Summary

Flujo de trabajo y marco para recopilar e implementar datos de ultrasonido en el punto de atención en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca

Published: July 12, 2024
doi:

Summary

Este protocolo presenta un flujo de trabajo escalable para el uso de la ecografía en el punto de atención en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados y ambulatorios.

Abstract

El tratamiento y la prevención de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada siguen siendo afecciones médicas muy prevalentes y desafiantes. La incorporación de la ecografía en el punto de atención (POCUS) como herramienta complementaria para evaluar el estado del volumen y la respuesta al tratamiento ha demostrado ser muy prometedora. POCUS se puede utilizar para obtener imágenes de estructuras anatómicas internas en serie y capturar estas imágenes para compararlas y medirlas a lo largo del tiempo. Este protocolo describe una metodología escalable y estandarizada para la evaluación seriada de la vena cava inferior (VCI). La metodología incluye la recolección de imágenes en serie, la medición y la presentación en la historia clínica electrónica. Se creó un flujo de trabajo para las imágenes de la VCI adquiridas por POCUS con el fin de capturar las imágenes y medir el diámetro en un campo de datos discreto para su comparación directa a lo largo del tiempo y en respuesta al tratamiento clínico. El protocolo también incluye la evaluación de la presencia o ausencia de derrame pleural como datos discretos en el flujo de trabajo estandarizado. Al integrar POCUS en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los médicos pueden mejorar los resultados de los pacientes a través de ajustes más precisos y oportunos en el tratamiento.

Introduction

La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una tecnología emergente que se puede utilizar en los entornos clínicos cotidianos. Aunque los dispositivos de ultrasonido portátiles disponibles en el mercado se han comercializado durante más de 13 años, el uso regular fuera de los procedimientos a pie de cama ha sido limitado1. POCUS ofrece una aplicación intuitiva en el entorno de cuidados intensivos para el diagnóstico de estados patológicos específicos como paro cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, identificación de neumotórax, evaluación del derrame pericárdico y detección de líquido intraabdominal libre en pacientes con traumatismos ocirugías 2. POCUS está bien establecido como una herramienta basada en la evidencia en la evaluación de pacientes para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca3. Sin embargo, la implementación de POCUS mediante la evaluación seriada en respuesta al tratamiento está menos consolidada4.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca guiado por POCUS incluye la evaluación visual de la presión venosa central (CVP) y la presión auricular derecha mediante la observación del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior (IVC). Además, el POCUS puede utilizarse para observar la presencia de derrames pleurales y cambios anatómicos que se correlacionan con cambios fisiológicos durante el tratamiento, incluyendo la función cardíaca biventricular, la frecuencia cardíaca, la contractilidad, la regurgitación de la válvula mitral y cambios agudos en el estado clínico que no son evidentes con el examen físico5.

En 2011, el grupo de práctica clínica comenzó a incorporar POCUS en el examen físico de rutina para todos los encuentros cara a cara con pacientes hospitalizados y ambulatorios (aproximadamente 40,000). Las observaciones anecdóticas de los cambios anatómicos visualizados por POCUS a menudo parecían corresponderse con eventos clínicos y mediciones de biomarcadores6 (Figura 1).

En la institución de estudio, a partir de 2015, se construyó un campo de datos discreto dentro de la historia clínica electrónica para rastrear el diámetro y la compresibilidad de la vena cava inferior (IVC). También se creó un campo de datos binario para documentar la presencia o ausencia de derrames pleurales identificados con POCUS. En más de siete años de atención al paciente con la incorporación de POCUS en el manejo clínico de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, se ha registrado la adquisición e incorporación de datos de POCUS y mediciones de IVC para más de 6.000 encuentros. Desde una perspectiva experiencial, el grupo de práctica clínica encontró que el uso de POCUS era valioso para ayudar a optimizar el manejo médico y refinar la terapia médica dirigida por las guías, personalizando así la atención de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

En este estudio, se llevó a cabo un examen POCUS utilizando un dispositivo de ultrasonido portátil de matriz en fase con una pantalla de visualización digital. Las imágenes de la vena cava inferior (VCI) se obtuvieron mediante la exploración del paciente a través de la ventana acústica subcostal7 (Figura 2). Las imágenes de la VCI se adquirieron y midieron en la pantalla digital, específicamente a nivel caudal a la vena hepática media. Las imágenes en vivo se detuvieron y se utilizó un desplazamiento de imágenes cuadro por cuadro en el dispositivo para identificar y medir el diámetro máximo de la VCI durante el ciclo cardíaco y respiratorio. La medición se registró en un diagrama de flujo de datos dentro de la historia clínica electrónica del paciente, y se cargó una captura de pantalla de la imagen medida en la historia clínica del paciente para documentar la ubicación y el ángulo de adquisición de la medición. Posteriormente, el diagrama de flujo de medición y la imagen cargada se agregaron a la nota de progreso del paciente.

