इस पेपर का उद्देश्य यह समझाना है कि शारीरिक और शल्य चिकित्सा ज्ञान और कौशल में सुधार के लिए सस्ती और बारीकी से समान पशु लैरिंजियल मॉडल पर लैरिंजियल सर्जरी के लिए एक प्रजनन प्रयोगशाला को कैसे व्यवस्थित किया जाए।
लैरिंजियल घातक के लिए सर्जरी के लिए उपलब्ध विभिन्न एंडोस्कोपिक और खुली तकनीकों से मिलीमेट्रिक सटीकता की आवश्यकता होती है। इस सर्जरी का अभ्यास लगभग पूरी तरह से कुछ रेफरल केंद्रों के लिए आरक्षित है जो इस विकृति के एक बड़े हिस्से से निपटते हैं। मानव नमूनों पर अभ्यास हमेशा नैतिक, आर्थिक, या उपलब्धता कारणों के लिए संभव नहीं है । इस अध्ययन का उद्देश्य पूर्व वीवो पशु मॉडल पर एक लैरिंजियल प्रयोगशाला के संगठन के लिए एक प्रजनन विधि प्रदान करना है जहां लैरिंजियल तकनीकों का दृष्टिकोण, सीखना और परिष्कृत करना संभव है। पोर्सिन और ओवाइन लैरिंग्स आदर्श, सस्ती, मॉडल हैं जो उनके शारीरिक लेआउट और ऊतक संरचना में मानव गला में उनकी समानता को देखते हुए लार्वा सर्जरी का अनुकरण करने के लिए हैं। इसके साथ, ट्रांसल लेजर सर्जरी के सर्जिकल चरण, आंशिक क्षैतिज लैरिंगेक्टॉमी खोलते हैं, और कुल लैरिंगेक्टोमी की सूचना दी जाती है। एंडोस्कोपिक और एक्सोस्कोपिक दृश्यों का विलय एक अंदर के परिप्रेक्ष्य की गारंटी देता है, जो जटिल लैरिंजियल शरीर रचना विज्ञान की समझ के लिए महत्वपूर्ण है। इस विधि को एक विच्छेदन पाठ्यक्रम “लैरी-जिम” के तीन सत्रों के दौरान सफलतापूर्वक अपनाया गया था। रोबोटिक सर्जिकल प्रशिक्षण पर आगे के दृष्टिकोण वर्णित हैं।
हाल के वर्षों में, लैरिंजियल ऑन्कोलॉजी के क्षेत्र में कीमोरेडियोथेरेपी (सीआरटी) जैसे अंग बख्शते प्रोटोकॉल का परिचय और प्रसार देखा गया है, जो ट्रांसलल लेजर माइक्रोसर्जरी (टीएलएम) और आंशिक लैरिंजेक्टमी जैसी प्रक्रियाओं को छोड़ते हैं, और मुख्य रूप से खुले हैं आंशिक क्षैतिज लैरिंगेक्टेमीज (ओपीएचएलएस)। उपचार के बाद रोगी के जीवन की गुणवत्ता को अधिक प्राथमिकता देने की वर्तमान सामान्य प्रवृत्ति के कारण, यह रणनीति परिवर्तन से बचने के लिए आवश्यक था, जब संभव हो, कुल लैरिंजेक्टोमी (टीएल) प्रक्रिया के भारी परिणाम, जो अभी भी स्थानीय रूप से उन्नत लैरिंजियल कैंसर के लिए मानक उपचार रहता है। हालांकि, सर्जिकल और तकनीकी नवाचारों के बावजूद, टीएल उन्नत चरण लैरिंजियल कैंसर (एलसी) के लिए और उन रोगियों के लिए आदर्श उपचार बना हुआ है जो उम्र या महत्वपूर्ण कोऑर्बिडिटीज के कारण रूढ़िवादी प्रोटोकॉल को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। इसलिए, टीएल को एक पूर्ण लैरिंजियल सर्जन के आयुध में ठीक से शामिल किया जाना चाहिए।
