Este artículo tiene como objetivo describir un enfoque escalonado para realizar broncoscopia asistida por robot combinada con fluoroscopia, ultrasonido endobronquial radial y tomografía computarizada de haz cónico para obtener criobiopsias pulmonares transbronquiales dirigidas.
La broncoscopia asistida por robot (RAB, por sus siglas en inglés) permite la biopsia broncoscópica dirigida en el pulmón. Un broncoscopio asistido por robot se navega a través de las vías respiratorias bajo visión directa después de establecer una vía hacia una lesión objetivo según el mapeo realizado en una reconstrucción tridimensional (3D) de los pulmones y las vías respiratorias obtenida a partir de una tomografía computarizada de tórax de corte fino previa al procedimiento. El RAB tiene maniobrabilidad a las vías respiratorias distales en todo el pulmón, articulación precisa de la punta del catéter y estabilidad con el brazo robótico. Las herramientas de imagen complementarias, como la fluoroscopia, la ecografía endobronquial radial (r-EBUS) y la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), se pueden utilizar con la RAB. Los estudios en los que se utilizó la broncoscopia asistida por robot con detección de forma (ssRAB) han mostrado resultados diagnósticos favorables y perfiles de seguridad tanto en procesos malignos como no malignos para la biopsia de lesiones pulmonares periféricas (PPL). Se ha demostrado que una criosonda de 1,1 mm combinada con ssRAB es segura y eficaz para el diagnóstico de PPL en comparación con una broncoscopia tradicional con biopsia con fórceps. Esta técnica también se puede utilizar para la toma de muestras pulmonares específicas en procesos benignos. El objetivo de este artículo es describir un enfoque escalonado para la realización de RAB combinado con fluoroscopia, r-EBUS y CBCT para obtener criobiopsias pulmonares transbronquiales (TBLC) dirigidas.
La broncoscopia flexible con biopsia pulmonar transbronquial (TBBX) es una modalidad diagnóstica utilizada para la evaluación de imágenes anormales del tórax, como masas, nódulos, infiltrados no resolutivos o enfermedades pulmonares parenquimatosas1. Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas (DPLD, por sus siglas en inglés) a menudo pueden caracterizarse por fibrosis y/o inflamación. Si bien algunos pacientes pueden ser diagnosticados de forma no invasiva con una historia clínica completa, un examen físico, serologías relevantes, hallazgos de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y discusión multidisciplinaria (MDD), muchos pacientes necesitan un procedimiento invasivo para establecer un diagnóstico2. Las biopsias pulmonares transbronquiales convencionales con fórceps son limitadas debido al pequeño tamaño de la biopsia y a los artefactos de aplastamiento; Como resultado, la biopsia pulmonar quirúrgica ha sido considerada el estándar de oro, aunque tiene una morbimortalidad significativas 3,4.
La criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC) es una técnica que se puede utilizar para diagnosticar la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD) y podría servir como alternativa a la biopsia pulmonar quirúrgica (SLB)5. De acuerdo con las guías de la Sociedad Respiratoria Europea, el TBLC se recomienda como sustituto del SLB en pacientes elegibles6. Del mismo modo, las guías de la American Thoracic Society ofrecen una recomendación condicional para el TBLC como alternativa al SLB en centros médicos con la experiencia necesaria en la realización e interpretación de los resultados del TBLC7. Históricamente, el TBLC ha proporcionado una buena precisión en el diagnóstico en comparación con el SLB, pero está limitado por complicaciones, como hemorragia y neumotórax8. Un metaanálisis reciente mostró un rendimiento diagnóstico global del 77% que mejoró al 80,7% con TDM, y reportó una tasa de neumotórax del 9,2% y una tasa de sangrado del 9,9%9. El TBLC también se utiliza en la evaluación de las PPL10.
El desarrollo de la broncoscopia asistida por robot (RAB, por sus siglas en inglés) permite la toma de muestras específicas en el pulmón mediante la navegación a través de las vías respiratorias bajo visión directa con fácil maniobrabilidad del catéter, articulación precisa de la punta del catéter, estabilidad y la capacidad de mantener una cuña broncoscópica en las vías respiratorias distales con el catéter utilizando un brazo robótico. El sistema endoluminal Ion utiliza tecnología de detección de forma para la navegación y acceder a áreas específicas del pulmón. Los estudios que utilizaron broncoscopia asistida por robot con detección de forma (ssRAB) han mostrado resultados diagnósticos favorables y perfil de seguridad, principalmente para PPL sospechosas de malignidad 11,12,13,14. Una criosonda de 1,1 mm para TBLC combinada con ssRAB ha demostrado ser segura y eficaz para el diagnóstico de nódulos pulmonares en comparación con la biopsia transbronquial con pinzas15. Esta técnica se puede utilizar para obtener biopsias pulmonares dirigidas más grandes que las biopsias transbronquiales convencionales utilizando pinzas que están relativamente libres de artefactos de aplastamiento.
