高密度電気解剖学的再建に多極カテーテルと 3次元マッピング システムを用いて虚血性心室頻拍のアブレーション

次のプロトコルは、ウィーンで Hietzing 病院内科/心臓部人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。 1. 予備的措置 後見手続きの前に、少なくとも 2 日間誰のため計画は VT アブレーション患者を管理します。 採血、経胸壁心エコーや胸部の x 線を取得します。知られている心房細動 (永続的または発作) の場合に、手続きの前に 1 日経食道心エコーを実行します。 VT アブレーションの日、(患者は心房細動に対する多少の場合または経口抗凝固薬の使用を必要とする他の併存)、経口抗凝固薬を中止し、抗生物質の点滴投与します。 2. 患者の準備手順の中に 自己粘着性の心電図電極 (フロント胸部 -補足図 1 – 参照、標準の位置に四肢) の 12 誘導心電図を申請、曲面パッチ、中立的な電極および指定された 3 D と互換性のあるシステム参照電極マッピング システム (材料の表を参照) と、patient´s 肌に標準の位置にカテーテルの中立的な電極 (補足図 2を参照してください)。 (右の鎖骨の下と左の心室の頂点で) お勧め位置で patient´s 肌に自己粘着性除細動器パッチを適用し、除細動に切り替えます。 適切なプログラマと ICD の頻脈治療を非アクティブ化、必要に応じて現在のアブレーションを妨げる可能性がありますすべてのデバイス機能を非アクティブ化します。注:頻脈治療、icd プロシージャ全体で非アクティブ化されたままになります。保証は、外部除細動器の監視と一貫性のある準備を閉じます。 酸素飽和度を監視するため、パルスオキシメータを使用します。 観血式血圧監視用左橈骨動脈を介してシースを紹介、セルジンガー法6を介して、または、動脈に穿刺システム統合カニューレ (材料の表を参照してください)。 Patient´s 75% プロパノールで両方の股間の皮膚を消毒 (材料の表を参照してください)、鼡径部を温存、滅菌布で patient´s 体をカバーします。注:この時点でカテーテル室に入る患者の近くで働くすべての人はフードとマスクを着用する必要があります。 3. 鼠径部の穿刺とカテーテルの位置決め 皮下注射によって両方の股間に局所麻酔 (キシロカイン) を適用し、左大腿静脈と 3 鞘 (5、6、12 Fr) セルジンガー法6右大腿静脈から中心静脈カテーテルを導入します。 透視による右心室の頂点と冠状静脈洞で 8 極走査カテーテルで極カテーテルを配置 (位置をビーム: AP、ラオ ラオス 60 ° と 30 °)。注:X 線機器がアクティブになるとすぐにカテーテル室に入るすべての人があるリードの保護を着用します。 診断カテーテルを電気生理学システムと刺激 (材料の表を参照) に接続します。 右心室の極カテーテルが 600 ms の周期で刺激することによって十分なキャプチャを持っているを確認 (または少ない、患者が tachycardic である場合) し、適切な応答を探します。 脚の付け根の静脈シースを介して 5000 IU ヘパリンを管理します。適切なデバイスと半時間ごと活性化凝固時間 (法) の測定を実行します (テーブルの材料行為の目的を参照してください: 300 以上 s)。 長い可動シースを紹介経由で右大腿静脈中心の右のアトリウムに (材料の表を参照) とトランス中隔穿刺 (ビーム位置 AP とラオス 90 ° またはラオ 20 圧力センサー線に接続されている適切な針を使用してを実行° とラオス調査官によって 50 °)。心の間心房中隔を穿刺後圧力センサー線を外し、左心房内の正しい位置を確認して針を介して造影剤を適用します。透視制御の下でガイドワイヤーにシースを進めるし、左心房左心室に向かって指して長い可動シースの遠位端を配置します。 プロポ フォールとレミフェンタニル投与による全身麻酔を開始します。 4 左の心室の電気-解剖学的再構成 多極マッピング カテーテルを導入 (操舵 16 極カテーテル、電極間隔 3-3-3、電極長さ 1 mm、材料表を参照してください) 走査鞘と、心内膜の解剖学的および電気的データの収集を介して左心室内3 D マッピング システムを用いた左心室 (材料の表を参照) と多極的カテーテル。 心室信号の電圧を次のように定義する: 0.5 mV の下の領域、0.5 と 1.5 mV と 1.5 上部の通常の電圧低電圧領域を瘢痕 mV。同じ型の考察のみ心室拍を考慮に注意してください: いずれか固有心室興奮刺激または洞調律で心室を打つ場合、患者はペース メーカー依存。早期の心室錯体を使用しないでください。マッチング機能形態を使用して、不要な心室の錯体 (図 1参照) を整理します。 必要に応じて、0.2 を下限電圧を下げて傷内の実行可能な実施組織を識別するために mV (図 2および3を参照)。 