Este protocolo presenta un flujo de trabajo escalable para el uso de la ecografía en el punto de atención en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados y ambulatorios.
El tratamiento y la prevención de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada siguen siendo afecciones médicas muy prevalentes y desafiantes. La incorporación de la ecografía en el punto de atención (POCUS) como herramienta complementaria para evaluar el estado del volumen y la respuesta al tratamiento ha demostrado ser muy prometedora. POCUS se puede utilizar para obtener imágenes de estructuras anatómicas internas en serie y capturar estas imágenes para compararlas y medirlas a lo largo del tiempo. Este protocolo describe una metodología escalable y estandarizada para la evaluación seriada de la vena cava inferior (VCI). La metodología incluye la recolección de imágenes en serie, la medición y la presentación en la historia clínica electrónica. Se creó un flujo de trabajo para las imágenes de la VCI adquiridas por POCUS con el fin de capturar las imágenes y medir el diámetro en un campo de datos discreto para su comparación directa a lo largo del tiempo y en respuesta al tratamiento clínico. El protocolo también incluye la evaluación de la presencia o ausencia de derrame pleural como datos discretos en el flujo de trabajo estandarizado. Al integrar POCUS en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, los médicos pueden mejorar los resultados de los pacientes a través de ajustes más precisos y oportunos en el tratamiento.
La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una tecnología emergente que se puede utilizar en los entornos clínicos cotidianos. Aunque los dispositivos de ultrasonido portátiles disponibles en el mercado se han comercializado durante más de 13 años, el uso regular fuera de los procedimientos a pie de cama ha sido limitado1. POCUS ofrece una aplicación intuitiva en el entorno de cuidados intensivos para el diagnóstico de estados patológicos específicos como paro cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, identificación de neumotórax, evaluación del derrame pericárdico y detección de líquido intraabdominal libre en pacientes con traumatismos ocirugías 2. POCUS está bien establecido como una herramienta basada en la evidencia en la evaluación de pacientes para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca3. Sin embargo, la implementación de POCUS mediante la evaluación seriada en respuesta al tratamiento está menos consolidada4.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca guiado por POCUS incluye la evaluación visual de la presión venosa central (CVP) y la presión auricular derecha mediante la observación del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior (IVC). Además, el POCUS puede utilizarse para observar la presencia de derrames pleurales y cambios anatómicos que se correlacionan con cambios fisiológicos durante el tratamiento, incluyendo la función cardíaca biventricular, la frecuencia cardíaca, la contractilidad, la regurgitación de la válvula mitral y cambios agudos en el estado clínico que no son evidentes con el examen físico5.
En 2011, el grupo de práctica clínica comenzó a incorporar POCUS en el examen físico de rutina para todos los encuentros cara a cara con pacientes hospitalizados y ambulatorios (aproximadamente 40,000). Las observaciones anecdóticas de los cambios anatómicos visualizados por POCUS a menudo parecían corresponderse con eventos clínicos y mediciones de biomarcadores6 (Figura 1).
En la institución de estudio, a partir de 2015, se construyó un campo de datos discreto dentro de la historia clínica electrónica para rastrear el diámetro y la compresibilidad de la vena cava inferior (IVC). También se creó un campo de datos binario para documentar la presencia o ausencia de derrames pleurales identificados con POCUS. En más de siete años de atención al paciente con la incorporación de POCUS en el manejo clínico de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, se ha registrado la adquisición e incorporación de datos de POCUS y mediciones de IVC para más de 6.000 encuentros. Desde una perspectiva experiencial, el grupo de práctica clínica encontró que el uso de POCUS era valioso para ayudar a optimizar el manejo médico y refinar la terapia médica dirigida por las guías, personalizando así la atención de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
En este estudio, se llevó a cabo un examen POCUS utilizando un dispositivo de ultrasonido portátil de matriz en fase con una pantalla de visualización digital. Las imágenes de la vena cava inferior (VCI) se obtuvieron mediante la exploración del paciente a través de la ventana acústica subcostal7 (Figura 2). Las imágenes de la VCI se adquirieron y midieron en la pantalla digital, específicamente a nivel caudal a la vena hepática media. Las imágenes en vivo se detuvieron y se utilizó un desplazamiento de imágenes cuadro por cuadro en el dispositivo para identificar y medir el diámetro máximo de la VCI durante el ciclo cardíaco y respiratorio. La medición se registró en un diagrama de flujo de datos dentro de la historia clínica electrónica del paciente, y se cargó una captura de pantalla de la imagen medida en la historia clínica del paciente para documentar la ubicación y el ángulo de adquisición de la medición. Posteriormente, el diagrama de flujo de medición y la imagen cargada se agregaron a la nota de progreso del paciente.