La ecografía endobronquial radial (r-EBUS) y la tomografía computarizada de haz cónico se utilizan junto con los sistemas de navegación broncoscópicos convencionales, electromagnéticos o robóticos para la confirmación en tiempo real antes de la toma de muestrasPPL 16,17,18,19,20,21,22. El R-EBUS también se ha utilizado durante el TBLC para el DPLD para aumentar la confianza patológica de las muestras pulmonares, disminuir el sangrado y tener un tiempo de procedimiento más corto23. La adición de CBCT ha mejorado el perfil de seguridad de TBLC para DPLD al confirmar que la punta de la sonda se encuentra en una zona segura para la biopsia, lo que permite una medición objetiva de la distancia desde la pleura con la capacidad de visualizar y evitar la vasculatura 24,25,26.
Este protocolo describirá un procedimiento para obtener TBLC dirigido en el contexto de la enfermedad pulmonar parenquimatosa para pacientes que pueden tolerar y beneficiarse del procedimiento utilizando el sistema endoluminal Ion junto con fluoroscopia, r-EBUS y CBCT en un entorno clínico bajo anestesia general. Este enfoque multimodal permite un muestreo preciso de áreas de interés específicas.
Este manuscrito proporciona un enfoque escalonado para realizar RAB con fluoroscopia, r-EBUS y TC de haz cónico para obtener TBLC dirigido.
Hay varios pasos críticos en este protocolo. En primer lugar, la selección de los pacientes es imprescindible para garantizar que los pacientes sean candidatos adecuados (el procedimiento de biopsia puede tener un impacto directo en el diagnóstico y la atención posterior) y médicamente capaces de someterse al procedi…
The authors have nothing to disclose.
Los autores quieren agradecer al equipo de neumología intervencionista, al personal de endoscopia, al equipo de anestesia, al equipo de citopatología y a los técnicos de radiología de quirófano híbrido del UT Southwestern Medical Center.
0.9% normal saline, 1000 mL | Any make | ||
10 mL Leuer lock syringes | Any make | ||
20 mL slip tip syringes | Any make | ||
Bronchoscope | Intuitive | ||
Bronchoscope processor and video screens | Intuitive | ||
Carbon dioxide gas tank | |||
Cone beam computed tomography system with c-arm and controller console | |||
Disposable valve for biopsy channel | |||
Disposable valve for suction | |||
ERBECRYO 2 1-pedal footswitch AP & IP X8 Equipment US | Erbe | 20402-201 | |
ERBECRYO 2 Cart | Erbe | 20402-300 | |
ERBECRYO 2 Cryosurgical unit | Erbe | 10402-000 | |
ERBECRYO 2 System | Erbe | ||
Flexible Cryoprobe, OD 1.1 mm, L1.15 m with oversheath, OD 2.6 mm, L817 mm | Erbe | 20402-401 | |
Flexible gas hose; L 1m for Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2 | Erbe | 20410-004 | |
Gas bottle adapter H; CO2; Pin index | Erbe | 20410-011 | |
Ion endoluminal system with robotic arm, controller console | Intuitive | ||
Ion fully articulating catheter | Intuitive | 490105 | |
Ion instruments and accessories | |||
Ion peripheral vision probe | Intuitive | 490106 | |
Laptop with PlanPoint planning software | Intuitive | ||
Probe driving unit | Olympus | MAJ-1720 | |
Radial EBUS Probe | Olympus | UM-S20-17S or UM-S20-20R-3 | |
Radial endobronchial ultrasound system | |||
Specimen containers with fixative per institution standards | |||
Sterile disposable cups | |||
Suction tubing | |||
Topical 1:10,000 epinephrine, 10 mL | |||
Topical tranexamic acid 1000mg, 10 mL | |||
Universal ultrasound processor | Olympus | EU-ME2 | |
Wire basket; 339 x 205 x 155 / 100 mm | Erbe | 20180-010 |