Ablatie van ischemische ventriculaire tachycardie met behulp van een multipolaire katheter en 3-dimensionale Mapping systeem voor High-density Electro-anatomische wederopbouw

Het volgende protocol in overeenstemming met de richtsnoeren van de ethische commissie van het menselijke onderzoek van de afdeling interne geneeskunde/cardiologie van het ziekenhuis Hietzing in Wenen. 1. voorlopige maatregelen Beheren van de patiënt voor wie VT ablatie ten minste 2 dagen vóór de ingreep op de afdeling is gepland. Verwerven van bloed bemonstering, röntgenfoto van de borst en transthoracic echo-cardiography. In geval van bekende boezemfibrilleren (persistente of paroxismale), uitvoeren van een echocardiografie transesophageal één dag vóór de ingreep. Op de dag van VT ablatie, Orale anticoagulantia (in het geval dat de patiënt neemt wat voor boezemfibrilleren of andere co morbiditeit, waarbij het gebruik van orale anticoagulantia) te staken en i.v. antibiotica te beheren. 2. de patiënt voorbereiding tijdens de Procedure Toepassing van zelfklevende ECG elektroden voor 12-aderige ECG (op de voorste borst – Zie aanvullende figuur 1 – en ledematen in een standaardpositie) alsook oppervlakte patches, neutrale elektrode en een systeem referentie-elektrode compatibel met de aangewezen 3D mapping systeem (Zie Tabel van materialen) en een neutrale elektrode voor de ablatie katheter in een standaardpositie aan de patient´s huid (Zie ook aanvullende figuur 2). Zelfklevende defibrillator patches toepassen op de huid van de patient´s in de geadviseerd positie (onder de rechter sleutelbeen en op de linker ventriculaire apex) en schakel de defibrillator. Deactiveren van de tachycardie therapieën van de ICD met de juiste programmeur, optioneel deactiveren alle functies van het apparaat die met het huidige ablatie interfereren kunnen.Opmerking: Tachycardie therapieën van de ICD blijft gedurende de hele procedure gedeactiveerd. Garantie sluit monitoring en consistente bereidheid van de externe defibrillator. Gebruik een Pulsoximeter om te controleren de verzadiging met zuurstof. Invoering van een omhulsel via de linker radiale slagader voor de controle van de invasieve bloeddruk, hetzij via de Seldinger techniek6 of met een arterial doorprikken systeem met een geïntegreerde canule (Zie Tabel van materialen). Desinfecteren van de huid van de patient´s in beide groins met 75% propanol (Zie Tabel van materialen) en betrekking hebben op het lichaam van de patient´s met een steriele doek, spaarde de groins.Opmerking: Op dit moment moeten alle personen invoeren van het laboratorium van de katheter en werken dicht bij de patiënt dragen kappen en maskers. 3. Lies punctie en positionering van de katheter Toepassing van lokale verdoving (xylocaine) in beide groins door subcutane injectie en de invoering van een centraal veneuze katheter via de linker femorale ader en 3 omhulsels (5, 6 en 12 Fr) via de juiste femorale ader met Seldinger techniek6. Plaats een quadripolar katheter in de rechts-ventriculaire apex en een 8-polaire stuurbare katheter in de coronaire sinus met behulp van fluoroscopie (beam posities: AP, RAO LAO 60 ° en 30 °).Opmerking: Zodra de röntgenapparatuur wordt geactiveerd, moeten alle personen invoeren van het laboratorium van de katheter lood bescherming dragen. Diagnostische katheters verbinden met de elektrofysiologie systeem en stimulator (zie tabel van materialen). Controleer of de quadripolar katheter in het rechterventrikel beschikt over voldoende opname door het stimuleren van met een lengte van de cyclus van 600 ms (of minder, indien de patiënt tachycardic) en zoekt u het passende antwoord. Beheren van 5000 IU heparine via een veneuze schede in de lies. Uitvoeren van geactiveerde bloedstolling (ACT) tijdmetingen elk half uur met een geschikte inrichting (Zie Tabel van materialen, ACT doel: boven 