القصبي Thermoplasty : رواية نهج علاجي لمرض الربو الحاد
Summary
thermoplasty الشعب الهوائية هو إجراء غير دوائية لعلاج الربو الشديدة المستمرة التي توفر الطاقة الحرارية لجدار مجرى الهواء بطريقة تسيطر على وجه التحديد للحد من الإفراط في العضلات مجرى الهواء على نحو سلس. الحد من السلس العضلات الهوائية يقلل من قدرة الشعب الهوائية إلى انقباض ، مما يقلل من تواتر نوبات الربو.
Abstract
thermoplasty الشعب الهوائية هو إجراء غير دوائية لعلاج الربو الشديدة المستمرة التي توفر الطاقة الحرارية لجدار مجرى الهواء بطريقة تسيطر على وجه التحديد للحد من الإفراط في العضلات مجرى الهواء على نحو سلس. الحد من السلس العضلات الهوائية يقلل من قدرة الشعب الهوائية إلى انقباض ، مما يقلل من تواتر نوبات الربو. يتم تسليم thermoplasty الشعب الهوائية من قبل النظام Alair وتتم في ثلاث زيارات العيادة الخارجية ، كل ثلاثة أسابيع تقريبا من المقرر إربا. الإجراء الأول يعامل الشعب الهوائية من الفص السفلي الأيمن ، والثاني يعالج الشعب الهوائية السفلى من الفص الأيسر والإجراء الثالث والأخير يعامل الشعب الهوائية في كل من الفصوص العلوية. بعد أن يتم تنفيذ كافة الإجراءات الثلاثة للعلاج thermoplasty القصبي كاملة.
تتم خلال القصبات الهوائية thermoplasty مع المريض تحت التخدير المعتدل. يتم التعامل مع جميع الخطوط الجوية البعيدة للوصول إلى الشعب الهوائية mainstem بين 3 و 10 مم في القطر ، مع استثناء من الفص الاوسط الحق ، في إطار التصور تنظير القصبات. وتستخدم التنشيط متجاورة وغير متداخلة والعشرين للجهاز ، والانتقال من القاصي والداني على طول مجرى الهواء ، وبشكل منهجي من مجرى الهواء إلى مجرى الهواء كما هو موضح سابقا. على الرغم من واضحة من الناحية المفاهيمية ، والتنفيذ الفعلي للthermoplasty الشعب الهوائية هو معقد للغاية والإجرائية لمدة العلاج من الفص واحد غالبا ما يكون أطول بكثير من واجهتها خلال القصبات الروتينية. على هذا النحو ، ينبغي النظر في الشعب الهوائية thermoplasty a القصبات معقدة التدخلية ، ويقصد لbronchoscopist من ذوي الخبرة. الإدارة المثلى للمريض في أي أمر بالغ الأهمية والتعقيد مثل هذا الإجراء يعد مدة تنظير القصبات. تناقش هذه المقالة أهمية اختيار دقيق للمرضى ، وإعداد المريض ، والتعامل مع المرضى ، ومدة الداخلي ، والرعاية بعد العملية الجراحية والمتابعة لضمان أن يتم تنفيذ thermoplasty القصبي بأمان.
ومن المتوقع thermoplasty الشعب الهوائية لاستكمال الصيانة أدوية الربو عن طريق توفير طويلة الأمد مكافحة الربو وتحسين المتعلقة بالربو نوعية حياة المرضى الذين يعانون من الربو الحاد. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت thermoplasty الشعب الهوائية للحد من التفاقم الحاد (نوبات الربو) غرف الطوارئ الزيارات لأعراض تنفسية ، والوقت الضائع من المدرسة والعمل والأنشطة اليومية الأخرى بسبب الربو.
