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Medicina

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

Published: December 14, 2019
doi:
10.3791/60301
, , , , ,
1Department of Surgery, Amsterdam Gastroenterology and Metabolism, Amsterdam UMC,University of Amsterdam, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute,University and Hospital Trust of Verona

Summary

A pancreaticojejunostomia lateral robótica (RLPJ) pode ser usada em pacientes com pancreatite crônica e um duto pancreático principal dilatado. Descrevemos uma técnica padronizada e reproduzível para o RLPJ, que inclui transecção da artéria gastroduodenal.

Abstract

A pancreaticojejunostomia lateral (LPJ) tem mostrado bons resultados pós-operatórios em pacientes com pancreatite crônica e dependente de morfina dolorosa e morfina (CP). A recente ascensão da cirurgia pâncreas robótica e laparoscópica encontrou benefícios como tempo reduzido para recuperação funcional. Poucos estudos têm relatado sobre a viabilidade, técnica e resultado do LPJ robótico, especialmente incluindo transcção da artéria gastroduodenal. O presente estudo descreve os principais passos para o LPJ robótico em um paciente com pancreatite crônica dolorosa com um duto pancreático principal dilatado. O paciente foi submetido a LPJ robótico. A anastomose LPJ é realizada usando uma técnica de sutura em execução de forma longitudinal lado a lado. Rotineiramente, a artéria gastroduodenal é transeviada para drenar todo o comprimento do duto pancreático principal. O paciente está na posição francesa; 7 trocars são colocados (4 robóticos, 2 assistentes laparoscópicos, 1 trator de fígado). Após a atracação do sistema de robôs, a bursa omental é aberta, e a artéria gastroepiploic direita e veia são ligadas em sua base na borda inferior do pâncreas. A ultrassonografia intraoperatória é realizada para determinar a trajetória do duto pancreático principal dilatado que é aberto por todo o seu comprimento após a artéria gastroduodenal ter sido sutura da requalificação tanto cranial quanto caudally do principal pâncreas Duto. Um membro Roux é criado, e um PJ latero-lateral é formado usando várias suturas farpadas 3-0. Uma jejuno-jejunostomia grampeada é criada a uma distância suficiente da anastomose pancreática, auxiliada por uma sutura de 50 cm. A técnica descrita para o LPJ robótico é uma operação complexa, mas viável, para pacientes com CP refratária de tratamento e um duto pancreático principal dilatado. Devido à sua complexidade, a implementação em centros de alto volume com vasta experiência com a cirurgia de CP pode melhorar os resultados.

Introduction

A cirurgia é altamente eficaz em pacientes selecionados com pancreatite crônica dolorosa1,2,3. A intervenção cirúrgica para pancreatite crônica (CP) acarreta altos riscos pós-operatórios4. No entanto, em pacientes selecionados pode ser o único tratamento disponível, especialmente para CP doloroso que não é sensível à terapia médica5,6. Dor e qualidade de vida prejudicada são as indicações mais comuns para cirurgia em pacientes afetados pela CP3,7. A extensão do envolvimento da glândula pancreática e a localização da doença são os principais parâmetros pré-operatórios necessários para avaliar a melhor estratégia cirúrgica. As técnicas resectional e decompressivas provaram ser bem sucedidas para o tratamento desta circunstância8. As técnicas descompressivas são preferidas, uma vez que permitem preservar o parenchyma pancreático, portanto, reduzem o risco de insuficiência endócrina e exócrina pós-operatória9. Pancreatojejunostomia longitudinal foi punho descrito em 1958 por Puestow e Gilesby10 e é hoje uma das técnicas cirúrgicas mais comuns para tratar CP11.

O debate da melhor técnica cirúrgica e abordagem cirúrgica, ou seja, aberto ou minimamente invasivo, não está resolvido. Nas poucas séries relatadas na literatura, o LPJ laparoscópico mostra vantagens em relação à dor pós-operatória e ao tempo de internação9. Além disso, a cirurgia robótica aumenta a abordagem minimamente invasiva com óptica aprimorada (visão tridimensional) e graus prolongados de liberdade nos instrumentos articulados. Isso permite movimentos muito precisos durante a sutura para sangramento pancreático e a fase de reconstrução da operação5,7,9,12,13.