एलसी उपचार के बारे में सीखने में एक प्रासंगिक समस्या पैथोलॉजी की अपेक्षाकृत दुर्लभ घटना है (संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति वर्ष ~ 13,000 नए निदान), संभावित विकल्प1,,2के व्यापक स्पेक्ट्रम के खिलाफ। इसके अलावा, जैसा कि ऑलसेन ने अपने संपादकीय में से एक में स्पष्ट रूप से जोर दिया है, देखभाल के मानक को संतुष्ट करने वाले अध्ययनों की गलत व्याख्या से कई अनपेक्षित परिणाम हो जाते हैं3। ऐसा ही एक परिणाम टीएलएम और OPHLs का परित्याग था, क्योंकि वे उन अध्ययनों में और लागत लाभ मूल्यांकन में शामिल नहीं थे, और इसलिए अब निवासियों और युवा सर्जन3को सिखाया जाता है । नतीजतन, केंद्रों की एक महत्वपूर्ण कमी है जिसमें उच्च स्तर की सटीकता की मांग करने वाली शल्य चिकित्सा तकनीक को सक्रिय रूप से सीखना संभव है, जहां एक रूढ़िवादी और एक उत्तेजित प्रक्रिया के बीच का अंतर मिलीमीटर के क्रम में मात्रात्मक है।
इस पृष्ठभूमि के जवाब में और इन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के प्रसार की आवश्यकता को पूरा करने के लिए, यूरोपीय लारिंगोलॉजिकल सोसाइटी ने टीएलएम और ओपलएल तकनीकों4,5,5,6दोनों को मानकीकृत और वर्गीकृत करने का काम किया है। इन वर्गीकरण ों का जबरदस्त परिणाम एलसी के लिए मॉड्यूलर उपचार की संभावना को पेश करना था, जो वास्तविक ट्यूमर सीमा से अनुकूलित था और हमेशा ‘आंशिक’ सर्जरी और उपचार के क्षेत्र के अंदर शेष था।
जैसा कि हाल के काम में जोर दिया गया है, शल्य चिकित्सा क्षमता (वास्तव में, एक प्रक्रिया की सफलता के लिए मिलीमेट्रिक सटीकता की आवश्यकता होती है) और अच्छे परिणाम7,,8,,9के लिए सख्त रोगी चयन अनिवार्य है। अच्छे हाथों में, और यदि उचित रोगियों और बीमारियों पर लागू किया जाता है, तो टीएलएम और ओएचएल ठोस शल्य चिकित्सा और अस्तित्व के परिणामों का प्रदर्शन करते हैं।
इन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं का अभ्यास और विकास लगभग विशेष रूप से पैथोलॉजी के लिए रेफरल केंद्रों में हुआ, रोगियों की अपेक्षाकृत उच्च संख्या के कारण, जिसने सर्जनों को स्थानीय रूप से उन्नत एलसी का सफलतापूर्वक इलाज करने के लिए आवश्यक विशेषज्ञता विकसित करने की अनुमति दी। वर्तमान परिदृश्य को संक्षेप में प्रस्तुत करने की कोशिश कर रहा है, लार्वा सर्जरी को अपेक्षाकृत कम संख्या में रोगियों पर लागू किया जा सकता है और इसमें विभिन्न प्रक्रियाएं शामिल हैं जो हर केंद्र में उपलब्ध और व्यवहार्य नहीं हैं। लैरिंजियल फ़ंक्शन को संरक्षित करने और समान रूप से ऑन्कोलॉजिकल कट्टरपंथ तक पहुंचने के लिए, ज्यामितीय शरीर रचना विज्ञान की सही समझ, तकनीकी सटीकता, और ऊतकों के लिए चिंता, अनिवार्य हैं। इन सभी कारणों से, मॉडलों पर सिमुलेशन आजकल सफलतापूर्वक सर्जरी के इस प्रकार के दृष्टिकोण के लिए आवश्यक हैं । वफादार, विस्तृत सिमुलेशन के लिए लैरिंजियल फ्रेमवर्क की