Technique chirurgicale de l’implant de hanche personnalisé imprimé en 3 dimensions pour le traitement de la dysplasie canine de la hanche

Cette étude a été considérée comme une pratique vétérinaire clinique non expérimentale au sens de l’article 1 à 5, point b), de la directive 2010/63/UE et a été approuvée par les comités d’études cliniques vétérinaires (VCSC) de l’Université d’Utrecht, à Utrecht, aux Pays-Bas. Cette étude portait sur le traitement de chiens appartenant à des clients, tous les chiens continuant à être sous la garde de leurs propriétaires respectifs. Tous les propriétaires de chiens ont reçu une lettre d’information détaillant le protocole de l’étude, toutes les complications potentielles (par exemple, infection, échec de l’implant, déficits neurologiques, etc.) et les traitements alternatifs comme l’ostéotomie pelvienne. De plus, sous cette forme, les aspects de la confidentialité et la gestion inhérente des données ont été expliqués. Tous les clients ont signé un formulaire de consentement éclairé. L’ensemble du protocole de cette étude est divisé en plusieurs étapes : la sélection des patients, la conception et la production de l’implant 3DHIP, la prise en charge préopératoire et l’anesthésie, l’intervention chirurgicale et la prise en charge postopératoire. 1. Sélection des patients Identifiez les chiens appartenant au client âgés de > 6 mois présentant des signes cliniques liés à la MH qui présentent un signe de subluxation d’Ortolani positif (Figure 1) et des signes radiographiques de MH de grade B à D (Figure 2).REMARQUE : Le test de subluxation Ortolani est une manœuvre de diagnostic utilisée en médecine vétérinaire pour évaluer la stabilité de l’articulation de la hanche chez le chien. Lors du test Ortolani chez le chien, l’examinateur positionne l’animal sur le dos et fléchit les hanches à 90° tout en stabilisant le bassin. Chaque membre postérieur est doucement enlevé, dans le but de déplacer la tête fémorale de l’acétabulum afin d’évaluer la stabilité de l’articulation de la hanche. Un signe d’Ortolani positif, indiqué par un « claquement » ou un mouvement caractéristique, suggère une dysplasie de la hanche et un potentiel d’instabilité de l’articulation de la hanche. Excluez les chiens avec une plaque de croissance acétabulaire ouverte, des hanches luxueuses ou une chirurgie de la hanche antérieure. Effectuez une tomodensitométrie des hanches pour exclure les chiens présentant des changements arthrosiques modérés à sévères des hanches et pour la conception de l’implant.REMARQUE : Les chiens qui ont un col fémoral et/ou des ostéophytes du bord acétabulaire crânien et caudal, > 2 mm sont exclus (Figure 3). 2. Conception et production d’implants 3DHIP Concevoir l’implant 3DHIP (numéro de brevet EP3463198B119) à partir d’images CT DICOM préopératoires de l’ensemble du bassin, comme décrit par Willemsen et al.16 et Kwananocha et al.18 en laboratoire (se référer au tableau des matériaux).Segmentez l’os pelvien et le fémur de chaque chien candidat à partir de la tomodensitométrie préopératoire et créez un modèle 3D à l’aide d’un logiciel spécialisé (voir le tableau des matériaux et la figure 4A). Créez un système de coordonnées locales pour le bassin, basé sur le plan pelvien postérieur incliné. Mesurez l’angle de Norberg natif (NA) des hanches de chaque chien candidat sur le modèle 3D (Figure 4B). Utilisez le logiciel spécialisé (référez-vous à la Table des Matériaux) pour concevoir l’implant 3DHIP sur le modèle 3D du bassin. Utilisez l’AN natif pour déterminer la quantité d’extension du bord acétabulaire dorsal qui est nécessaire ; l’implant 3DHIP augmente l’AN de 25 à 35 degrés (Figure 4C et Figure 4D). Assurez-vous que l’implant 3DHIP se compose de deux sous-sections : la partie de fixation et la partie d’extension de jante. Concevez la pièce de fixation pour qu’elle soit constituée d’une coque intérieure poreuse et incorporez quatre trous de vis de verrouillage et une bride d’ilium ventrale supplémentaire pour faciliter et préciser le positionnement. Concevoir la partie d’extension de la jante de manière à ce que la jante acétabulaire dorsale soit prolongée avec un décalage interne de 1,5 mm permettant une fixation sans entrave de la capsule articulaire (figures 5A et 5B). Imprimez l’implant 3DHIP créé (Figure 5C) à partir d’un alliage de titane de qualité médicale (Ti6AI4V ELI grade 23) en utilisant la