Una valiosa contribución de esta publicación radica en la presentación de un flujo de trabajo clínico escalable que incorpora mediciones anatómicas dinámicas adquiridas a pie de cama (la IVC), que se correlacionan y responden a los cambios fisiológicos. Los cambios en la CVP se correlacionan con alteraciones en las mediciones de la VCI. Estos cambios anatómicos ocurren en respuesta al tratamiento y a menudo se correlacionan con los síntomas en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca 5,7,8. Las pautas que describen las mediciones del diámetro de la VCI y los valores correspondientes de presión auricular derecha en mmHg se describen en una publicación de estándares de la Sociedad Americana de Ecocardiografía9.
La optimización de la atención al paciente hospitalizado con insuficiencia cardíaca está guiada por el tratamiento dirigido a lograr la euvolemia10. POCUS sirve como una herramienta clínica que proporciona una evaluación validada de la CVP, que cambia dinámicamente con alteraciones en el estado del volumen5. El uso de POCUS en el tratamiento clínico de los pacientes con insuficiencia cardíaca tiene como objetivo ayudar a guiar el tratamiento médico óptimo, con el objetivo de dirigir la atención del paciente hacia el logro y el mantenimiento de la euvolemia clínica. Además, la atención longitudinal de los pacientes con insuficiencia cardíaca guiada por POCUS puede ayudar a mantener a los pacientes más cerca o dentro de una ventana terapéutica más estrecha, con el objetivo de lograr una euvolemia sostenida a largo plazo (Figura 4).
La creación de flujos de trabajo para estandarizar, personalizar y optimizar la adquisición y el uso de POCUS como herramienta clínica en el tratamiento de la ICC tiene implicaciones amplias e impactantes en la forma en que los pacientes reciben atención. El equipo clínico ha desarrollado un flujo de trabajo escalable que puede ser implementado por varios miembros del equipo de atención clínica, incluidos enfermeros, ecografistas, farmacéuticos clínicos, proveedores de práctica avanzada y médicos (Figura 5). Este protocolo guiado por POCUS para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ofrece a los profesionales que utilizan el flujo de trabajo estandarizado oportunidades para una mejora iterativa en las habilidades de adquisición de POCUS, lo que puede traducirse en una mayor capacidad para adquirir imágenes de otras regiones anatómicas. Este flujo de trabajo optimizado y escalable puede servir como una vía para una utilización más amplia de POCUS en otras áreas clínicas y fomentar el desarrollo de aplicaciones innovadoras en el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas.
El POCUS pulmonar es un método emergente y, en algunos entornos, común para evaluar el agua pulmonar y, por asociación, la congestión pulmonar. Las líneas B, también conocidas como colas de cometa, son artefactos de reverberación que se originan en la interfaz pleural pulmonar11. En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, se pueden observar líneas B en el servicio de urgencias12. Los desafíos asociados con la ecografía pulmonar incluyen la necesidad de múltiples evaluaciones anatómicas en cada paciente (4-8 ventanas de imágenes pulmonares por examen POCUS pulmonar), el tiempo requerido para adquirir estas múltiples imágenes POCUS pulmonares, la subjetividad y variabilidad de las imágenes influenciadas por los operadores clínicos y la posición del paciente, y la dificultad para comparar y evaluar longitudinalmente las respuestas al tratamiento. Además, hay una falta de mediciones fisiológicas empíricas que se correlacionen con la presencia, ausencia o densidad de líneas B pulmonares. Además, si bien las líneas B identificadas con POCUS son indicativas de congestión pulmonar, no son específicas de esta afección y también pueden observarse en la neumonía por COVID-19 y en diversas afecciones infecciosas e inflamatorias pulmonares agudas y crónicas13.