Protocol

La aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, California, EE. UU., se obtuvo antes de la recopilación de datos del paciente y la evaluación. Se renunció al consentimiento informado por escrito porque el uso de POCUS en la atención al paciente es una práctica de examen clínico estándar y de rutina para los pacientes atendidos dentro de la cohorte incluida. Se ofreció además de la práctica clínica estándar y no alteró el estándar mínimo de atención. Cada encuentro de atención al paciente incluyó un examen POCUS junto con la historia clínica convencional, un examen físico y una revisión de los datos clínicos. El POCUS no se utilizó como sustituto de la práctica clínica estándar ni en lugar de las pruebas o imágenes indicadas. Los datos se recopilaron de una cohorte de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca en el Hospital Cedars-Sinai desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2021. Los pacientes se incluyeron en la cohorte si tenían un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca al ingreso o si la insuficiencia cardíaca se encontraba entre los cinco códigos de diagnóstico principales al ingreso (CIE-10 I50*). El análisis incluyó campos de datos discretos dentro de una historia clínica electrónica comprada comercialmente, como mediciones de VCI, presencia de derrame pleural, duración de la estadía, supervivencia y reingreso a los 30 días. Los detalles del equipo utilizado para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales. Criterios de inclusión/exclusión:Los pacientes incluidos en la cohorte asistencial fueron aquellos identificados como atendidos por el servicio de consulta de cardiología del Hospital Cedars-Sinai, donde se utilizaron los dispositivos POCUS. Los criterios de inclusión especificaron el uso de un protocolo para la medición de la VCI con POCUS y la inclusión de los datos dentro del campo de datos discreto de la VCI en la historia clínica electrónica. La atención fue brindada por un equipo compuesto por 6 cardiólogos y 2 enfermeras practicantes. Se excluyeron de la experiencia clínica los pacientes que no pudieron someterse a imágenes con POCUS o que no fueron fotografiados con POCUS. 1. Preparación del paciente y del equipo Coloque al paciente de manera adecuada para exponer el área de interés. Asegúrese de que la máquina de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales) esté configurada y calibrada correctamente para el tipo de exploración necesaria. Seleccione la sonda y ajuste la configuración. Elija la sonda de ultrasonido adecuada (lineal, curva, de matriz en fase) en función de la profundidad y el tipo de tejido que se está obteniendo la imagen. Ajuste los ajustes de frecuencia y profundidad en la máquina de ultrasonido para optimizar la resolución de la imagen. 2. Adquisición de imágenes (para la vena cava inferior) Coloque al paciente en posición supina para una adquisición óptima de imágenes POCUS. Aplique una cantidad suficiente de gel de ultrasonidos en la superficie de la piel para asegurar un buen acoplamiento acústico y reducir el aire entre la sonda y la piel. Utilice una sonda de ultrasonido phased array (2-5 MHz) (ver Tabla de Materiales) para obtener mediciones de la vena cava inferior (IVC) a nivel caudal de la inserción de la vena hepática.NOTA: La frecuencia de la onda de ultrasonido varía según la configuración de profundidad del dispositivo de ultrasonido. Capture la imagen de IVC con las mediciones mostradas, incluida la anatomía y el medidor de profundidad del haz, en la pantalla de visualización de imágenes. Registre la medición de la VCI en un campo de datos discreto prediseñado dentro del diagrama de flujo de la historia clínica electrónica (Archivo complementario 1). Incluya el diagrama de flujo de campo de datos de medición de IVC prediseñado, diseñado e integrado en la historia clínica electrónica, e imágenes capturadas en pantalla en la nota de progreso del paciente.NOTA: Esto garantiza la visualización de la anatomía de cada paciente y la medición de la VCI para una ubicación de medición más reproducible y consistente a lo largo del tiempo (Figura 2). Las imágenes de los pacientes cargadas directamente en la historia clínica electrónica fluyen hacia la historia clínica del paciente y no se almacenan en dispositivos móviles personales. 3. Adquisición de imágenes (para espacios pleurales) Coloque al paciente en posición vertical o en la postura de decúbito lateral, alternando entre los lados derecho e izquierdo en serie. Utilice una sonda de matriz en fase de 2-5 MHz para buscar espacio libre de eco inferior al borde pleural del pulmón y superior al diafragma ipsilateral durante la exploración. Documente sí para la presencia de derrame pleural, identificado por un aumento del espacio libre de eco en el espacio pleural ipsilateral, o no para la ausencia de derrame pleural. Ingrese la respuesta en la celda correspondiente en el diagrama de flujo de la historia clínica electrónica (Figura 3). 4. Limpieza del equipo y eliminación del gel Después de completar la exploración, limpie la sonda de ultrasonido y la pantalla de visualización adjunta o el dispositivo/máquina asociado. Deseche el gel de ultrasonido usado de manera adecuada y asegúrese de que el paciente se sienta cómodo después del procedimiento. 5. Procedimientos de seguimiento Identifique los hallazgos procesables que influyen en la toma de decisiones de atención clínica paciente por paciente. Identificar las imágenes de la VCI consistentes con la fisiología asociada con la presión venosa central (CVP) elevada o reducida. Modificar el tratamiento médico (diuréticos, vasodilatadores, expansores de volumen) según las indicaciones, con el objetivo de optimizar la fisiología clínica mediante el ajuste de los niveles de CVP (ya sea disminuyendo o aumentando).