Protocol
1. مقدمة : الربو هو مشكلة صحية عامة خطيرة. التقدير الحالي هو أن 20 مليون شخص في الولايات المتحدة يعانون من الربو. كل سنة في الولايات المتحدة وحدها ، هناك ما يقرب من 13600000 مكتب الطبيب الزيارات لم تكن مقررة ، و 1.8 مليون زيارة غرفة الطوارئ في المستشفيات 0.5 مليون دولار ، و 4،000 حالة وفاة (NCHS 2005) بسبب الربو. التكلفة التقديرية السنوية للربو في الولايات المتحدة حوالي 19.7 مليار دولار. ويشمل هذا المجموع 5 مليارات دولار في التكاليف غير المباشرة ، ويرجع ذلك إلى أكثر من 14.5 مليون يوم عمل تضيع ، و 14.7 مليار دولار في التكاليف المباشرة ، مثل أدوية الربو ، لم تكن مقررة مكتب زيارات الطبيب ، وزيارة غرفة الطوارئ والمستشفيات (الاميركي جمعية الرئة 2007). ويتم تشخيص عشرة في المئة من الأميركيين أكثر من 20 مليون يعانون من الربو وجود الربو الحاد. هذه المجموعة من مرضى الربو الحاد ، ومع ذلك ، هي المسؤولة عن حصة غير متناسبة من الاعتلال المرتبطة بهذا المرض. وبالتالي ، فإن هذه 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من الربو أشد هي المسؤولة عن غالبية المتعلقة بالربو عبء الرعاية الصحية ، ممثلة في تكاليف العلاج في المستشفيات ، والزيارات ER ، وزيارات مكتب الطبيب ، واستخدام الأدوية (Cisternas وآخرون ، 2003) على الرغم من العلاج المنتظم مع جرعات عالية من أدوية الربو المتاحة ، والمرضى الذين يعانون من الربو الحاد أعراض تجربة متكررة وخطيرة بما في ذلك التفاقم التي قد تهدد الحياة وتتطلب اتخاذ تدابير عاجلة بما في ذلك منعش التنبيب والتهوية الميكانيكية ، وحتى يمكن يزول انسداد مجرى الهواء. التفاقم نتيجة الطبية التي تتطلب التدخل في تكاليف الرعاية الصحية كبيرة وتؤثر على نوعية الحياة للمريض وعائلته. هذا العبء المتزايد لمرض الربو الحاد يعكس عدم قدرة خيارات العلاج الحالية كافية للسيطرة على مرض الربو في المرضى الذين يعانون من مرض شديد. 2. حالة العرض : المريض النموذجي هو حوالي 40 سنة ، لديها تاريخ من الربو الحاد تسيطر على نحو رديء ، وعلى الرغم من اتخاذ Advair ، أي ما يعادل Symbicort أو تركيبات أخرى من ICS + ابا مرتين في اليوم ، والتجارب لا تزال تجد صعوبة في الأنشطة اليومية بسبب أعراض الربو. يدار عادة thermoplasty الشعب الهوائية في مستشفى للمرضى الخارجيين القصبات أو التنظير الداخلي أو جناح غرفة العمليات. يجب أن يكون المريض مستقرة على الخضوع والقصبات bronchoscopist يحتاج إلى التأكد من أن المريض لا يزال مرشح جيد لthermoplasty القصبي باتباع معايير اختيار المريض المبينة أدناه. في بعض الحالات ، قد يتم تنفيذ الإجراء بأمان على أساس اقامة المريض في المستشفى حيث يمكن مراقبة المريض لفترة أطول من الزمن قبل التخلص منها. المرضى الذين قد يتم وصفها في المقطع أدناه 3.4 الاحتياطات يكون هؤلاء المرشحين. 3. اختيار المريض : يشار إلى النظام Alair Thermoplasty الشعبي لعلاج الربو الحادة المستمرة في المرضى كبار السن 18 سنة والذي لم يتم التحكم الربو بشكل جيد مع الستيرويدات المستنشقة ومنبهات البيتا طويلة المفعول. لا ينبغي أن المرضى الذين يعانون من الحالات التالية تكون المعالجة : وجود جهاز تنظيم ضربات القلب ، الرجفان الداخلية ، أو غيرها من الأجهزة الإلكترونية التي تزرع في الجسم ، تعرف الحساسية للأدوية اللازمة لأداء القصبات ، بما في ذلك يدوكائين ، الأتروبين ، والبنزوديازيبينات ، لا ينبغي أن المرضى الذين عولجوا من قبل مع نظام Alair تكون تراجعت ، في نفس المنطقة (ق). لا توجد بيانات متاحة دراسة سريرية سلامة و / أو فعالية من العلاجات تكرار. لا ينبغي