Todavía hay limitaciones en el flujo de trabajo propuesto. Los participantes deben desarrollar competencia en las imágenes POCUS de la VCI y adherirse a un protocolo estandarizado para la ubicación y el momento de las mediciones de la VCI durante el ciclo respiratorio. La práctica clínica propuesta tiene como objetivo identificar el diámetro máximo de la VCI durante la espiración final, específicamente caudal a la vena hepática media. Sin embargo, un desafío radica en la variabilidad de esta anatomía entre los pacientes14. Para hacer frente a esta variabilidad, el flujo de trabajo incluye un protocolo de captura y medición de imágenes que permite la comparación en serie de las mediciones de la VCI en cada paciente a lo largo del tiempo. Este enfoque facilita el seguimiento y puede mitigar el impacto de las diferencias anatómicas entre individuos.
La expansión de un protocolo POCUS en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca más allá de los entornos de atención médica tradicionales es prometedora para brindar una atención más precisa y personalizada. La implementación de flujos de trabajo POCUS estandarizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca no solo permite una evaluación más exhaustiva del paciente, sino que también beneficia a las personas que enfrentan barreras para acceder a los entornos de atención médica convencionales. Esto incluye a los pacientes que residen en áreas remotas, aquellos con movilidad o opciones de transporte limitadas, y personas con recursos limitados para los servicios de atención médica15. Además, la integración de herramientas clínicas como POCUS presenta oportunidades para monitorear de cerca a los pacientes sintomáticos con ICC en entornos ambulatorios, lo que podría reducir la dependencia de los recursos hospitalarios para pacientes hospitalizados. Este modelo no solo mejora la atención al paciente, sino que también optimiza la asignación de recursos en la prestación de servicios de salud.
Las posibles investigaciones futuras podrían incluir un estudio de cohorte observacional prospectivo para evaluar con precisión el valor de POCUS en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio de este tipo podría implicar la combinación de un grupo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca dirigido por POCUS con un grupo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de atención estándar para evaluar los resultados de forma integral. Dado el uso cada vez mayor de POCUS en entornos clínicos, es crucial realizar una evaluación prospectiva de su eficacia e impacto.
Además, es esencial abordar la variabilidad entre usuarios en la adquisición e interpretación del diámetro y la colapsabilidad de la IVC con POCUS. La variabilidad en las características anatómicas congénitas y adquiridas de la VCI puede plantear desafíos para evaluar con precisión sus bordes y dimensiones, así como su colapsabilidad14. Estos desafíos pueden complicar la evaluación estandarizada y la medición longitudinal de la VCI en la práctica clínica. La investigación dirigida a comprender y mitigar estos desafíos podría mejorar la confiabilidad y la utilidad de las mediciones de POCUS como una herramienta clínica estandarizada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
A medida que POCUS se integra cada vez más en la atención clínica de los pacientes con insuficiencia cardíaca, los flujos de trabajo y los protocolos para la aplicación personalizada evolucionarán y se expandirán. La demostración del grupo de estudio de la recopilación y utilización de grandes volúmenes de datos de POCUS en la práctica clínica diaria es prometedora para una mayor expansión y refinamiento. La investigación futura será crucial para refinar los métodos de adquisición de datos POCUS y optimizar su uso en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca, particularmente para lograr un control más estricto del estado del volumen. El manejo longitudinal y la evaluación de las transiciones de la atención, desde la hospitalización hasta los entornos ambulatorios, tienen implicaciones significativas a nivel poblacional. Comprender cómo los datos de POCUS pueden respaldar estos procesos será esencial para mejorar los resultados de los pacientes y optimizar la utilización de los recursos de atención médica.
The authors have nothing to disclose.
Comité del Corredor de Investigación Empresarial Honesta (HERB) del Hospital Cedars-Sinai, Los Ángeles, California, EE. UU.
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