Representative Results

A través de un proceso iterativo a lo largo de meses, se formuló y estandarizó un flujo de trabajo para incorporar datos de POCUS, específicamente mediciones de IVC. Consiste en capturar una imagen fotografiada de la IVC e ingresar las mediciones correspondientes en un diagrama de flujo de campo de datos discreto y cronológico (Archivo Suplementario 1). La recopilación de datos de pacientes y su incorporación a una historia clínica electrónica de salud de pacientes en vivo demuestra el desarrollo de una nueva estrategia de recopilación de datos discretos POCUS. Estos datos pueden aumentar la atención clínica y servir como un campo de datos clínicos rastreable tanto para fines clínicos como científicos (Figura 3, Figura 4 y Figura 5). Los resultados ilustran un flujo de trabajo para que el equipo de atención clínica mida el diámetro de la VCI adquirida con POCUS de forma dinámica y en serie a lo largo del tiempo. Estas imágenes se pueden comparar longitudinalmente con mediciones anteriores y futuras, lo que puede influir en el apoyo a la toma de decisiones de atención clínica. Figura 1: Ejemplos de pacientes. Diámetros trazados de la vena cava inferior (IVC) en dos pacientes diferentes con insuficiencia cardíaca antes y después del tratamiento. El panel superior ilustra el diagrama de flujo de la VCI con valores numéricos decrecientes, correspondientes a la disminución de los niveles de péptido natriurético tipo B. Los gráficos muestran el diámetro de la VCI (eje y, en centímetros) a lo largo del tiempo (eje x, en días). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 2: Ejemplo representativo del flujo de trabajo de la vena cava inferior (VCI). (A) Se obtiene una imagen de la VCI utilizando POCUS. (B) Se mide el diámetro máximo de la VCI (por lo general, la medición máxima al final de la espiración). (C) La imagen se carga en la historia clínica del paciente utilizando la aplicación móvil de historia clínica electrónica. (D) El diámetro máximo medido de IVC se ingresa en el diagrama de flujo de IVC. La imagen de la herramienta de selección de imágenes y el enlace del diagrama de flujo correspondiente se incluyen en la historia clínica electrónica (campo de datos actualizable) en la nota de progreso del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 3: Ejemplo representativo de derrame pleural y resolución con tratamiento en insuficiencia cardiaca. Uso de POCUS para identificar y evaluar los efectos del tratamiento sobre el derrame pleural en un paciente hospitalizado con insuficiencia cardíaca. (A) representa el día 0 con un gran derrame pleural. (B) representa el día 5 con un pequeño derrame pleural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 4: Objetivo de mantener la euvolemia con el manejo ecoguiado de la insuficiencia cardíaca. Utilizar la ecografía en el punto de atención (POCUS) para guiar el tratamiento del paciente y lograr un mantenimiento preciso de la euvolemia a lo largo del tiempo en pacientes con insuficiencia cardíaca. El eje x representa el tiempo en días y el eje y representa el estado del volumen en cm H2O. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Figura 5: Ecografía en el punto de atención (POCUS) adquirida en varios entornos. POCUS (ultrasonido en el punto de atención) se puede adquirir en diversos entornos, como hospitales, clínicas ambulatorias, hogares, varias ubicaciones remotas, centros de enfermería y entornos de campo. La adquisición de POCUS es realizada por médicos, proveedores de práctica avanzada, ecografistas, enfermeras, farmacéuticos clínicos, socorristas, cuidadores capacitados y familiares. La interpretación de las imágenes puede ser realizada por quienes adquieren las imágenes, revisores externos remotos y a través de la evaluación digital automatizada y la inteligencia artificial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. Archivo complementario 1: Ejemplo de captura de imagen de diagrama de flujo de vena cava inferior (VCI) incrustado en la historia clínica electrónica. Estos datos demuestran la integración de un diagrama de flujo de IVC en la historia clínica electrónica, lo que ilustra cómo se puede asignar a la historia clínica del paciente y a las notas de progreso. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discussion