समझ को मजबूत करने, विभिन्न तकनीकों के साथ ऊतक हेरफेर का प्रबंधन करने के लिए, और एक ही प्रक्रिया के लिए आवश्यक आंदोलनों के सटीक और सटीक अनुक्रम जानने के लिए आवश्यक हैं। इसलिए, टीएलएम और ओएचएल तकनीकों को सीखने के लिए, समर्पित प्रयोगशाला में अभ्यास करने में सक्षम होना उचित है। जहां मानव नमूनों पर प्रशिक्षित करने की कोई संभावना नहीं है, नैतिक, आर्थिक, या उपलब्धता कारणों के लिए, यह एक वैकल्पिक और सस्ती पूर्व वीवो मॉडल खोजने के लिए आवश्यक है । मांस आपूर्ति श्रृंखला में अपशिष्ट पशु उत्पाद, पोर्सिन और ओवाइन लैरिंग्स, शारीरिक लेआउट और ऊतक संरचना10,,11में मानव गला के लिए उनकी समानता को देखते हुए लार्वा सर्जरी का अनुकरण करने के लिए आदर्श और किफायती मॉडल हैं।
कई समूहों ने अपने अनुभवों की जानकारी टीएलएम11,12 ,,13,,1214के लिए मॉडल के रूप में इस्तेमाल किए जाने वाले पोर्सिन गला के साथ दी है . बड़े आर्टेनॉइड के साथ कार्टिलाजिनस कंकाल के विभिन्न आयामों और आर्येनॉइड, कॉर्निलेट और क्यूनिफॉर्म उपास्थि के बीच अंतर करने में असमर्थता के बावजूद, ग्लोटिक प्लेन अपने मानव समकक्ष के समान है: आर्टेनॉइड कार्टिलेज में क्रिकॉइड और इसी तरह के ज्यामितीय अनुपात15के साथ एक अनुरूप अभिव्यक्ति है। अन्य जानवरों की प्रजातियों की तुलना में, पोर्सिन गला में अच्छी तरह से प्रतिनिधित्व झूठी मुखर रस्सियों के साथ एक परिभाषित लैरिंजियल वेंट्रिकल होता है, जबकि ग्लॉटिक विमान को छोटी आर्टेनॉइड मुखर प्रक्रियाओं, लंबे मुखर सिलवटों और उचित मुखर स्नायु14की अनुपस्थिति की विशेषता होती है। इसके अलावा, हिस्टोलॉजिक दृष्टिकोण से, हान और सहयोगियों ने पोर्सिन और मानव ग्लोटिक विमानों16,,17,,18के बीच लेमिना प्रोपेरिया के भीतर एक तुलनीय इलास्टिन वितरण की सूचना दी है।
दूसरी ओर, अन्य अध्ययनों में टीएलएम और ओपन सर्जरी10,,19,,20दोनों के लिए मेमने के गला के उपयोग का वर्णन किया गया है। विस्तार से, निसा एट अल. ओवाइन और मानव लैरिंग्स के बीच मजबूत समानता की पुष्टि की, एक अलग आकार की हाइइड हड्डी और आर्टेनॉइड उपास्थि के अपवाद के साथ, पूर्वकाल संमिश्योर की एक निचली स्थिति (थायराइड उपास्थि की अवर सीमा पर रखा), और लगभग पूरा श्वास नज़ल21बजता है। इन छोटे मतभेदों के बावजूद, उन लेखकों ने लैरिंगोट्रेचेल सर्जिकल प्रक्रियाओं21के प्रशिक्षण और अभ्यास के लिए इस मॉडल की महान उपयोगिता को रेखांकित किया। इसके अलावा, एक ही मॉडल का उपयोग परक्यूटेनेस ट्रेकिस्टोमी प्रक्रिया22को अनुकरण करने के लिए भी किया गया था।