أن يعامل المرضى في حين توافرت الشروط التالية : عدوى الجهاز التنفسي نشطة ، تفاقم الربو أو تغيير جرعة من القشرية جهازية للربو (صعودا أو هبوطا) في الأيام ال 14 الماضية ، تعرف أمراض تجلط الدم ، كما هو الحال مع إجراءات تنظير القصبات أخرى ، ينبغي التوقف عن تناول مضادات التخثر المرضى ، وكلاء المضادة للصفيحات ، والأسبرين ومضادات الالتهاب قبل الإجراء مع توجيهات الطبيب. وينبغي اتخاذ الحذر في المرضى الذين يعانون من الشروط التالية بسبب زيادة المخاطر المحتملة من الأحداث السلبية التي قد تترافق مع هذا الإجراء. لم تدرس المرضى الذين يعانون من هذه الظروف في المحاكمة المحورية ولم تحدد سلامة العلاج لهؤلاء المرضى Alair تم : بعد قصبي FEV1 <65 ٪. الأمراض التنفسية الأخرى بما في ذلك انتفاخ الرئة وصخبا خلل النخاع ، انسداد مجرى الهواء العلوي الميكانيكية ، والتليف الكيسي أو غير المنضبط توقف التنفس أثناء النوم. استخدام قصبي قصيرة في التمثيل تتجاوز 12 نفث يوميا في غضون 48 ساعة من القصبات (باستثناء استخدام وقائية لممارسة الرياضة). استخدام الكورتيزون عن طريق الفم ما يزيد على 10 ملليغرام يوميا لعلاج الربو. زيادة ريSK للأحداث السلبية المرتبطة القصبات أو التخدير ، مثل الحمل ، ومرض السكري المعتمد على الأنسولين ، والصرع أو حالة مرضية أخرى مهمة مشتركة ، مثل مرض الشريان التاجي غير المنضبط ، والفشل الكلوي الحاد أو المزمن ، وارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. يجب فقط نظام Alair أن تستخدم في المرضى مستقرة بما يكفي للخضوع القصبات التنبيب للربو ، أو قبول وحدة العناية المركزة لمرضى الربو في غضون ال 24 شهرا السابقة. أي من الأعراض التالية خلال الأشهر ال 12 الماضية : 4 أو أكثر من التهابات الجهاز التنفسي السفلي (LRTI) 3 أو أكثر في المستشفيات لأعراض تنفسية 4 أو أكثر من البقول OCS عن تفاقم الربو 4. القصبي Thermoplasty الداخلي : في يوم العملية ، ويحتاج إلى إعادة تقييم bronchoscopist والتأكد من أن المريض لا يزال مرشح جيد لthermoplasty الشعب الهوائية تحت التخدير المعتدل. شبه تحضير العملية تشمل الإدارة وقائية من OCS (50mg / د) لمدة 3 أيام قبل يوم ، وبعد يوم من إجراء آخر للتقليل من الالتهاب الداخلي ، وتطبيق استنشاق موسعات القصبات وcholinergics المضادة للإفرازات لقمع الشعب الهوائية. يتم تحضير المريض بشكل مناسب ووضعها تحت التخدير المعتدل. وأوصى الطرفية في الوريد (IV) خط والأكسجين الإضافي (أقل من 40 ٪) عن طريق الفم أو الأنف قنية مع رصد ملائمة لتخدير المعتدل ، الذي يشمل المراقبة المستمرة القلب الكهربائية ، والمستمر oximetry النبض وضغط الدم رصد موسع. بمجرد وصول أنشئت الرابع وطبقت مراقبين ، ويمكن أن تدار premedications للمريض في التحضير لthermoplasty الشعب الهوائية. وينبغي أن تدار ألبوتيرول وكيلا antisialogogue مثل الأتروبين غليكوبيرولات أو على الأقل لمدة 30 دقيقة قبل الإجراء. التخدير يديرها هو الرابع والميدازولام الفنتانيل مع التطبيق الحكيم لتخدير موضعي. يتم تنفيذ thermoplasty الشعب الهوائية باستخدام نظام Alair. يتم تحضير المعدات اللازمة لاستخدام والملصقة على مستوى عودة المريض هلام نوع الكهربائي للمريض لتوفير دائرة كاملة. يتم تنفيذ thermoplasty القصبي مع القياسية المتوفرة تجاريا وتيرة عالية متوافقة القصبات مرنة إما عن طريق الفم أو الأنف النهج ، وتخدير موضعي يطبق وفقا لذلك. وbronchoscopist يخدر البلعوم الخلفي ، والحبال الصوتية القصبات الهوائية قبل بدء العلاج. كما عائدات bronchoscopist أسفل المجاري الهوائية ، يتم استخدام التخدير الموضعي