Aqui, descrevemos nossa técnica robótica de LPJ que envolve transecção da artéria gastroduodenal. Os pacientes são selecionados com base em sintomas relacionados à PC (principalmente dor contínua) e dilatação do duto pancreático principal (MPD) em imagens pré-operatórias de pelo menos 5 mm. Uma tomografia computadorizada (TC) melhorada por contraste é obtida para confirmar o diagnóstico e excluir qualquer doença neoplástica, restrições biliares distal do duto, a presença de pancreatite aguda ativa (fluido peripancreático e alteração na textura parenchyma pancreática) e para medir a dilatação e a extensão da dilatação do MPD. Após essas considerações, se o paciente for considerado adequado para o LPJ robótico, programe uma avaliação de anestesiologia pré-operatória14,15.

Um macho dos anos de idade 45 apresentou com cp refratário não-responsivo à gerência conservadora (dor) por três anos com base em episódios do consumo pesado do álcool. O paciente deixou de fumar (60 anos de maço) e beber antes da cirurgia, e foi submetido a tratamento endoscópico (um stent de 10 ºC, 7 cm foi posicionado no MPD). O nível de bilirubina e lipase pré-operatória estava na faixa normal. Não houve insuficiência endócrina e exócrina pancreática. A tomografia computadorizada pré-operatória mostrou um MPD dilatado no corpo e na cauda do pâncreas (Figura 1).

Protocol

O presente protocolo segue as diretrizes éticas da UMC de Amsterdã. 1. Configuração operacional e colocação de trocar Coloque o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento, colocando em um colchão de grãos curtos com o braço direito dobrado e ligeiramente abaixado, e o braço esquerdo sequestrado a 90°. Depois que todos os procedimentos de segurança (capa, luva estéril e matagal estéril) são verificados, crie uma exposição estéril. Tenha o primeiro cirurgião no console do robô e no cirurgião do tabela-lado entre os pés do paciente. Realize o procedimento usando uma técnica de 7 portas. Crie pneumoperitonum colocando uma agulha Veress no hipocondríaco esquerdo, em seguida, coloque sete trocars como mostrado na Figura 2 (4 robótico, 2 assistentes laparoscópicos e 1 trocar para o trator de cobra do fígado).NOTA: A sequência de instrumentos(Tabela de Materiais)durante cada etapa operativa é vista na Tabela 1. Coloque o robô no lado direito ao lado do paciente e atraca os braços para os trocars anteriormente colocados. Retraia o ligamento falciforme ventrally usando uma sutura percutânea usando uma agulha reta. 2. Técnica cirúrgica Mobilização do estômago Abra o maior omento 2 cm distal das embarcações gastroepiploic usando um dispositivo de selagem pelo cirurgião do tabela-lado. Use o trator de cobra para retrair o estômago e o fígado esquerdo ventamente e cranially. Expor a superfície anterior do pâncreas, dissecando as adesões entre o pâncreas e o estômago e duodeno. Identifique a veia gastroepiploic direita e a artéria na beira mais baixa do pâncreas e transect estes usando um dispositivo de selamento, uns grampos ou um endo-grampeador usando um cartucho vascular. Ultrassom do pâncreasNOTA: Agora, todo o pâncreas pode ser exposto. Realize um ultra-som intraoperatório para localizar o MPD.NOTA: O ultra-som é integrado no console robótico e controlado através de um ponto de agarramento destinado a um aperto robótico fenestrated. Abertura do MPD, ligadura da artéria gastroduodenal Determine a trajetória do MPD e abra o pâncreas com o gancho robótico de diatermia monopolar. Insira um stent de 5 a 7 º C, de 10 cm no duto que evita danos cautery à superfície dorsal do MPD durante a dissecação. Iniciar a incisão do duto pancreático no pescoço ou corpo pancreático; Siga então o duto para a cauda pancreatic. Finalize procedendo do corpo pancreatic à cabeça pancreatic que inclui cruzar a artéria gastroduodenal. Expor e ligar a artéria gastroduodenal em ambos os lados, logo abaixo e acima do duto pancreático com pontos e, posteriormente, transected. Identificação do membro rouxNOTA: Puxando para cima o intestino delgado para identificar o membro Roux. Reflita o cólon transversal cranially para identificar o ligamento de Treitz e abra o mesocolon no plano avascular ao (paciente) deixado das embarcações mesocolonic médias. Aproximadamente 30 cm do ligamento de Treitz, dividam o jejunum usando um endo-stapler. Marque o fim proximal usando uma sutura longa que seja retida. Passe o membro Roux através do defeito e colocado em estreita proximidade com o MPD. Coloque a extremidade grampeada / toco do intestino em direção ao íum esplênico. Marque o futuro local lateral da jejuno-jejunostomia por uma única sutura após medir uma distância de 50 cm entre a anastomose pancreática e o local lateral do jejuno-jejunostomy. Anastomose pancreaticojejunostomiaNOTA: O membro Roux é aberto com eletrocautery monopolar. Primeiro, complete a parte caudal da anastomose (“fronteira inferior”) com uma única linha de sutura até que o fim medial seja alcançado, em seguida, completar a parede anterior ou craniana da mesma forma com uma nova sutura de corrida.NOTA: Ambas as camadas são feitas usando uma sutura de 3-0 farpado (9” 23 cm, V-20, 1/2 círculo 26 mm agulha). Examine a pancreatojejunostomia lateral para vazamentos.NOTA: Um único ponto com uma sutura monofilament 5-0 (5” 13 cm, RB, 1/2 círculo 17-26 mm agulha), pode ser colocado sobre quaisquer defeitos de parede suspeita. Se uma única sutura farpada não for suficiente, use um segundo que possa ser amarrado à primeira sutura. Anastomose jejunojejunostomia Ajuda à anastomose lateral lateral e isoperistaltic jejuno-jejunostomia medindo 60 cm entre a anastomose pancreática e o local desta anastomose. Alinhar ambos os laços intestinais pequenos e executar as enterotomias com eletrocautery monopolar em cada loop. Em seguida, crie uma anastomose usando um endo-stapler. Feche a abertura restante usando uma sutura farpada 3-0 (9” 23 cm, V-20, 1/22-26 mm agulha) única camada. Colocação de drenagem Coloque um único dreno tubular ao lado do site LPJ através da abertura trocar direita na linha de axillary anterior e corrigi-lo com um único ponto para a parede abdominal externa.