technologie de fusion laser sélective avec une machine d’impression directe en métal, exploitée par le fabricant de l’implant (reportez-vous au tableau des matériaux). Post-traitez l’implant 3DHIP imprimé, y compris la libération des contraintes (recuit sous vide), le polissage manuel du miroir et le nettoyage par ultrasons, opérés par le fabricant de l’implant (reportez-vous à la table des matériaux). Effectuer le nettoyage final à l’unité de stérilisation de l’hôpital afin d’éliminer toute poussière métallique résiduelle du processus de fabrication.Lavez manuellement l’implant 3DHIP à l’aide d’un shampooing à la povidone iodée (reportez-vous au tableau des matériaux) et d’eau stérile. Nettoyez l’implant 3DHIP à l’aide de la machine à laver hygiénique (voir le tableau des matériaux) à une température de 94 °C pendant 90 min. Enfermez l’implant 3DHIP dans des stratifiés de stérilisation doubles transparents (reportez-vous au tableau des matériaux) et scellez chaque stratifié séparément. Stérilisez l’implant à l’aide d’un autoclave à la vapeur (voir le tableau des matériaux) à une température de 134 °C pendant 80 min. 3. Prise en charge préopératoire et anesthésie Effectuez un examen général du chien appartenant au client avant l’anesthésie et catégorisez le risque d’anesthésie à l’aide de l’échelle de patient de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) (échelle de 1 à 5)20.REMARQUE : L’échelle de patient de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est utilisée pour catégoriser le risque d’anesthésie des chiens et aide les vétérinaires à déterminer les protocoles d’anesthésie appropriés pour chaque chien. Il classe les chiens en différentes classes en fonction de leur état de santé, allant de la classe I pour les chiens en bonne santé à la classe V pour ceux dans un état critique qui ne devraient pas survivre à la chirurgie. Les chiens classés dans les catégories ASA 1 (chien normal et sain) et ASA 2 (chiens atteints d’une maladie systémique bénigne) sont considérés comme des candidats appropriés pour ce traitement chirurgical. Ces chiens n’ont généralement pas ou pas de maladies systémiques sous-jacentes bénignes, sont en bonne santé générale et présentent des fonctions physiologiques normales. Ils sont considérés comme des candidats à faible risque pour la chirurgie et l’anesthésie. L’animal doit être à jeun pendant au moins 6 heures avant l’heure d’induction prévue. Anesthésie le chien en suivant la catégorisation de l’AAS en fonction des besoins de chaque patient.Administrer par voie intraveineuse de la dexmédétomidine à une dose de 2 μg/kg et du chlorhydrate de méthadone à une dose de 0,3 mg/kg pour la prémédication chez le chien. (se référer à la table des matières).REMARQUE : La sélection des prémédications et la voie d’administration peuvent différer en fonction de la préférence de l’anesthésiste et de l’état de santé et du comportement du chien. Administrer du propofol par voie intraveineuse à une dose de 2 à 4 mg/kg (se référer au tableau des matériaux) pour l’induction de l’anesthésie. Intubez le chien et maintenez l’anesthésie avec de l’isoflurane inhalé (reportez-vous au tableau des matériaux) et de l’oxygène. Surveillez en permanence et assurez la stabilité des signes vitaux, y compris la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, les niveaux de dioxyde de carbone en fin d’expiration, la saturation artérielle percutanée en oxygène, la pression artérielle non invasive, la température œsophagienne et l’électrocardiographie. Effectuer une analgésie péridurale à l’aide d’une technique stérile.Positionnez le chien en position couchée sternale et fléchissez doucement les membres postérieurs vers l’avant pour créer plus d’espace entre la dernière vertèbre lombaire et le sacrum. Identifiez le site d’injection situé juste en queue de caudale par rapport à la 7e apophyse vertébrale dorsale, où une « fossette » peut être palpée. Effectuez un nettoyage stérile et enfilez des gants stériles en utilisant des techniques aseptiques. Insérez l’extrémité de l’aiguille vertébrale dans l’espace épidural et vérifiez son bon placement à l’aide de la technique de la « goutte suspendue ». Brièvement, introduisez une goutte de solution saline dans le moyeu de l’aiguille vertébrale. Lorsque l’extrémité de l’aiguille vertébrale pénètre dans le ligamentum flavum et pénètre dans l’espace épidural, la solution saline à