رابعا تحسين إدارة الأنسولين في مستشفى محلي
Summary
بالمقارنة مع بروتوكول ورقة السابقة، وتنفيذ نتائج المحوسبة الجلوكوز نظام الإدارة في تحقيق زيادة كبيرة في قياسات تركيز السكر في الدم ضمن نطاق الهدف. باستخدام إدارة الجلوكوز نظام محوسب لمراقبة مستويات السكر في الدم، وانخفاض حاد في سكر الدم (<40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (<70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم (> 180 ملغ / دل) أيضا يمكن ملاحظتها.
Abstract
داء السكري من أهم عوامل خطر مستقلة لزيادة معدلات الاعتلال والوفيات في المريض في المستشفى، وارتفاع تركيز السكر في الدم، وحتى في غير المصابين بالسكري، وتتوقع نتائج سيئة. 1-4 وكان بيان إجماع عام 2008 من قبل الرابطة الأمريكية للالغدد الصماء السريرية ( AACE)، وجمعية السكري الاميركية (أدا) تنص على أن "ارتفاع السكر في الدم في المرضى في المستشفيات، بغض النظر عن قضيته، ويرتبط بشكل لا لبس فيه مع نتائج سلبية." 5 ومن المهم أن ندرك أن ارتفاع السكر في الدم يحدث في المرضى الذين يعانون من مرض السكري المعروفة أو غير مشخصة، وكذلك خلال المرض الحاد في تلك مع تحمل الغلوكوز العادي سابقا.
وNormoglycemia في العناية المركزة تقييم بقاء الجلوكوز عن طريق تنظيم الخوارزمي (لطيف والسكر) شملت الدراسة اكثر من 6000 بالغ وحدة العناية المركزة (ICU) المرضى الذين تم اختيارهم بصورة عشوائية لمراقبة الجلوكوز أو السكر المركزة التقليدية. مراقبة 6 والمثير للدهشة، وجدت هذه التجربة أن مكثفة السيطرة على مستويات الجلوكوز زادت من مخاطر الوفاة بنسبة 14٪ (نسبة الأرجحية، 1.14، P = 0.02). وبالإضافة إلى ذلك، كانت هناك زيادة انتشار نقص السكر في الدم الحاد في مجموعة المراقبة الصارمة بالمقارنة مع مجموعة المراقبة التقليدية (6.8٪ مقابل 0.5٪، على التوالي، P <0.001). من هذه المحاكمة محوري واثنين آخرين، أدرك 7،8 ايومنغ المركز الطبي (WMC) على أهمية السيطرة على ارتفاع السكر في الدم لدى المريض في المستشفى، مع تفادي الآثار السلبية الناتجة عن نقص السكر في الدم.
على الرغم من المراجعات المتعددة ورقة البروتوكول الرابع الانسولين، وتحليل البيانات من الاستخدام للبروتوكول ورقة في المعارض التي WMC من حيث تحقيق normoglycemia مع التقليل من نقص السكر في الدم، والنتائج كانت دون المستوى الأمثل. ولذلك، من خلال خطة تنفيذ نظامية، وتحولت مراقبة المريض مستويات السكر في الدم من استخدام الانسولين البروتوكول الرابع ورقة لادارتها الجلوكوز المحوسبةتي نظام. من خلال مقارنة مستويات السكر في الدم باستخدام بروتوكول ورقة إلى أن النظام المحوسب، تقرر، أن وعموما، فإن إدارة الجلوكوز نظام محوسب أسفرت عن أكثر سرعة وتشديد الرقابة الجلوكوز من البروتوكول الورقية التقليدية. على وجه التحديد، قضى زيادة كبيرة في ذلك الوقت داخل النطاق المستهدف تركيز السكر في الدم، فضلا عن حدوث انخفاض في معدلات انتشار نقص السكر في الدم الحاد (BG <40 ملغ / دل)، نقص السكر في الدم السريرية (BG <70 ملغ / دل)، وارتفاع السكر في الدم وشهد (BG> 180 ملغ / دل)، في الأشهر الخمسة الأولى بعد تنفيذ نظام محوسب لإدارة الغلوكوز. حقق نظام محوسب تركيزات الهدف في أكثر من 75٪ من مجموع القراءات مع التقليل من مخاطر نقص السكر في الدم. انتشار نقص السكر في الدم (BG <70 ملغ / دل) كان مع استخدام نظام إدارة الكمبيوتر الجلوكوز أقل بكثير من 1٪.
Protocol
Discussion
وقد تم اختيار هذا النظام EndoTool بسبب خوارزميات متطورة وسهولة الاستخدام. هذا البرنامج هو الولايات المتحدة إدارة الغذاء والدواء (FDA)، مسح وتساعد المؤسسة في أن يكون التأمين الصحي والنقل قانون محاسبة (هيبا) المتوافقة. ويمكن تحميله على الخادم المستشفى وإنترانت دون الحاجة إلى أجهزة إضافية.