إضافية حسب الضرورة. يتم التنقل والقصبات الى المنطقة من الرئة في أن يعامل ويتم تفتيش جميع الهوائية الهدف قبل بدء العلاج. وbronchoscopist خطط الترتيب الذي شرائح الشعب الهوائية ويمكن الوصول إليها ومعالجتها ، ويساعده على خريطة في المسالك الهوائية. تخطيط العلاج هو أمر حاسم في الدقة ونهاية المطاف إلى نجاح BT ، مما يساعد على تجنب أو تحت overtreatment في المسالك الهوائية. يتم التنقل والقصبات الى الموقع المستهدف المعالجة الأولى ، وعادة معظم القاصي مجرى الهواء في الفص المستهدفة. يتم إدخال القسطرة من خلال قناة Alair العمل في القصبات وضعه على الموقع المطلوب في مجرى الهواء. يتم توسيع الصفيف في القطب غيض من قسطرة للاتصال جدار مجرى الهواء وينشط bronchoscopist المراقب الترددات اللاسلكية لتوصيل الطاقة RF إلى الأنسجة. المراقب RF توفر طاقة منخفضة ، ودرجة الحرارة التي تسيطر عليها RF الطاقة لمجرى الهواء ، وتنتهي تلقائيا إيصال الطاقة عند الانتهاء من دورة (حوالي 10 ثانية). والتنشيط واحد من قسطرة توفر طاقة الترددات اللاسلكية لمسافة حوالي 5mm (طول الأقطاب يتعرض ضمن مجموعة الكهربائي). يجب أن يكون على اتصال bronchoscopist ثابت مع قسم استهدفت 5 ملم خلال هذا الوقت ، في حين لا تزال حتى الهوائية في حركة المد والجزر من التنفس. يتم تكوين نقطة تعيين درجة الحرارة ، والحد من السلطة ، والتسليم في الوقت المحدد في البرنامج المراقب الترددات اللاسلكية ، وعدم استعماله للتعديل. في أعقاب خطة علاج معين ، يتم نشرها قسطرة من القاصي والداني من نهاية مجرى الهواء يعالجون. وأعادت القسطرة 5mm قريب بعد أن يتم تنفيذ كل التنشيط والتنشيط اللاحقة تفادي التداخل بشكل متاخم. وتستخدم هذه التقنية في متناول جميع الخطوط الجوية البعيدة إلى الشعب الهوائية وmainstem ≥ 3mm في القطر. ويوصى باتباع نهج منهجي من القاصي والداني ، والعمل بشكل منهجي من مجرى الهواء إلى مجرى الهواء في جميع أنحاء المنطقة من الرئة الذين يعالجون لضمان أن يتم تحديدها بدقة في جميع الخطوط الجوية ومعالجتها للوصول مرة واحدة فقط. اعتمادا على حجم والتشريح ، يتم تنفيذ مجموعة من الدورات حوالي 40-80 إيصال الطاقة. ويدير جلسات العلاج في BT 3 مع منطقة مختلفةمن الرئة الذين يعالجون في كل دورة (واحد في الدورة الفص السفلي 1 ؛ الفص السفلي الثاني في الدورة (2) ؛ وكلا الفصين العليا في الدورة 3). ومن المقرر ان كل معاملة ما يقرب من 3 أسابيع على حدة. بالنسبة للمناطق الفص العلوي (المعالجة معا عادة في جلسة علاج واحدة) ، وإجراء مماثل إليها أعلاه ، ولكنه يتطلب وقتا إضافيا ، لأنه ينطوي على التنقل في التشريح مضنية في الشعب الهوائية العليا ويغطي أكثر من أي منطقة الفص السفلي. اعتمادا على حجم المريض والتشريح ، يتم تنفيذ مجموعة من الدورات حوالي 6-10 إيصال الطاقة. ويتبع المريض في غرفة الإنعاش وظائف الرئة حتى يعود إلى مستويات مقبولة. هذا عادة ما يستغرق ما يصل إلى 4 ساعات لكل جلسة علاج. انظر ما بعد إجراء متابعة الباب لمزيد من التفاصيل. 5. إجراء آخر المتابعة : يصل الى نحو 4 ساعات المراقبة والانتعاش / الرصد الفترة التي أعقبت كل إجراء. قياس التنفس ، أصوات التنفس والعلامات الحيوية (معدل ضربات القلب وضغط الدم ودرجة الحرارة ومعدل التنفس ، النبض oximetry) قبل التفريغ. إذا كان التفريغ بعد قصبي هو FEV1 ≥ 80 ٪ من قيمة ما قبل الداخلي والمريض على ما يرام. التحقق من الاستخدام الوقائي لليوم بريدنيزون أو ما يعادلها بعد كل القصبات. المريض الاتصال عبر المكالمات الهاتفية 1 يوم ، أيام 2 و 7 ايام لتقييم الوضع بعد العملية. مكتب الزيارة في 2 إلى 3 أسابيع لتقييم وظائف الرئة والجدول الزمني لاحقة إجراءات thermoplasty الشعب الهوائية عند الاقتضاء. زيارات المتابعة لرصد طويل الأجل لتحسين وضع الربو حسب الحاجة. 