Ablación de Taquicardia Ventricular isquémica usando un catéter Multipolar y el sistema de asignación 3-dimensional para la reconstrucción anatómica Electro alta densidad

El siguiente protocolo cumple con las directrices del Comité de ética de investigación del Departamento de medicina interna/Cardiología del Hospital Hietzing en Viena. 1. medidas preliminares Administrar al paciente quien ablación VT está prevista en la sala de al menos 2 días antes del procedimiento. Adquirir el muestreo, radiografía del tórax y la ecocardiografia transtorácica de la sangre. En el caso conocido la fibrilación auricular (paroxística o persistente), realizar una ecocardiografía transesofágica un día antes del procedimiento. En el día de la ablación de VT, suspenda anticoagulantes orales (en caso de que el paciente toma algunos para la fibrilación atrial u otras comorbilidades que requieren el uso de anticoagulantes orales) y administrar antibióticos i.v.. 2. paciente elaboración durante el procedimiento Aplicar electrodos autoadhesivos de ECG de ECG de 12 derivaciones (en el pecho – ver figura 1 complementaria – y las extremidades en una posición estándar) parches superficiales, electrodo neutro y un electrodo de referencia de sistema compatible con el 3D designado sistema de mapeo (véase Tabla de materiales) y un electrodo neutro para el catéter de ablación en una posición normal a la piel de patient´s (véase también suplementario Figura 2). Aplicar parches desfibrilador autoadhesivos a la piel de patient´s en la posición aconsejada (debajo de la clavícula derecha y en el ápex ventricular izquierdo) y encienda el desfibrilador. Desactivar las terapias de taquicardia del ICD con el programador adecuado, desactivar opcionalmente todas las funciones de dispositivo que puedan interferir con la ablación actual.Nota: Terapias de taquicardia del ICD permanece desactivadas durante todo el procedimiento. Garantía cierre monitoreo y constante preparación del desfibrilador externo. Utilizar un oxímetro de pulso para monitorizar la saturación de oxígeno. Introducir una envoltura a través de la arteria radial izquierda para monitorización invasiva de presión arterial, mediante técnica de Seldinger6 o con un arterial puntura sistema con una cánula integrada (véase Tabla de materiales). Desinfectar piel patient´s en ambas ingles con propanol 75% (véase Tabla de materiales) y cubren el cuerpo de patient´s con un paño estéril, escasamente las ingles.Nota: En este punto, todas las personas entrar en el laboratorio de catéter y trabajando en proximidad cercana al paciente tienen que usar máscaras y capuchas. 3. punción y colocación de catéter en la ingle Aplicar anestesia local (Xilocaína) en ambas ingles por inyección subcutánea e introducir un catéter venoso central a través de la vena femoral izquierda y 3 vainas (5, 6 y 12 Fr) a través de la vena femoral derecha con técnica de Seldinger6. Colocar un catéter tetrapolar en el ápice del ventrículo derecho y un catéter orientable 8-polar en el seno coronario mediante fluoroscopia (viga posiciones: AP, RAO 30 ° y 60 ° de LAO).Nota: Tan pronto como el equipo de rayos x está activado, todas las personas entrar en el laboratorio de catéter tienen que usar protección de plomo. Conectar catéteres diagnóstico al sistema de electrofisiología y estimulador (véase tabla de materiales). Comprobar que el catéter tetrapolar en el ventrículo derecho tiene captura suficiente mediante la estimulación con una longitud de ciclo del ms 600 (o menos, si el paciente es tachycardic) y buscar la respuesta adecuada. Administrar heparina de 5000 IU a través de una vaina venoso en la ingle. Realizar las mediciones del tiempo (la ley) coagulación activado cada media hora con un dispositivo apropiado (véase Tabla de materiales, objetivo de la ley: por encima de 300 s). Introducir una vaina larga orientable (véase Tabla de materiales) vía la derecha femoral venosa a la aurícula derecha del corazón y realizar la punción trans-septal mediante una aguja apropiada conectada a una línea de sensores de presión (viga posiciones AP y LAO 90 ° o RAO 20 ° y LAO 50 ° según el investigador). Después de pinchar el tabique inter auricular del corazón, desconecte la línea del sensor de presión y aplicar medio de contraste a través de la aguja para comprobar la posición correcta dentro de la aurícula izquierda. A continuación, haga avanzar la vaina sobre el dilatador bajo control de fluoroscopia y coloque el extremo distal de la vaina larga orientable en el atrio izquierdo apuntando hacia el ventrículo izquierdo. Iniciar la anestesia general por la administración de propofol y remifentanilo. 4. Electro-anatómicas reconstrucción del ventrículo izquierdo Introducir un catéter de mapeo multipolar (catéter 16 poste dirigible, espacio 3-3-3, longitud de electrodo electrodo 1 mm, ver Tabla de materiales) en el ventrículo izquierdo a través de la vaina dirigible y recogemos datos anatómicos y eléctricos de la fibroelastosis ventrículo izquierdo mediante el sistema de mapeo 3D (véase Tabla de materiales) y el catéter multipolar. Definir voltaje de señal ventricular como sigue: cicatriz zona bajo 0,5 mV, baja tensión entre 0,5 y 1,5 mV y tensión normal por encima de 1.5 mV. Tenga cuidado de tomar en consideración sólo ventriculares del mismo tipo: ya sea intrínseca activación ventricular en ritmo sinusal o estimulado ventricular latidos si el paciente es dependiente del marcapasos. No utilice los complejos ventriculares prematuros. Usar la morfología característica de juego para resolver complejos