वर्तमान अध्ययन का उद्देश्य यह समझाना है कि किफायती और बारीकी से समान पूर्व वीवो पशु लैरिंजियल मॉडल पर लैरिंजियल सर्जरी के लिए एक प्रजनन प्रयोगशाला को कैसे तैयार और व्यवस्थित किया जाए। इस तरह की प्रयोगशाला स्थापित करने में लेखकों का अनुभव “लारी-जिम” नामक प्रयोगात्मक लैरिंजियल सर्जरी की प्रयोगशाला में शल्य चिकित्सा सिमुलेशन पर प्रशिक्षण के वर्षों के दौरान अधिग्रहीत किया गया था – एफपीओ-आईआरसीसीएस कैंसर इंस्टीट्यूट ऑफ कैंडिओलो, ट्यूरिन, इटली में।
इस पेपर का उद्देश्य लैरिंजियल सर्जरी के लिए समर्पित प्रयोगशाला के संगठन और समकक्ष पूर्व वीवो पशु मॉडल की पसंद का वर्णन करना है जिसका उपयोग कई सर्जिकल प्रक्रियाओं को किफायती लेकिन वफादार तरीके से अनुकरण करने के लिए किया जा सकता है। जब मानव नमूने उपलब्ध नहीं होते हैं, तो विकल्प के रूप में उपयोग किए जाने वाले सटीक पशु मॉडल को ढूंढना आवश्यक है। यदि कोई शरीर रचना विज्ञान विभाग नहीं है जो शरीर दान से नमूने प्रदान कर सकता है, तो मानव मॉडल के लिए औसत मूल्य लगभग $ 1,300-1,500 है। दूसरी ओर, मांस उत्पादों के लिए बलि किए गए जानवर के लिए, समकक्ष पूर्व वीवो पशु मॉडल लगभग $ 8 या उससे कम हैं। यहां, समर्पित स्थान, व्यक्तिगत प्रशिक्षण सत्र, और सर्जिकल विच्छेदन पाठ्यक्रमों के संगठन की स्थापना के अनुभवों की सूचना दी जाती है। साहित्य के आधार पर, मुख्य रूप से लेजर और ओपन सर्जरी के लिए पोर्सिन और ओवाइन लैरिंजियल मॉडल का उपयोग करने का निर्णय लिया गया, क्रमशः10,,14,,15,,19,,20,,21। दोनों पशु मॉडल वर्णित आसानी से उपलब्ध है और सस्ती के बाद से वे मांस की आपूर्ति श्रृंखला में पशु अपशिष्ट उत्पाद हैं । इसके अलावा, इन पूर्व वीवो मॉडल आसानी से प्रबंधित और संग्रहीत होते हैं, जिसमें ऑपरेटरों के लिए कोई जोखिम नहीं होता है। यहां तक कि अगर मानव गला से थोड़ा अलग है और गर्दन के सामान्य संदर्भ से हटा दिया, शारीरिक अनुपात और पशु विकल्प के ऊतक संरचना बहुत समान हैं, टीएलएम, OPHL, और टीएल तकनीकों के एक कदम दर कदम प्रजनन की अनुमति । एक बहुत ही उचित मूल्य के लिए उपलब्ध नमूनों की बड़ी संख्या कई बार प्रक्रिया दोहराने की संभावना की गारंटी देता है । इस तरह, सर्जन न केवल सर्जिकल प्रक्रियाओं में अपनी सटीकता और सटीकता में सुधार कर सकते हैं, बल्कि वे मुख्य रूप से प्रक्रियाओं के कम महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा चरणों के दौरान निष्पादन की अपनी गति को भी बढ़ा सकते हैं।
एंडोलेंगियल व्यू के लिए माइक्रोस्कोप/एंडोस्कोप का समकालीन उपयोग, बाहरी दृष्टिकोण के साथ, 3 डी एक्सोस्कोप द्वारा इस मामले में बढ़ाया गया है, एक अंदर के परिप्रेक्ष्य को प्राप्त करने की अनुमति देता है, जो सर्जनों को जटिल लैरिंजियल शरीर रचना विज्ञान और प्रत्येक शल्य चिकित्सा चरण के महत्व को पूरी तरह से समझने में मदद कर सकता है । इसके अलावा, विच्छेदन साझा करने के लिए एक कैमरा और स्क्रीन का उपयोग ट्यूटर और अन्य सर्जन पहले ऑपरेटर के रूप में देखने के एक ही क्षेत्र की निगरानी करने के लिए अनुमति देता है, प्रणाली की प्रशिक्षण क्षमता में वृद्धि । इस तरह ट्यूटर प्रक्रिया का मार्गदर्शन कर सकता है, गलतियों को सही कर सकता है, और किसी भी प्रश्न या टिप्पणियों का जवाब दे सकता है।