Representative Results

Os resultados representativos são mostrados na Tabela 2. O tempo operativo foi de 388 min, com 200 mL estimado perda de sangue intraoperatória. O curso pós-operatório foi descomplicado, portanto, nenhuma fístula pancreática pós-operatória (POPF) foi detectada; no pós-operatório 3, o nível de amilase de fluido de drenagem medido foi baixo e o dreno foi removido naquele dia. O paciente recebeu alta no dia seguinte. A avaliação da patologia confirmou o diagnóstico pré-operatório da PC sem malignidade. Figura 1: A aparência do duto pancreatic principal na varredura do CT. Diâmetro do duto pancreático principal: 8,4 mm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 2: Colocação de Trocar. R1: colocado na linha axillary anterior direita; R2: colocado na linha meados de-clavicular direita; R3: colocado, ou apenas à direita, da linha média; R4: colocado na linha meados de clavicular esquerda. L1: colocado a uma distância de 8 cm caudally de R2 e R3; L2: colocado a uma distância de 8 cm caudally de R3 e R4; Seta: Retrator de estômago, colocado na linha de axillary anterior esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior deste número. Instrumentos utilizados Robótico Laparoscópica (Cirurgião do console) (Cirurgião do table-side) Etapas operacionais Dominante Não dominante 3º braço L R 2.1. Mobilizar o estômago Gancho permanente do cautery Fórceps bipolares fenestrated Fórceps prograsp ou fórceps cadiere Dispositivo de vedação, sucção, tesoura curva, clip-aplicador 2.2. Pâncreas dos EUA Gancho permanente do cautery Fórceps bipolares fenestrated Fórceps prograsp ou fórceps cadiere Sucção, dispositivo de endo-eco 2.3. Pâncreas aberto Gancho permanente do cautery Fórceps bipolares fenestrated Fórceps prograsp ou fórceps cadiere Dispositivo de vedação, sucção, tesoura curva, clip-aplicador 2.4. Membro roux Fórceps prograsp ou fórceps cadiere Fórceps bipolares fenestrated – Dispositivo de vedação, grampeador Sucção 2.5. LPJ 2.5. LPJ Grande motorista de agulha Cadiere fórceps Fórceps Prograsp Aperto fenestrated, sucção, clip-applier, tesoura curvada 2.6. JJ 2.6. JJ Posicionamento do site anastomose Fórceps Prograsp Cadiere fórceps Fórceps bipolares fenestrated Agarradores fenestrated Enterotomias para grampeador Gancho permanente do cautery Cadiere fórceps Fórceps bipolares fenestrated Aperto fenestrated Grampeamento Fórceps Prograsp Cadiere fórceps Fórceps bipolares fenestrated Grampeador Aperto fenestrated Enterotomias de fechamento Grande motorista de agulha Cadiere fórceps Fórceps Prograsp Aperto fenestrated, sucção, clip-applier, tesoura curvada Posicionamento do site anastomose Fórceps Prograsp cadiere fórceps Fórceps bipolares fenestrated Aperto fenestrated Fórceps Prograsp Fixando roux-loop para o mesentery Grande motorista de agulha Cadiere fórceps Fórceps Prograsp Fenestrated, grasper, Suction Grande motorista de agulha clip-aplicador, tesoura curva A configuração para braços do instrumento é de modo que o3rd braço esteja no porto o mais lateral controlado pelo cirurgião robótico (do console). Tabela 1: Sequência de instrumentos durante cada etapa operativa. Variável Resultado Intra-operatória Tempo de operação (min) 388 Dissecção (min) 161 Reconstrução (min) 113 Perda de sangue intraoperatória estimada (mL) 200 Pós-operatório Grau de complicação Clavien/Dindo 0 Remoção de drenagem, dia pós-operatório 3 Permanência hospitalar pós-operatória, dias 4 Diagnóstico patológico Pancreatite crônica sem malignidade O tempo de operação compreende as etapas 1.3-2.7.1, dissecação compreende das etapas 2.1-2.4.2, reconstrução compreende das etapas 2.5-2.6.3. Tabela 2: Resultados representativos da cirurgia.