ventriculares no deseados (ver figura 1). Opcionalmente, baje el límite de voltaje inferior a 0,2 mV para identificar tejido viable realizar dentro de la cicatriz (ver figura 2 y 3). Preste atención a fraccionada (activación ventricular con más de un componente) y finales (activación ventricular segunda claramente separada de la primera activación ventricular en un electrodo dado) potenciales y les anotar por separado (por ejemplo,. con etiquetas especiales, ver Figura 4A). Opcionalmente, ritmo del ventrículo derecho para separar claramente el potencial de finales de la primera activación ventricular (ver Figura 4B). Retire el catéter de mapeo multipolar e introducir un catéter de ablación de punta irrigada con sensor (espaciamiento de electrodo 2-2-2, véase Tabla de materiales) conectado a una bomba de refrigeración en el ventrículo izquierdo. Completar el mapa electroanatómico con el catéter de ablación agregando falta anatomía (electroanatómicos recoger puntos en lugares donde no podría colocar el catéter de multipoloar) y verificación de zonas de alto interés (es decir, zonas con muy fraccionado y finales potenciales, esas zonas de la etiqueta por separado, ver figuras 1-2). 5. programar la estimulación Ventricular (VP) Realizar PVS7 vía el catéter en el apex ventricular derecho y el estimulador EP (véase tabla de materiales) utilizando un protocolo predefinido de hasta 9 pasos o hasta que se induce una VT sostenida: Comenzar con un tren de la impulsión de 6-beat (10 V durante 2 ms) con longitud de ciclo de 500 ms y añadir un estímulo extra de 350 ms intervalo de acoplamiento después del último estímulo del tren de la impulsión. Entonces, después de una pausa de al menos 5 s, repita esta maniobra por disminuir el intervalo de acoplamiento del estímulo extra cada ciclo de 10 ms hasta que se alcance el tiempo refractario del ventrículo derecho. Luego, añadir un estímulo extra segundo (empezando con ms de 350 intervalo de acoplamiento) y repetir el protocolo antes mencionado hasta el momento refractario ventricular. Par el primer estímulo extra con el siguiente intervalo: tiempo refractario más 20-30 ms, según corresponda (Asegúrese de que el primer estímulo extra captura el ventrículo derecho). Reducir el tren de la impulsión a 430 m, entonces 370 ms y en el pasado ms de 330 y repita los pasos antes mencionados. Por último, añadir un estímulo extra 3rd al tren de la impulsión de 500 ms y repita el protocolo antes mencionado. Repita el protocolo en el tacto de salida de ventrículo derecho (RVOT) si no VT sostenida puede ser inducida. Asegúrese de que el desfibrilador externo está listo para ofrecer una descarga en cualquier momento durante todo el procedimiento y vuelva a verificar antes de PVS. En el caso de una VT sostenida monomorfa puede ser inducida (también se aplica lo siguiente si VT ocurre durante el mapeo o ablación): Crear un mapa de activación del ventrículo izquierdo mediante el sistema de asignación de 3 D (LAT-mapa: tiempo de activación local) si el VT es hemodinámicamente estable. Opcionalmente, realizar mapas de arrastre. Detener el VT por el estímulo de overdrive a través del catéter en el apex ventricular derecho o, si eso falla, por cardioversión/desfibrilación externa, si el VT es hemodinámicamente inestable. Marcar y anotar cada VT que puede ser inducida y compara que espontáneamente ocurre VTs o utilizarlo para pace mapping. Si no VT sostenida puede ser inducida, continuar con la modificación del sustrato (punto 6) en caso de una cicatriz bien definida en la miocardiopatía isquémica. Sin embargo, sin VT inducible en el inicio del procedimiento, no existe punto final claro y control del éxito de la terapia de ablación. 6. ablación Ablación de la radiofrecuencia de arranque regada con 35 a 45 W usando el catéter de ablación. Opcionalmente, use un catéter de fuerza de contacto que proporciona información de contacto de tejido. Aplicar energía por lesión hasta un fuerza-tiempo-integral de gs 450. Rodear las zonas cicatriciales por lesiones de ablación. Entonces, ablar todos los potenciales anormales previamente asignados (modificación del sustrato). Coincidir con ritmo trazado en eléctricamente interesantes regiones VTs previamente marcados. Preste especial atención a la impedancia del catéter de ablación (generalmente entre 90 y 150 ohmios), sonda temperatura (máximo 43 ° C) y patient´s (en comparación con el valor inicial) de la presión de la sangre. Inmediatamente detener la ablación si impedancia desciende o se eleva considerablemente en comparación con el valor inicial. 7. post ablación Después de la ablación, repita PVS. Si arritmias ventriculares pueden ser inducidas, reevaluar el sustrato y continuar con la ablación (ver puntos 5 y 6). Si no puede inducirse ninguna arritmia, detener el procedimiento. Deje de anestesia general (opcionalmente un anestesiólogo de anestesia general y discontinúa gradualmente todos los agentes sedantes al final del procedimiento). Quite todos los catéteres y las envolturas del corazón. Volver a activar las terapias de taquicardia del ICD y restaurar antes desactivadas todas las funciones. Realizar ecocardiografía transtorácica para excluir la efusión pericardial. Tomar una medida final de la ley y administrar protamina, si procede. Retirar las vainas de la ingle derecha y aplicar un vendaje de compresión. Sigue siendo el catéter venoso central en la ingle izquierda. Tan pronto como el paciente está despierto y extubados, llevarlo a la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia de otros.