6. النتيجة : محاكمة أبحاث الربو 2 (AIR2) تدخل تقييم سلامة وفعالية نظام Thermoplasty Alair الشعبي. وقدمت البيانات من هذه الدراسة لادارة الاغذية والعقاقير ، وكان أساسا للموافقة الوكالة جهاز رواية لعلاج الربو. ونشرت أيضا بيانات AIR2 في قضية 15 يناير 2010 ، من المجلة الأميركية للطب الجهاز التنفسي والرعاية الحرجة (AJRCCM). أثبتت التجربة أن العلاج مع نظام Alair أسفر عن تحسن نوعية الحياة الربو ، فضلا عن الفوائد التالية هامة سريريا خلال أكثر من خدعة المدى الطويل المتابعة : 32 ٪ انخفاض في نوبات الربو تخفيض 84 ٪ في زيارة غرفة الطوارئ لأعراض تنفسية تخفيض 73 ٪ في المستشفيات لأعراض تنفسية 66 ٪ انخفاض في أيام التغيب عن العمل / المدرسة أو غيرها من النشاطات اليومية بسبب الربو 7. الخلاصة : thermoplasty الشعب الهوائية التي يقدمها النظام Alair يقدم رواية ، والإجراءات المستندة إلى علاج لمرض الربو الحاد الذي هو صهر للعلاج التقليدي. وينبغي أن أخصائيو أمراض الجهاز التنفسي ، الحساسية ، والخبراء والربو ، والجهاز التنفسي والمعالجين أصبح معتادا على استخدام thermoplasty الشعب الهوائية والاختيار المناسب للمرضى والإدارة لهذا الإجراء. وقد أثبتت ، معشاة التجارب السريرية لتاريخ الشعب الهوائية مع thermoplasty تحسن كبير في النتائج التي تعتبر مهمة لمرضانا : نوعية الحياة ، وأعراض الربو ، والتفاقم الحاد تتطلب القشرية ، وأيام التغيب عن العمل / المدرسة / الأنشطة اليومية الأخرى بسبب الربو ، و الرعاية الصحية الاستفادة منها. على عكس العلاجات المخدرات المستخدمة حاليا والتي تتطلب الاستعمال اليومي لإدارة الأعراض ، ويوفر فوائد thermoplasty الشعب الهوائية والتحسينات في مجال مكافحة الربو الشاملة التي هي طويلة الأمد.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
بدعم من Asthmatx ، وشركة
ويتم تسجيل Alair Asthmatx علامات تجارية لAsthmatx ، وشركة
Advair هي علامة تجارية مسجلة لشركة جلاكسو سميث كلاين ، وشركة
Symbicort هي علامة تجارية مسجلة لشركة أسترا زينيكا ، وشركة
Materials
| Material Name | Type | Company | Catalogue Number | Comment |
|---|---|---|---|---|
| Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope | minimum 2.0 mm working channel | |||
| Alair Radio Frequency Controller | ||||
| Alair Bronchial Thermoplasty Catheter | ||||
| Gel Type Patient Return Electrode | ||||
| Continuous vital signs monitoring | heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry | |||
| Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution) | ||||
| Sedatives: Midazolam and Fentanyl | ||||
| Antiemetics: ondanestron or like | ||||
| Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate | ||||
| Prednisone | 3 days before, day of and day after procedure | |||
| Albuterol nebulizer | ||||
| Peripheral IV line | ||||
| Supplemental oxygen | less than 40% via oral or nasal cannula | |||
| Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography | ||||
| Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment |
References
- Castro, M., Musani, A., Mayse, M., Shargill, N. Bronchial thermoplasty: a novel technique in the treatment of severe asthma. Ther Adv Respir Dis. 4 (2), 101-116 (2010).
