שיפור ניהול IV אינסולין בבית חולים קהילתי
Summary
לעומת פרוטוקול נייר הקודם, יישום ניהול ממוחשב הגלוקוז תוצאות מערכת לעלייה משמעותית מדידות גלוקוז בדם ריכוז בתחום היעד. באמצעות מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז לעקוב אחר רמות הגלוקוז בדם, יורדת ב היפוגליקמיה חמורה (<40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (<70 מ"ג / ד"ל), ועל היפרגליקמיה (> 180 מ"ג / ד"ל) כמו כן, ניתן לצפות.
Abstract
סוכרת היא גורם סיכון בלתי תלוי משמעותי לתחלואה ותמותה מוגברת אצל המטופל בבית החולים, ועל ריכוזי גלוקוז גבוהות בדם, גם הלא סוכרתיים המטופלים, צופה תוצאות עניים. 1-4 הצהרה 2008 הסכמה על ידי האגודה האמריקנית של אנדוקרינולוגים קליניים ( AACE) לבין האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) קובע כי "היפרגליקמיה בחולים מאושפזים, ללא קשר למטרה שלה, קשורה באופן חד משמעי עם תוצאות שליליות". 5 חשוב להכיר היפרגליקמיה המתרחשת אצל חולים עם סוכרת ידועה או לא מאובחנים, כמו גם בזמן מחלה חריפה בעלי סבילות לגלוקוז רגיל בעבר.
Normoglycemia בטיפול נמרץ הערכה הישרדות באמצעות אלגוריתם תקנה גלוקוז (סוכר NICE) המחקר כלל מעל ביחידה לטיפול נמרץ מבוגרים 6000 (ICU) מטופלים חולקו באקראי בקרת גלוקוז אינטנסיבית או גלוקוז רגילה. בקרת 6 באופן מפתיע, במחקר זה נמצא כי בקרת גלוקוז אינטנסיבית העלה את הסיכון לתמותה ב -14% (OR = 1.14, P = 0.02). בנוסף, יש שכיחות מוגברת של היפוגליקמיה חמורה בקבוצת הביקורת אינטנסיבית בהשוואה לקבוצת הביקורת המקובלת (6.8% לעומת 0.5% בהתאמה, p <0.001). ממשפט זה מרכזי ושניים אחרים, הבין 7,8 ויומינג המרכז הרפואי (WMC) את החשיבות של שליטה היפרגליקמיה אצל המטופל בבית החולים, תוך הימנעות את ההשפעה השלילית של היפוגליקמיה כתוצאה.
למרות תיקונים רבים של פרוטוקול נייר אינסולין IV, ניתוח של נתוני השימוש בפרוטוקול נייר בתערוכות WMC כי מבחינת השגת normoglycemia תוך מזעור היפוגליקמיה, התוצאות היו לא טובים. לכן, דרך יישום תכנית שיטתית, ניטור של רמות הגלוקוז בדם החולה היה משיטת באמצעות פרוטוקול נייר IV אינסולין כמה managemen הגלוקוז ממוחשבותהמערכת לא. על ידי השוואת רמות הגלוקוז בדם באמצעות פרוטוקול נייר לזו של מערכת ממוחשבת, נקבע, כי בסך הכל, מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז הביא יותר מהיר ושליטה הדוקה יותר גלוקוז מאשר פרוטוקול הנייר המסורתיות. באופן ספציפי, גידול משמעותי את משך הזמן בתוך טווח היעד ריכוז הסוכר בדם, כמו גם ירידה בשכיחות של היפוגליקמיה חמורה (BG <40 מ"ג / ד"ל), היפוגליקמיה קלינית (BG <70 מ"ג / ד"ל), ו – היפרגליקמיה (BG> 180 מ"ג / ד"ל), היו עדים בחמשת החודשים הראשונים שלאחר יישום מערכת ממוחשבת לניהול גלוקוז. מערכת ממוחשבת להשיג ריכוזי היעד% יותר מאשר 75 של כל קריאות תוך מזעור הסיכון של היפוגליקמיה. השכיחות של היפוגליקמיה (BG <70 מ"ג / ד"ל) היה עם השימוש במערכת גלוקוז המחשב וניהול היטב תחת% 1.
Protocol
Discussion
מערכת זו EndoTool נבחר בגלל אלגוריתמים מתוחכמים שלה וקלות השימוש. התוכנית היא ארה"ב המזון והתרופות האמריקני (FDA), פינה ומסייעת למוסד להיות ביטוח בריאות חוק ניידות ו דין וחשבון (HIPAA) תואם. זה יכול להיות טעון על השרת של בית חולים, אינטראנט ללא צורך בחומרה נוספת.