l’intérieur du moyeu migre du moyeu vers l’aiguille21. Injecter les drogues (morphine 0,1 mg/kg diluée avec de la lévobupivacaïne 1 mL/5 kg) (voir la table des matières) à un rythme lent et constant pour assurer une distribution uniforme de la drogue lorsque l’application correcte est confirmée. Placez un cathéter urinaire de Foley à demeure (reportez-vous à la Table des matières) dans la vessie à l’aide d’une technique stérile et laissez-le en place pendant 12 à 24 h.Assurer un environnement propre et stérile pour la procédure de cathétérisme ; Coupez les poils du prépuce chez les chiens mâles et la voûte vaginale ventrale environnante chez les chiennes. Nettoyez la zone avec une solution de povidone iodée (reportez-vous à la table des matières) et rincez le prépuce/voûte vaginale avec 2 à 12 ml de solution de povidone iodé diluée (le volume varie en fonction de la taille du chien). Lavez-vous soigneusement les mains et portez des gants stériles pour minimiser le risque de contamination. Appliquez de la gelée lubrifiante stérile sur l’extrémité distale du cathéter de Foley et utilisez une technique aseptique lors de l’insertion du cathéter de Foley. Une fois le cathéter correctement positionné dans la vessie, gonflez le ballonnet avec de l’eau stérile selon le volume spécifié sur l’emballage. Cela permet de maintenir le cathéter en place et d’éviter tout délogement accidentel. Connectez l’orifice de drainage du cathéter de Foley à l’orifice de réception d’un sac de collecte d’urine. Coupez tout le membre sur la circonférence en commençant par la colonne vertébrale jusqu’à distal du jarret. Dans le cas d’une implantation bilatérale 3DHIP en une seule étape, clipsez l’autre membre de la même manière et connectez les côtés gauche et droit sur le dos lombo-sacré. Enveloppez la partie distale du membre avec un bandage cohésif non stérile. Choisissez une largeur et une longueur appropriées de bandage cohésif non stérile, en commençant légèrement sous le site chirurgical et en l’enroulant en spirale le long du membre, en couvrant la patte et les ongles. Administrer la céfazoline pour injection à une dose de 20 mg/kg (se référer au tableau des matières) par voie intraveineuse 30 minutes avant l’incision cutanée et répéter toutes les 90 minutes jusqu’à la fin de la chirurgie. Placez le chien sur une table d’opération standard en position couchée latérale et mettez le membre affecté en position suspendue. Sécurisez le patient dans cette position à l’aide d’un positionneur de poufs sous vide Effectuez le dernier gommage chirurgical stérile sur le membre en préparation de la chirurgie. Frottez la peau 2 fois avec du gluconate de chlorhexidine à 4 % et terminez par deux applications de spray d’éthanol à 70 % (v/v) (reportez-vous au tableau des matériaux). Placez quatre champs chirurgicaux étanches autour du site chirurgical. Demandez à un assistant de libérer le membre distal de sa position suspendue, tandis que le chirurgien sécurise et couvre le membre distal avec une chaussette imperméable stérile. Ajoutez une couche de pellicule cohésive stérile pour une protection supplémentaire. Couvrez la peau exposée de toute la zone chirurgicale avec un champ imprégné d’iode (reportez-vous au tableau des matériaux), puis fixez-le à l’aide de pinces à serviettes. 4. Intervention chirurgicale Identifiez l’extrémité du grand trochanter, le bord crânien du fémur proximal et l’aile iliaque par palpation pour établir l’orientation. Inciser la peau avec un couteau chirurgical à partir de l’épine iliaque dorsale crânienne, en commençant par 6-10 cm crânien jusqu’au grand trochanter. Ensuite, tournez-vous légèrement ventralement le long du bord crânien du fémur proximal. Arrêtez l’incision de 2 à 5 cm distale du grand trochanter. La longueur de l’incision est d’environ 8 à 15 cm (selon la taille du chien ; Figure 6A).REMARQUE : Cette approche chirurgicale a été modifiée à partir de l’approche craniodorsale de l’articulation de la hanche précédemment signalée par Johnson22. Faites une incision à travers la graisse sous-cutanée jusqu’au fascia pour établir une dissection anatomique suivant les plans anatomiques (Figure 6B). Séparez et incisez brusquement la feuille superficielle du muscle fascia latae le long du bord crânien du muscle biceps fémoral. Rétractez le muscle biceps fémoral vers la queue. Identifiez le triangle graisseux, qui est bordé par le muscle tenseur du