Pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla con preservación uterina para el prolapso de órganos pélvicos

La Junta de Revisión Institucional del hospital aprobó el protocolo (Número de aprobación IRB 2021-040). Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante para la publicación. Los criterios de inclusión abarcaron a las mujeres diagnosticadas con prolapso uterino en estadio 2 o superior de la Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q) con síntomas relacionados, que eran elegibles para tratamientos quirúrgicos y que podían leer chino. La evaluación de la elegibilidad fue realizada por un ginecólogo del hospital. A todos los pacientes se les realizó una evaluación POP preoperatoria estandarizada utilizando el sistema POP-Q en la posición de litotomía, así como mediante ecografía. También se incluyeron pacientes con defectos anterior/posteriores coexistentes o cirugía de incontinencia concomitante. Se excluyeron las mujeres con contraindicaciones para la cirugía laparoscópica, neoplasia genital maligna establecida, tratamiento quirúrgico previo de prolapso de bóveda, problemas del lenguaje y aquellas que no estaban disponibles para el seguimiento. Los pacientes aceptaron devolver los cuestionarios y acudir a las citas de seguimiento. Consulte la Tabla de materiales para obtener detalles sobre el equipo y otros materiales utilizados en este protocolo. 1. Planificación de la cirugía de prolapso Informe a los pacientes sobre los riesgos y las posibles complicaciones, incluida la posibilidad de cambiar a la laparotomía abierta, el sangrado excesivo, la infección de la herida y la recurrencia posoperatoria. Después de obtener el consentimiento informado, administrar enoxaparina sódica inyectable (100 AXaUI/kg) para la profilaxis de la trombosis perioperatoria. Pídele a un anestesiólogo que administre anestesia general endotraqueal y controle los signos vitales. Administrar antibióticos profilácticos perioperatorios por vía intravenosa 30 min antes de la cirugía; Use cefuroxima (1,5 g) a menos que haya antecedentes alérgicos. Después de la desinfección de la piel en el campo, establezca el neumoperitoneo utilizando la técnica de la aguja de Veress para la insuflación a través del ombligo9.Coloque un trócar de 10 mm a través del ombligo para un dispositivo óptico e introduzca tres trócares de 5 mm (ver Tabla de Materiales) bajo visualización directa en la parte inferior del abdomen. Mantener el caudal de entrada de gas a 20 L/min y la presión intraperitoneal a 12 mmHg. 2. Abordaje laparoscópico de pectopexia sin malla con preservación uterina (LNMCPUP) Realizar salpingooforectomía bilateral laparoscópica en pacientes posmenopáusicas. Electrocoagular y cortar el ligamento redondo (Figura 1), uniéndolo al istmo cervical. Abrir el peritoneo de recursividad vesico-uterina para exponer la arteria uterina. Exponga el ligamento iliopectíneo cerca de los puntos de referencia, el ligamento redondo y la arteria umbilical obliterada, haga una incisión en el peritoneo y separe el tejido blando circundante entre el ligamento umbilical lateral y el ligamento redondo, debajo del cual se encuentra el ligamento iliopectíneo. Evite el contacto con el vaso ilíaco externo y el nervio obturador en la región quirúrgica objetivo. Para realizar el cerclaje cérvico-ístmico, comience a las 4 en punto en el lado derecho y vaya en sentido contrario a las agujas del reloj (Figura 2A), use una sutura permanente (tamaño 2, ver Tabla de Materiales) en el istmo uterino para suturar, ligar y unir un ligamento redondo al istmo cervical. Completar una ronda hasta llegar al punto de partida, realizando movimientos periféricos con la aguja alrededor del cuello uterino (Figura 2B). Apriete y asegure el punto después de completar el cerclaje cervical (Figura 2C). Incrustar la sutura permanente en el ligamento redondo, terminando en el ligamento iliopectíneo (Figura 3A,B). Inserte la sutura a través del ligamento iliopectíneo (Figura 4A,B) y asegure la suspensión sin tensión (Figura 5). Repita los pasos 2.1-2.6 en el otro lado de la pelvis. Realizar el cierre peritoneal con una sutura trenzada de poliglactina sintética reabsorbible (tamaño 2-0, ver Tabla de Materiales). Realizar colporrafia anterior y/o posterior si las pacientes que sufren de POP sintomático ≥ etapa 2, incluido el defecto de la pared vaginal anterior y/o posterior. Separe la pared vaginal del cuello uterino y sutura la bolsa durante 1 a 2 rondas en la vejiga externa/fascia rectal para reparar el cistocele/rectocele. Sutura del arco tendinoso, fascia pelvis/arco tendinoso, músculo tendinoso, elevador del ano en forma de U y pared vaginal anterior y/o posterior cerrada. Realizar una cirugía anti-incontinencia al revés con cinta obturadora vaginal sin tensión (TVT-O) antes de LNMCPUP si las pacientes son diagnosticadas con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) grave según el examen urodinámico preoperatorio. Si los pacientes fueron diagnosticados con IUE media, aconsejarles sobre el riesgo de agravamiento de la condición postoperatoria de IUE y realizar TVT-O a discreción de los pacientes.NOTA: La técnica LNMCPUP se muestra en un diagrama esquemático (Figura 6). 3. Manejo después de la cirugía de LNMCPUP Registre los datos necesarios, incluido el tiempo de operación de LNMCPUP, la pérdida total de sangre y las complicaciones asociadas. Aconsejar a todas las pacientes posmenopáusicas que usen dosis bajas de estrógeno transvaginal durante 6 semanas después de la cirugía. Aconseje a todos los pacientes que realicen ejercicios del suelo pélvico a partir de las 8 semanas posteriores a la cirugía. Realizar el seguimiento de los pacientes 6 semanas, 6 meses y 1 año después de la cirugía.Realizar un examen ginecológico utilizando el sistema POP-Q para evaluar el prolapso, un punto de referencia importante es el himen. Gradúe los estadios 1-4 del prolapso genital de acuerdo con las puntuaciones óptimas POP-Q alcanzadas. Pida a los pacientes que completen el cuestionario de impresión global de mejora (PGI) del paciente para evaluar la condición postoperatoria en relación con la condición antes de la intervención quirúrgica. Utilice una sola pregunta para calificar la afección; La respuesta estará en una escala de “1. Mucho mejor” a “7. Mucho peor”10. Pida a los pacientes que completen el cuestionario de calidad de vida por prolapso (P-QOL) y el cuestionario sexual de incontinencia urinaria por prolapso de órganos pélvicos (PISQ-12).NOTA: El PISQ-12 es un cuestionario autoadministrado que evalúa la función sexual de mujeres con prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria11. Calcular las tasas de éxito subjetivas y objetivas. Definir el éxito objetivo como la ausencia de prolapso de la bóveda más allá del himen, con el estadio POP-Q óptimo ≤1. Definir el éxito subjetivo como la ausencia de síntomas molestos de abultamiento (abultamiento y protrusión vaginal según el cuestionario validado), sin cirugía repetida o uso de pesario para el prolapso recurrente de la bóveda12.NOTA: Consideramos una tasa de éxito objetiva de nuestra atención médica si las mediciones de POP-Q Ba, Bp y C ≤ 0 (etapa óptima de POP-Q ≤ 1) y una tasa de éxito subjetiva de nuestra atención médica si el PGI era≤ 2. Se realizó una evaluación sistemática de complicaciones como IUE de novo , reintervención por IUE o POP recurrente y dispareunia de novo .