התוכנה עושה שימוש מודלים מתמטיים לחישוב המטופל הספציפי אינסולין פיזיולוגי עקומת המינון מבוסס על הזנה של המטופל הספציפי ריכוז הגלוקוז בדם. הבסיס מינון האינסולין IV הוא מנגנון המשוב מורכב המבוסס על מתמטיקה מבוקרים. התוכנה משתמשת באלגוריתמים כדי לנתח 33 ולפרש קריאות-המשלבים הקודמים של המטופל הגלוקוז בארבע קריאות האחרונות – כדי לחשב את מינון האינסולין המתאים ביותר IV בנקודה זו בזמן. עם כניסתם של כל קריאה דם לאחר גלוקוז, עקומת מותאם המיניםize קיצוניים בריכוז הגלוקוז בדם. בחישובים ראשוניים שלו, את חשבונות המערכת עבור הגורמים המשפיעים על ריכוז הגלוקוז בדם, כגון נוכחות / היעדרות של סוכרת או שימוש בסטרואידים. למרות CGMS מספקת מינון מדויק ועדכני ומידע שיעור, חשיבה ביקורתית ליד מיטת החולה נדרש עדיין לניהול אינסולין IV. תוכנת מחשב מודרך מספק הדרכה למשתמש הקצה לגבי שיעורי הרביעי אינסולין ו צריכת הפחמימות, מידע חדשים המטופל חברות הזנק, ומה לעשות במהלך הפרעות המחשב (כלומר השבתות שרת).
עם יישום CGMS, יש איזה התנגדות ראשונית מרופאים עד שחשו כי הם יכולים להבין בוטח בתוכנה. עם זאת, ההתנגדות פחתה, כאשר הצוות הרפואי ראה כמה קל המערכת היה להשתמש בו, עד כמה יעיל היה בשליטה על הגלוקוז בדם ריכוזי, ואיך הם הצליחו לעקוף את המלצותיה אם clinically הצורך. בסך הכל, הצוות הסיעודי היה להוט לבצע את CGMS עקב התסכול הגובר שלהם עם הפרוטוקולים נייר. עם זאת, תחילה יש איזה היסוס מן האחיות לקבל עירוי של אינסולין גבוהות יותר שיעורי ומינונים בולוס שהיו המומלצות על ידי CGMS את. לפעמים, המערכת ממליץ שיעורי עירוי הרבה יותר ומינונים בולוס לשמור על המטופל בטווח היעד מ מומלץ בדרך כלל על ידי פרוטוקולים נייר. האחיות מאז בנוח עם ההמלצות CGMS ו שחורגים לעתים רחוקות עירוי שיעורי שהציע / מינונים בולוס.
החשיבות של איזון גליקמי טוב בחולים מאושפזים תועד היטב בספרות. מחקרים אלה הראו ירידה בתחלואה ותמותה, כאשר גלוקוז נשלטת למעשה במהלך האשפוז. לעבור משימוש נייר הרביעי פרוטוקולים האינסולין מערכת ניהול ממוחשבת גלוקוז ב ויומינג המרכז הרפואי הביא substantiaשיפור lly איזון גליקמי לפי ההנחיות הנוכחיות בחולים עם היפרגליקמיה, תוך מזעור הסיכון של היפוגליקמיה. למרות היתרונות של איזון גליקמי טוב ידועים היטב בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות, כגון יישום האסטרטגיה לקח תכנון קפדני (טבלה 2). למרות תיקונים רבים של פרוטוקול הנייר, התוצאות מבחינת השגת normoglycemia תוך מזעור היפוגליקמיה היו הכי מוצלח. בסך הכל, CGMS מותר בקרת הגלוקוז מהיר יותר, חזק יותר, השגת היעד ריכוזי% יותר מאשר 75 של כל קריאות. כאשר מתן אינסולין תוך ורידי, קיים חשש טבעי של היפוגליקמיה. עם זאת, השכיחות של היפוגליקמיה עם השימוש CGMS היה גם תחת 1%.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחבר מודה ג'נטרי אן, PharmD על עזרתה בהכנת כתב היד הזה, רנדי Wesnitzer, PharmD לאיסוף נתונים וניתוח ראשוני תוך ורידי נייר (IV) אינסולין פרוטוקול Devy א לי, BSc (פארם), CMPP עבור לה סיוע בהכנת עריכת כתב היד.
References
- Umpierrez, G. E., Isaacs, S. D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L. M., Ktabchi, A. E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87, 978-982 (2002).
- Bochicchio, G. V., Sung, J., Josh, M. I., Bochicchio, K., Johnson, S. B. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma. 58, 921-924 (2005).
- Finfer, S., Delaney, A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 300, 963-965 (2008).
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care. 31, S12-S54 (2008).
- Moghissi, E. S., Korytkowski, M. T., DiNardo, M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 15, 1-17 (2009).
- . The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 360, 1283-1297 (2009).
- Brunkhorst, F. M., Engel, C., Bloos, F. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 358, 125-139 (2008).
- Griesdale, D. E., de Souza, R. J., van Dam, R. M. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 180, 821-827 (2009).
- Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med. 354, 449-461 (2006).
- Trence, D. L., Kelly, J. L., Hirsch, I. B. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J. Clin. Endocrinol Metab. 88, 2430-2437 (2003).