इस प्रकार के सेट-अप को आसानी से दोहराया जा सकता है, क्योंकि यह उपलब्ध उपकरणों और उपकरणों के आधार पर मॉड्यूलर और लचीला है। स्वाभाविक रूप से, पशु मॉडल की संभावित सीमाएं मॉडल और मानव गला के बीच आंतरिक मतभेदों में और आसपास की शारीरिक संरचनाओं के साथ सामान्य संबंधों के अभाव में एक ही तैयार अंग पर काम करने में पाई जा सकती हैं। विस्तार से, पोर्सिन गला अलग-अलग आर्टेनॉइड संरचना है, जिसके लिए एक अच्छे ग्लॉटिक एक्सपोजर की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, पोर्सिन नमूने में मुखर स्नायु की अनुपस्थिति पूरी तरह से यथार्थवादी प्रकार II कॉर्डेक्टॉमी को रोकती है। दूसरी ओर, ये मतभेद पशु मॉडलों की उपलब्धता और लागत से कुछ हद तक दब जाते हैं, जो ऊतक स्थिरता और संरचना में बहुत समान विकल्प हैं। एक बार सर्जन पर्याप्त क्षमता हासिल कर ली है, प्राकृतिक कदम आगे अधिक महंगे मानव नमूनों के लिए सिमुलेशन के लिए स्विच करने के लिए है ।
वर्णित सुविधाओं के साथ एक लैरिंजियल प्रशिक्षण केंद्र तकनीकी शोधन के लिए, और शिक्षण उद्देश्यों के लिए इस सटीक सर्जरी में प्रशिक्षण के लिए एक आदर्श सेट-अप है। इसके अलावा, उपन्यास सिर और गर्दन शल्य चिकित्सा तकनीकों का परीक्षण करने के लिए एक ही प्रयोगशाला का उपयोग किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ओरोफेरिंजियल और सुप्रोलोटिक ट्यूमर के लिए ट्रांसलरी रोबोटिक सर्जरी के बढ़ते प्रसार के लिए रोबोटिक कंसोल पर व्यक्तिगत प्रशिक्षण के लिए और ऊतक हेरफेर और आंदोलनों का अनुभव करने के लिए समय की आवश्यकता होती है। इन अभ्यासों के सभी आसानी से नकली और एक प्रशिक्षण प्रयोगशाला में सस्ते में दोहराया जा सकता है के रूप में वर्णित है, शल्य चिकित्सा सुविधाओं और उपकरणों चलती बिना ।
The authors have nothing to disclose.
लेखक योगदान और हमारे काम के लिए लगातार समर्थन के लिए कैंडिओलो (ट्यूरिनो) के एफपीओ-आईआरसीसीएस के प्रशासन को स्वीकार करना चाहते हैं।
3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
4k camera | STORZ | TH120 | |
4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
Light source | STORZ | TL300 | |
Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
Microscope | LEICA | F40 | |
Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
Scalpel #11 | |||
Scalpel #15 | |||
Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
Yankauer suction tube |