分別された (1 つ以上のコンポーネントと心室興奮) に細心の注意を払うと後半 (第二心室興奮が与えられた電極上最初の心室の興奮から明確に分離) 電位と別々 にそれらに注釈を付ける (例えば.特殊なタグが参照してください図 4 a)。 必要に応じて、最初の心室の興奮から後半の可能性を明確に右心室からペース (図 4 bを参照してください)。 多極マッピング カテーテルを外し、センサーを用いた灌漑ヒント カテーテルを導入 (電極間隔 2-2-2表の資料を参照してください) 左心室に冷却ポンプに接続されています。不足している解剖学 (multipoloar カテーテルを配置できなかった場所の場所で収集 electroanatomical ポイント) を追加して高金利のゾーンを確認して、カテーテルと electroanatomical マップを完了 (とゾーンすなわち非常に分別されたと遅延電位発生について、それらのゾーンを個別にタグ、図 1-2を参照)。 5. プログラム心室刺激 (PVS) 右心室の頂点と EP 刺激で PV7を介してカテーテルを実行 (材料の表を参照) まで 9 段階のまたは持続的な VT が誘発されるまで、定義済みのプロトコルを使用して。 500 ms 周期で 6 ビート ドライブ列車 (10 V 2 ms 以上) で始まり、ドライブ列車の最後の刺激後間隔をカップリング 350 ms の余分な刺激を追加します。5 以上の休止の後、s、右心室の耐火時間に達するまで、10 ms 毎のサイクル余分な刺激の連結間隔を減らすことによってこの操作を繰り返します。 2 余分な刺激 (350 ms 間隔をカップリングで始まる) を追加し、心室不応時まで上記プロトコルを繰り返します。次の間隔で最初の余分な刺激をカップル: 耐火時間プラス 20 30 ms、適切な (最初の余分な刺激をキャプチャ右心室を確認してください)。 430 ms、370 ms と最後の 330 ms ドライブ列車を減らすし、上記の手順を繰り返します。 最後に、500 ms の駆動系に 3rdの余分な刺激を追加し、上記のプロトコルを繰り返します。 持続的な VT を誘起することはない場合は、右室流出タクト (慢性) プロトコルを繰り返します。 PV の前にそれを再確認し、外部除細動器全体の手順中にいつでも衝撃を提供する準備ができているかどうかを確認します。 場合に持続的な化して VT が誘発されることができます (以下も当てはまりますマッピングまたは焼灼中に VT が発生した場合)。 3 D マッピング システムを用いた左心室の活性化マップを作成 (LAT マップ: ローカルのアクティベーション時間) VT は血行動態安定している場合。必要に応じて、引き込みマッピングを実行します。 右心室の頂点でカテーテルでオーバー ドライブ刺激による VT を停止または失敗した場合、外部除細動除細動で VT が血行動態安定でない場合。 マークし、注釈を誘導することができるし、それらを比較するすべての VT 自発的に VTs を発生またはマッピング ペースのためにそれを使用します。 持続的な VT が誘発されることがない場合は、基板の変更 (ポイント 6) 虚血性心筋症の明確に定義された傷の場合を続行します。ただし、プロシージャの先頭に誘導性 VT がなければ明確なエンドポイントと焼灼療法の成功のコントロール。 6. カテーテルアブレーション 灌漑開始高周波アブレーション 45 に 35 W、カテーテルを使用します。必要に応じて、組織の連絡先の情報を提供する接触力カテーテルを使用します。450 gs の力の時間積分まで病変ごとのエネルギーを適用します。切除病変によって瘢痕領域を取り囲みます。その後、アブレーション、すべて以前に割り当てた異常電位 (基板修正)。電気以前にマーク VTs に地域の興味深いマッピング ペースと一致します。 (90、150 ω) の間に通常のアブレーション カテーテル インピー ダンスに注意を払って、カテーテルの温度 (最大 43 ° C) および patient´s 血圧が上昇する (初期値と比較して)。すぐにインピー ダンス低下を初期値よりも大幅に上昇かアブレーションを停止します。 7. ポスト アブレーション アブレーション後、PV を繰り返します。 心室性不整脈を誘発することができる場合、基板を再評価し、アブレーションを続ける (ポイント 5 および 6 を参照してください)。 不整脈が誘発されることがない場合は、手順を停止します。 全身麻酔 (麻酔科医の全身麻酔の世話し、プロシージャの終わりにすべての鎮静剤を徐々 に中止必要に応じて) を停止します。 心の底からすべてのカテーテルと鞘を削除します。 ICD の頻脈治療を再アクティブ化し、以前非アクティブのすべての機能を復元します。 経胸壁心エコー検査により心嚢液貯留を除外するを実行します。 最終法測定および適切な場合、プロタミンを管理します。 右鼠径部の鞘を削除し、圧縮包帯を適用します。左脚の付け根の中心静脈カテーテルのままです。 できるだけ早く患者が目を覚まし、抜管時、さらに監視のための集中治療室に彼をもたらします。