent tekniği ile koledok rekonstrüksiyonu için: Sol taraftan bir sivrisinek forseps ile alıcının koledok parçacığı tutun. Kil sivrisinek forseps Fix ve karaciğer hilus doğru forseps ucu çekin. Yeniden safra kanalı çok uzun olmaz, böylece uygun düzeyde safra kanalı küçük bir kesi olun. Bir büküm önlemek için dikkat ile alıcının kanal içine greft safra kanalı yerleştirilen stent yerleştirin ve 6-0 ipek iplik ile sabitleyin. Greft kanal üzerine alıcı kanalı ve 4 mm diş bu thread Tie birlikte böylece hem kanalların anastomoz azaltılmış gerilim ile birbirine yakın olsun. Yeniden prosedürler tamamlandığında, 1 m enjekte% 5 glikoz çözeltisi l intravenöz (Şekil 15). Yeterli hemostaz onaylayın ve sonra iki kat sürekli 4-0 Vicryl dikiş ile abdominal insizyon kapatın. 6. Postoperatif Tedavi ve Takip Ameliyattan hemen sonra, normal salin solüsyonu, 1.5 ml 'lik bir toplam bir subkutan enjeksiyon sefuroksim sodyum (16 mg / kg) ve buprenorfin (0.1 mg / kg) ile alıcı sıçan tedavi. Sıçan ısındı hava (30-35 ° C) ve bir oksijen kaynağı ile özel bir yoğun bakım ünitesinde kafeste 60 dakika kurtarmak için izin ver. 3 gün boyunca deri altından buprenorfinin analjezik olarak (0.1 mg / kg), her 12 saat için enjekte edilir. Daha sonra normal bir kafese sıçan taşımak, su ve gıda ad libitum erişim sağlar.