fascia latea, le muscle fessier et le muscle biceps fémoral. Séparez le triangle graisseux à l’aide d’un ciseau de dissection à bout émoussé et d’un index, ce qui vous permettra d’accéder aux couches plus profondes. Inciser le septum intermusculaire entre le muscle fessier superficiel, le muscle fessier moyen et le muscle tenseur du fascia lata à l’aide d’un couteau chirurgical (Figure 7A et Figure 7E). Utilisez un écarteur à main pour séparer et rétracter les muscles fessiers superficiels et moyens dorsalement, ce qui exposera l’insertion du muscle fessier profond. Minez le muscle fessier profond près du grand trochanter à l’aide de ciseaux de dissection à pointe émoussée. Placez une suture de maintien sur le tendon fessier profond à environ 1-1,5 cm proximal de son insertion sur le grand trochanter. Effectuez une ténotomie fessière profonde complète près de l’os (à environ 0,5-1 cm de son insertion) à l’aide d’un couteau chirurgical (Figure 7B et Figure 7F). Faites une dissection émoussée à l’aide de ciseaux de dissection à pointe émoussée pour libérer le muscle fessier profond de la capsule articulaire sous-jacente, après quoi il peut être surélevé sous-périostéal de l’ilium à l’aide d’un élévateur périosté et d’un index. Utilisez l’électrocautérisation bipolaire pour l’hémostase des petits vaisseaux entre le muscle fessier profond et la capsule articulaire. Ensuite, rétractez le muscle fessier profond dorsalement en remplaçant les écarteurs Amry Navy. Libérer partiellement le muscle iliaque du bord caudo-ventral de la diaphyse iliaque à l’aide d’un élévateur périosté et identifier l’insertion du muscle droit fémoral (Figure 7C et Figure 7G). Utilisez un élévateur périosté pour retirer tous les tissus mous restants de la diaphyse iliaque exposée afin de préparer le positionnement précis de l’implant 3DHIP et grattez le périoste pour stimuler la croissance osseuse pour la fixation secondaire de l’implant. Identifiez le muscle articulaire coxaire caudale au muscle droit fémoral recouvrant la capsule articulaire.REMARQUE : Le muscle articulaire coxae peut être libéré de son insertion s’il interfère avec le positionnement de l’implant. Installez l’implant 3DHIP dans sa position désignée, avec la bride de l’implant de la partie de fixation, en s’accrochant sous le bord ventral de la diaphyse iliaque caudo-ventrale exposée, juste crânienne à la proéminence osseuse qui marque l’insertion du muscle droit fémoral (Figure 7D et Figure 7H). Vérifiez que la partie d’extension de la jante de l’implant recouvre la partie craniodorsale de la capsule articulaire de la hanche sans interférer avec la fixation de la capsule articulaire sur la jante acétabulaire et qu’aucun muscle fessier profond n’est capturé sous la partie d’extension.REMARQUE : Une exposition adéquate pour le positionnement de l’implant et l’insertion de la vis peut être obtenue par une abduction continue, une rotation externe et une flexion de l’articulation de la hanche par un assistant pour relâcher la tension sur le complexe musculaire fessier facilitant l’exposition chirurgicale. Vérifiez le positionnement idéal de l’implant en visualisant et en sondant avec la canule d’aspiration pour un stock osseux parfait dans les quatre trous de vis exposés et en sondant l’absence d’espace entre la bride iliale et la diaphyse iliaque caudo-ventrale. Fixez temporairement l’implant dans la position souhaitée à l’aide d’une vis de blocage autotaraudeuse en titane (2,4 mm, 2,7 mm ou 3,5 mm) (reportez-vous au tableau des matériaux), qui n’est pas complètement serrée pour permettre des ajustements de rotation minimaux de l’implant lors de la mise en place de la deuxième vis.REMARQUE : L’ordre de placement des quatre vis peut être adapté en fonction de leur accessibilité pratique (Figure 5C). Effectuer une fluoroscopie peropératoire (se référer à la table des matériaux) en vues latérale (Figure 8A) et latéro-oblique (Figure 8B) pour évaluer de manière exhaustive la position et l’alignement de l’implant. Comparer les images fluoroscopiques obtenues avec la planification préopératoire pour s’assurer que l’implant est positionné conformément au plan chirurgical. Vérifiez que la courbure de la partie d’extension du rebord de l’implant est exactement congruente avec la courbure de la tête fémorale et du rebord acétabulaire caudal et crânien visible qui ne sont pas couverts par l’implant.REMARQUE : Si