- Castro, M., Rubin, A. S., Laviolette, M., Fiterman, J., De Andrade, L. M., Shah, P. L., Fiss, E., Olivenstein, R., Thomson, N. C., Niven, R. M., Pavord, I. D., Simoff, M., Duhamel, D. R., McEvoy, C., Barbers, R., ten Hacken, N. H. T. Effectiveness and safety of Bronchial Thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 181, 116-124 (2010).
- Cox, G. Bronchial Thermoplasty. Clin Chest Med. 31, 135-140 (2010).
- Mayse, M. L., Laviolette, M., Rubin, A. S., Lampron, N., Simoff, M., Duhamel, D., Musani, A. L., Yung, R. C., Mehta, A. C. Clinical pearls for bronchial thermoplasty. J Bronchol. 14, 115-123 (2007).
- Pavord, I. D., Cox, G., Thomson, N. C., Rubin, A. S., Corris, P. A., Niven, R. M., Chung, K. F., Laviolette, M. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 176 (12), 1185-1191 (2007).
- Cox, G., Thomson, N. C., Rubin, A. S., Niven, R. M., Corris, P. A., Siersted, H. C., Olivenstein, R., Pavord, I. D., McCormack, D., Chaudhuri, R., Miller, J. D., Laviolette, M. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 356 (13), 1327-1337 (2007).
- Wilson, S. R., Cox, G., Miller, J. D., Lam, S. Global assessment after bronchial thermoplasty: the patient’s perspective. Journal of Outcomes Research. 10, 37-46 (2007).
- Cox, G., Miller, J. D., McWilliams, A., Fitzgerald, J. M., Lam, S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 173 (9), 965-969 (2006).
- Brown, R. H., Wizeman, W., Danek, C., Mitzner, W. Effect of bronchial thermoplasty on airway distensibility. Eur Respir J. 26 (2), 277-282 (2005).
- Brown, R. H., Wizeman, W., Danek, C., Mitzner, W. In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography. J Appl Physiol. 98 (5), 1603-1606 (2005).
- Miller, J. D., Cox, G., Vincic, L., Lombard, C. M., Loomas, B. E., Danek, C. J. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest. 127 (6), 1999-2006 (2005).
- Danek, C. J., Lombard, C. M., Dungworth, D., Cox, G., Miller, J. D., Biggs, M. J., Keast, T., Loomas, B. E., Wizeman, W. J., Hogg, J. C., Leff, A. R. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol. 97, 1946-1953 (2004).
- . . National Center for Health Statistics (NCHS). , (2005).
- Cisternas, M. G., Blanc, P. D. A comprehensive study of the direct and indirect costs of adult asthma. J Allergy Clin Immunol. 111 (6), 1212-1218 (2003).
- . . Trends in asthma morbidity and mortality. , (2007).
Citer Cet Article
Duhamel, D. R., Hales, J. B. Bronchial Thermoplasty: A Novel Therapeutic Approach to Severe Asthma. J. Vis. Exp. (45), e2428, doi:10.3791/2428 (2010).