Discussion

O LPJ robótico pode ser usado em pacientes selecionados com pancreatite crônica dolorosa e um MPD dilatado. O LPJ robótico combina as vantagens da abordagem minimamente invasiva e da liberdade de articular os pulsos como conhecido pela cirurgia aberta. Geralmente, uma abordagem minimamente invasiva oferece maior recuperação pós-operatória, uma menor dor pós-operatória e um menor tempo de internação hospitalar9,16,17,18. A abordagem robótica tem benefícios sobre a abordagem laparoscópica padrão. Em primeiro lugar, a visão aprimorada devido à imagem tridimensional de alta definição permite uma melhor visualização das estruturas anatômicas para o cirurgião durante a dissecação e a fase de reconstrução5,13,19. Em segundo lugar, os condutores de agulhas aumentados com articulação com pulso permitem uma fácil sutura para controlar o sangramento durante a abertura do MPD. Em terceiro lugar, a abertura do MPD não se limita pela direção dos instrumentos laparoscópicos, uma vez que a diatermia monopolar tem pulsoarticulação.

Conforme observado por Khan et al.8,o ultra-som intraoperatório é uma ferramenta útil para identificar o MPD. Adicionando a cor Doppler, ultra-som também pode ser muito útil na identificação da trajetória da artéria gastroduodenal. Medir o comprimento do Roux-loop usando uma sutura longa é importante. Determinar o comprimento de um laço intestinal usando a visão robótica pode ser particularmente desafiador. Isto pode ser relevante em caso de uma fístula pancreática com risco de refluxo de conteúdo intestinal em caso de um loop curto Roux.

O procedimento robótico é um procedimento mais longo, mais caro e mais desafiador do que a abordagem aberta13. Além disso, o uso desta tecnologia requer cirurgiões altamente experientes, tanto em cirurgia aberta e laparoscópica, especialmente porque o feedback tátil está faltando20. O RLPJ é desafiador e engloba muitos passos críticos durante a dissecação e as fases de reconstrução.

O LPJ robótico com transação dupla da artéria gastroduodenal é uma operação complexa, mas viável para pacientes com CP dolorosa e um MPD dilatado sem resposta aos tratamentos conservadores. Devido à possível complicação deste procedimento e preocupações no limiar para o volume anual de casos para cirurgia pancreática minimamente invasiva, acreditamos que ele deve ser realizado apenas em centros de alto volume por cirurgiões com vasta experiência em cirurgia pancreática aberta e minimamente invasiva21.

Devido às indicações limitadas para a cirurgia, atualmente, todas as séries publicadas são baseadas em um baixo número de pacientes, variando de 6 a 17 inclusões7,16,17,18. Outros estudos devem investigar os resultados a longo prazo para os pacientes submetidos ao LPJ robótico para afirmar a abordagem robótica como benéfica e segura.

Divulgaciones

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Gostaríamos de reconhecer Melissa Hogg, MD que nos apoiou e treinou em cirurgia pâncreas robótica.

Materials

Systems
Arietta Ultrasound Hitachi L43K / arietta v70 Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console IS SS999 Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart IS VS999 The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi IS K131861 The surgical robot: ‘patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex CareFusion 89-6216 Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° IS 470027 The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° Olympus WA50042A To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps IS 470205 Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS IS 470179 Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver IS 470309 Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook IS 470183 Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps IS 470093 Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm Medtronic LS1500 Used for vessel sealing and dividing.
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Referencias

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Balduzzi, A., Zwart, M. J. W., Kempeneers, R. M. A., Boermeester, M. A., Busch, O. R., Besselink, M. G. Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis. J. Vis. Exp. (154), e60301, doi:10.3791/60301 (2019).
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