nécessaire, des ajustements peuvent être effectués. La première vis est retirée, l’implant remplacé et fixé temporairement avec une vis dans le nouveau stock osseux, et la fluoroscopie est répétée. Insérez trois vis de blocage autotaraudeuses en titane (2,4 mm, 2,7 mm ou 3,5 mm) dans les trous de vis restants pour fixer l’implant à la tige iliale. Une fois la deuxième vis placée, serrez complètement la première vis. Vérifiez une dernière fois que toutes les vis sont serrées à la main sur le mécanisme de verrouillage. Effectuez la flexion, l’extension et l’abduction de l’articulation de la hanche ainsi que le test de subluxation d’Ortolani pour exclure le conflit fémoral tête/cou et s’assurer que la laxité de la hanche est inversée. Rattachez les extrémités coupées du tendon insertionnel du muscle fessier profond à l’aide d’un motif de suture à boucle de verrouillage et de 1 à 2 sutures de matelas avec un matériau de suture monofilament synthétique résorbable (voir le tableau des matériaux) qui sont destinées à l’approximation des tissus pendant de longues périodes. Étendez et tournez intérieurement l’articulation de la hanche pour diminuer la tension sur le tendon insertionnel du muscle fessier profond pendant la suture. Réparez le fascia fessier et le fascia lata tenseur avec une suture résorbable en monofilament synthétique selon un motif simple et interrompu. Fermez le tissu sous-cutané avec une suture résorbable en monofilament synthétique selon un motif interrompu simple et fermez la peau avec une suture non résorbable en monofilament synthétique selon un motif interrompu simple (reportez-vous au tableau des matériaux).REMARQUE : Si une procédure bilatérale en une seule étape est prévue, tournez le chien de l’autre côté avec le membre non traité en position suspendue. Après la préparation aseptique, les étapes de l’intervention chirurgicale 3.10-4.27 sont effectuées de la même manière. Effectuer une imagerie postopératoire consistant en une tomodensitométrie des hanches ou des radiographies orthogonales de la hanche en vues latéro-oblique et ventro-dorsale pour l’évaluation finale du positionnement de l’implant et de la mise en place de la vis (Figure 9). 5. Prise en charge postopératoire Fournir des soins de nuit aux patients hospitalisés et gérer la douleur (p. ex., avec des perfusions continues [IRC] de kétamine HCl 2-10 mcg∙kg-1∙min-1 ou de citrate de sufentanil 0,1 mcg∙kg-1∙h-1 avec de la méthadone (IV, 0,2 mg/kg toutes les 6 h), du carprofène (IV, 4 mg/kg une fois par jour) et de la gabapentine (PO, 10 mg/kg toutes les 8 h) (voir la table des matières). Permettre une courte laisse postopératoire directe au besoin pour uriner et déféquer sur le sol non glissant le lendemain (voir vidéo supplémentaire S1).REMARQUE : En cas d’instabilité des membres postérieurs ou de problèmes de remontée, utilisez une écharpe de soutien ou une serviette sous le ventre pour soutenir les membres postérieurs. Permettre le congé à domicile le lendemain de l’intervention chirurgicale après le retrait du cathéter de Foley et lorsque l’on observe une miction volontaire. Prescrire des médicaments pour la gestion de la douleur à la maison (p. ex. des médicaments oraux tels que le carprofène 2 mg/kg deux fois par jour et la gabapentine 10 mg/kg toutes les 8 h pendant 14 jours) (voir le tableau des matières).REMARQUE : Chez les chiens hyperactifs, le chlorhydrate de trazodone 2-5 mg / kg deux fois par jour (reportez-vous au tableau des matériaux), par voie orale peut être administré. Cela peut être poursuivi pendant 1 à 2 semaines postopératoires pour assurer une rééducation sûre sans activités à fort impact. Interdisez les activités à fort impact (par exemple, sauter, courir, monter les escaliers, courir avec d’autres animaux de compagnie ou « logement brutal ») pendant 6 semaines postopératoires. À la maison, promenez lentement les chiens et encouragez-les à utiliser le(s) membre(s) postérieur(s) opéré(s) selon un programme d’exercice hebdomadaire. Dans les 6 semaines postopératoires, laissez le patient chien se promener avec une laisse 4 à 6 fois par jour, d’abord pendant 5 à 10 minutes chacune au cours des 2 premières semaines, puis prolongez la durée de 5 minutes toutes les 2 semaines. Avisez un professionnel de la physiothérapie et/ou de l’hydrothérapie à partir de la deuxième semaine après la chirurgie, lorsque la cicatrisation de la peau est terminée.