Una valiosa contribución de esta publicación radica en la presentación de un flujo de trabajo clínico escalable que incorpora mediciones anatómicas dinámicas adquiridas a pie de cama (la IVC), que se correlacionan y responden a los cambios fisiológicos. Los cambios en la CVP se correlacionan con alteraciones en las mediciones de la VCI. Estos cambios anatómicos ocurren en respuesta al tratamiento y a menudo se correlacionan con los síntomas en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca 5,7,8. Las pautas que describen las mediciones del diámetro de la VCI y los valores correspondientes de presión auricular derecha en mmHg se describen en una publicación de estándares de la Sociedad Americana de Ecocardiografía9.

La optimización de la atención al paciente hospitalizado con insuficiencia cardíaca está guiada por el tratamiento dirigido a lograr la euvolemia10. POCUS sirve como una herramienta clínica que proporciona una evaluación validada de la CVP, que cambia dinámicamente con alteraciones en el estado del volumen5. El uso de POCUS en el tratamiento clínico de los pacientes con insuficiencia cardíaca tiene como objetivo ayudar a guiar el tratamiento médico óptimo, con el objetivo de dirigir la atención del paciente hacia el logro y el mantenimiento de la euvolemia clínica. Además, la atención longitudinal de los pacientes con insuficiencia cardíaca guiada por POCUS puede ayudar a mantener a los pacientes más cerca o dentro de una ventana terapéutica más estrecha, con el objetivo de lograr una euvolemia sostenida a largo plazo (Figura 4).

La creación de flujos de trabajo para estandarizar, personalizar y optimizar la adquisición y el uso de POCUS como herramienta clínica en el tratamiento de la ICC tiene implicaciones amplias e impactantes en la forma en que los pacientes reciben atención. El equipo clínico ha desarrollado un flujo de trabajo escalable que puede ser implementado por varios miembros del equipo de atención clínica, incluidos enfermeros, ecografistas, farmacéuticos clínicos, proveedores de práctica avanzada y médicos (Figura 5). Este protocolo guiado por POCUS para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ofrece a los profesionales que utilizan el flujo de trabajo estandarizado oportunidades para una mejora iterativa en las habilidades de adquisición de POCUS, lo que puede traducirse en una mayor capacidad para adquirir imágenes de otras regiones anatómicas. Este flujo de trabajo optimizado y escalable puede servir como una vía para una utilización más amplia de POCUS en otras áreas clínicas y fomentar el desarrollo de aplicaciones innovadoras en el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas.

El POCUS pulmonar es un método emergente y, en algunos entornos, común para evaluar el agua pulmonar y, por asociación, la congestión pulmonar. Las líneas B, también conocidas como colas de cometa, son artefactos de reverberación que se originan en la interfaz pleural pulmonar11. En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, se pueden observar líneas B en el servicio de urgencias12. Los desafíos asociados con la ecografía pulmonar incluyen la necesidad de múltiples evaluaciones anatómicas en cada paciente (4-8 ventanas de imágenes pulmonares por examen POCUS pulmonar), el tiempo requerido para adquirir estas múltiples imágenes POCUS pulmonares, la subjetividad y variabilidad de las imágenes influenciadas por los operadores clínicos y la posición del paciente, y la dificultad para comparar y evaluar longitudinalmente las respuestas al tratamiento. Además, hay una falta de mediciones fisiológicas empíricas que se correlacionen con la presencia, ausencia o densidad de líneas B pulmonares. Además, si bien las líneas B identificadas con POCUS son indicativas de congestión pulmonar, no son específicas de esta afección y también pueden observarse en la neumonía por COVID-19 y en diversas afecciones infecciosas e inflamatorias pulmonares agudas y crónicas13.