البرنامج يستخدم النمذجة الرياضية لحساب المريض جرعات الانسولين الخاصة الفسيولوجية منحنى على أساس المدخلات من المريض محددة تركيزات السكر في الدم. الأساس لجرعة الانسولين الرابع هو آلية التغذية المرتدة المعقدة القائمة على الرياضيات التي تسيطر عليها. ويستخدم البرنامج 33 الخوارزميات لتحليل وتفسير المريض السابقة قراءات الجلوكوز، تتضمن قراءات 4 الأخيرة – لحساب الانسولين الرابع أنسب جرعة عند هذه النقطة في الوقت المناسب. مع دخول كل قراءة السكر في الدم لاحقة، يتم ضبط المنحنى إلى قطرةإيزي المبالغة في تركيز السكر في الدم. في حساباته الأولية، ونظام لحسابات العوامل التي تؤثر على تركيز السكر في الدم، مثل وجود / عدم وجود مرض السكري أو استخدام الكورتيزون. على الرغم من أن CGMS توفر الجرعات دقيقة وفي الوقت المناسب والمعلومات معدل والتفكير النقدي في السرير ما زالت هناك حاجة لإدارة الأنسولين الرابع. برامج كمبيوتر موجهة توجيها للمستخدم النهائي بشأن معدلات الانسولين الرابع وتناول الكربوهيدرات، والمعلومات للمشاريع المبتدئة مريض جديد، وماذا تفعل أثناء انقطاع الكمبيوتر (أي تعطل الخادم).
على تنفيذ CGMS، كان هناك بعض المقاومة الأولية من الأطباء حتى أنهم شعروا بأنهم يمكن ان نفهم ونثق البرنامج. ومع ذلك، فإن مقاومة تضاءل عندما رأى الطاقم الطبي مدى سهولة النظام هو استخدام، وكيف كانت فعالة في السيطرة على تركيز السكر في الدم، وكيف أنهم كانوا قادرين على تجاوز توصياتها إذا clinicallذ اللازم. وعموما، فإن موظفي التمريض حريصة على تنفيذ CGMS بسبب إحباطهم المتزايد مع البروتوكولات ورقة. ومع ذلك، في البداية كان هناك بعض التردد من الممرضات في قبول ضخ أعلى معدلات الأنسولين وجرعات البلعة التي أوصت بها CGMS. في بعض الأحيان، فإن نظام يوصي معدلات ضخ جرعات أعلى من ذلك بكثير، والبلعة لابقاء المريض في نطاق الهدف من وينصح عادة بواسطة بروتوكولات ورقة. الممرضات وأصبحت منذ مريح مع توصيات CGMS ونادرا ما يخرج من معدلات ضخ اقترح / جرعة البلعة.
وقد تم على أهمية مراقبة نسبة السكر في الدم في المرضى في المستشفيات جيدة موثقة جيدا في الأدب. وقد أظهرت هذه الدراسات إلى انخفاض في معدلات الاعتلال والوفيات عندما يتم التحكم بشكل فعال الجلوكوز أثناء العلاج في المستشفيات. نتج عن التحول من استخدام البروتوكولات ورقة الانسولين الرابع لنظام محوسب لإدارة الجلوكوز في المركز الطبي في وايومنغ substantially تحسن السيطرة على سكر الدم وفقا للمبادئ التوجيهية الحالية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع السكر في الدم مع التقليل من مخاطر نقص السكر في الدم. حتى ولو معروفة فوائد مراقبة نسبة السكر في الدم جيدة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية، وتنفيذ مثل هذه الاستراتيجية استغرق التخطيط الدقيق (الجدول 2). على الرغم من المراجعات المتعددة للبروتوكول ورقة، وكانت النتائج من حيث تحقيق normoglycemia مع التقليل من نقص السكر في الدم دون المستوى الأمثل. وعموما، سمح CGMS أكثر سرعة وتشديد الرقابة الجلوكوز، وتحقيق الهدف في تركيزات أكبر من 75٪ من جميع القراءات. عندما بالإدارة الأنسولين عن طريق الحقن، وهناك خوف طبيعي من نقص السكر في الدم. ومع ذلك، كان معدل انتشار نقص السكر في الدم مع استخدام CGMS أقل بكثير من 1٪.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
المؤلف يعترف آن طبقة النبلاء، PharmD لمساعدتها في إعداد هذا المخطوط، راندي Wesnitzer، PharmD لجمع وتحليل البيانات من ورقة في الوريد الأولية بروتوكول الانسولين (الرابع) وDevy ألف لي، البكالوريوس (فارم)، CMPP لل لها المساعدة في إعداد وتحرير ومخطوطة.
References
- Umpierrez, G. E., Isaacs, S. D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L. M., Ktabchi, A. E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87, 978-982 (2002).
- Bochicchio, G. V., Sung, J., Josh, M. I., Bochicchio, K., Johnson, S. B. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma. 58, 921-924 (2005).
- Finfer, S., Delaney, A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 300, 963-965 (2008).
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care. 31, S12-S54 (2008).
- Moghissi, E. S., Korytkowski, M. T., DiNardo, M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 15, 1-17 (2009).
- . The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 360, 1283-1297 (2009).
- Brunkhorst, F. M., Engel, C., Bloos, F. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 358, 125-139 (2008).
- Griesdale, D. E., de Souza, R. J., van Dam, R. M. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 180, 821-827 (2009).
- Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med. 354, 449-461 (2006).
- Trence, D. L., Kelly, J. L., Hirsch, I. B. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J. Clin. Endocrinol Metab. 88, 2430-2437 (2003).