Todavía hay limitaciones en el flujo de trabajo propuesto. Los participantes deben desarrollar competencia en las imágenes POCUS de la VCI y adherirse a un protocolo estandarizado para la ubicación y el momento de las mediciones de la VCI durante el ciclo respiratorio. La práctica clínica propuesta tiene como objetivo identificar el diámetro máximo de la VCI durante la espiración final, específicamente caudal a la vena hepática media. Sin embargo, un desafío radica en la variabilidad de esta anatomía entre los pacientes14. Para hacer frente a esta variabilidad, el flujo de trabajo incluye un protocolo de captura y medición de imágenes que permite la comparación en serie de las mediciones de la VCI en cada paciente a lo largo del tiempo. Este enfoque facilita el seguimiento y puede mitigar el impacto de las diferencias anatómicas entre individuos.

La expansión de un protocolo POCUS en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca más allá de los entornos de atención médica tradicionales es prometedora para brindar una atención más precisa y personalizada. La implementación de flujos de trabajo POCUS estandarizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca no solo permite una evaluación más exhaustiva del paciente, sino que también beneficia a las personas que enfrentan barreras para acceder a los entornos de atención médica convencionales. Esto incluye a los pacientes que residen en áreas remotas, aquellos con movilidad o opciones de transporte limitadas, y personas con recursos limitados para los servicios de atención médica15. Además, la integración de herramientas clínicas como POCUS presenta oportunidades para monitorear de cerca a los pacientes sintomáticos con ICC en entornos ambulatorios, lo que podría reducir la dependencia de los recursos hospitalarios para pacientes hospitalizados. Este modelo no solo mejora la atención al paciente, sino que también optimiza la asignación de recursos en la prestación de servicios de salud.

Las posibles investigaciones futuras podrían incluir un estudio de cohorte observacional prospectivo para evaluar con precisión el valor de POCUS en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio de este tipo podría implicar la combinación de un grupo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca dirigido por POCUS con un grupo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de atención estándar para evaluar los resultados de forma integral. Dado el uso cada vez mayor de POCUS en entornos clínicos, es crucial realizar una evaluación prospectiva de su eficacia e impacto.

Además, es esencial abordar la variabilidad entre usuarios en la adquisición e interpretación del diámetro y la colapsabilidad de la IVC con POCUS. La variabilidad en las características anatómicas congénitas y adquiridas de la VCI puede plantear desafíos para evaluar con precisión sus bordes y dimensiones, así como su colapsabilidad14. Estos desafíos pueden complicar la evaluación estandarizada y la medición longitudinal de la VCI en la práctica clínica. La investigación dirigida a comprender y mitigar estos desafíos podría mejorar la confiabilidad y la utilidad de las mediciones de POCUS como una herramienta clínica estandarizada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

A medida que POCUS se integra cada vez más en la atención clínica de los pacientes con insuficiencia cardíaca, los flujos de trabajo y los protocolos para la aplicación personalizada evolucionarán y se expandirán. La demostración del grupo de estudio de la recopilación y utilización de grandes volúmenes de datos de POCUS en la práctica clínica diaria es prometedora para una mayor expansión y refinamiento. La investigación futura será crucial para refinar los métodos de adquisición de datos POCUS y optimizar su uso en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca, particularmente para lograr un control más estricto del estado del volumen. El manejo longitudinal y la evaluación de las transiciones de la atención, desde la hospitalización hasta los entornos ambulatorios, tienen implicaciones significativas a nivel poblacional. Comprender cómo los datos de POCUS pueden respaldar estos procesos será esencial para mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la utilización de los recursos de atención médica.

Divulgaciones

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Comité del Corredor de Investigación Empresarial Honesta (HERB) del Hospital Cedars-Sinai, Los Ángeles, California, EE. UU.

Materials

Aquasonic Ultrasound Gel 100 Parker ECO #20-0299 The company and the catalog number is one example
Epic Electronic Health Record Epic The company and the catalog number is one example
GE Vscan Extend General Electric 5721203-100 Rev.13 Broad-bandwidth linear array: 3.3-8.0 MHz
Haiku Epic 10.3 The company and the catalog number is one example

Referencias

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Citar este artículo
Kedan, I., Birkeland, K., Kwan, A. C., Zimmer, R., Cheng, S. Workflow and Framework for Collecting and Implementing Point-of-Care Ultrasound Data in the Management of Heart Failure Patients . J. Vis. Exp. (209), e67040, doi:10.3791/67040 (2024).

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