300 s). Invoering van een lang stuurbare schede (Zie Tabel van materialen) via de juiste femur ader tot het recht atrium van het hart en het uitvoeren van trans-septal punctie met behulp van een geschikte naald verbonden met een sensor drukleiding (beam standpunten AP en LAO 90 ° of RAO 20 ° en 50 ° afhankelijk van de onderzoeker LAO). Na het prikken de Inter atriale tussenschot van het hart, koppel de druk sensor lijn en contrast agent via de naald om te controleren de juiste positie binnen de linkerboezem van toepassing. Dan verder de schede over de dilator onder fluoroscopie controle en plaats het distale uiteinde van de lange draaibare schede in de linkerboezem die wijst naar het linkerventrikel. Narcose door administratie van propofol en remifentanil initiëren. 4. Electro-anatomische reconstructie van het linkerventrikel Invoering van een multipolaire toewijzing katheter (stuurbare 16 polige katheter, elektrode afstand 3-3-3, elektrode lengte 1 mm, Zie Tabel van materialen) in het linkerventrikel via de stuurbare schede en anatomische en elektrische gegevens verzamelen van de endocardial linker ventrikel met behulp van de 3D mapping systeem (Zie Tabel van materialen) en de multipolaire katheter. Spanning van ventriculaire signalen als volgt definiëren: litteken gebied onder 0,5 mV, laagspanning gebied tussen 0,5 en 1,5 mV en normale spanning gebied boven 1,5 mV. Wees voorzichtig om alleen ventriculaire slagen van de behandeling van hetzelfde type rekening te houden: beide intrinsieke ventriculaire activering in sinus ritme of gestimuleerd ventriculaire beats als de patiënt afhankelijk van de pacemaker is. Gebruik geen voortijdige ventriculaire complexen. Gebruik de morfologie overeenkomende functie uitzoeken van ongewenste ventriculaire complexen (Zie Figuur 1). Optioneel, zet de ondergrens van de spanning tot 0,2 mV levensvatbare geleidende weefsel binnen het litteken te identificeren (Zie Figuur 2 en 3). Aandacht besteden aan de gefractioneerde (ventriculaire activering met meer dan één component) en eind (tweede ventriculaire activering duidelijk gescheiden zijn van de eerste ventriculaire activering op een bepaalde elektrode) mogelijkheden en annoteren hen afzonderlijk (bijv.. met speciale tags, Zie figuur 4A). Optioneel, tempo van het rechterventrikel om de late potentieel duidelijk te scheiden van de eerste ventriculaire activering (Zie figuur 4B). Verwijderen van de katheter multipolaire toewijzing en de invoering van een geïrrigeerde tip ablatie katheter met sensor (elektrode afstand 2-2-2, Zie Tabel van materialen) aangesloten op een koeling pomp in het linkerventrikel. De kaart van de electroanatomical met de katheter ablatie voltooien door toevoeging van ontbrekende anatomie (verzamelen electroanatomical punten op plaatsen waar de multipoloar katheter niet konden worden gebracht) en controle van de zones van groot belang (d.w.z. zones met zeer gespreide en laat potentieel — tag die zones afzonderlijk, Zie cijfers 1-2). 5. geprogrammeerde ventriculaire stimulatie (PVS) PVS-7 via de katheter in de rechts-ventriculaire apex en de EP-stimulator uitvoeren (zie tabel van materialen) met behulp van een vooraf gedefinieerde protocol van maximaal 9 stappen of totdat een aanhoudende VT wordt geïnduceerd: Beginnen met een 6-beat-aandrijving (10 V meer dan 2 ms) met 500 ms cyclus lengte en toevoegen van een extra-stimulans voor 350 ms koppeling interval na de laatste prikkel van het trein station. Dan, na een pauze van ten minste 5 s, herhaal deze manoeuvre door verlagen het interval van de koppeling van de extra-stimulus elke cyclus door 10 ms totdat de vuurvaste tijd van het rechterventrikel is bereikt. Vervolgens toevoegen van een tweede extra stimulus (beginnend met 350 ms koppeling interval) en herhaal het hierboven genoemde protocol tot ventriculaire vuurvaste tijd. De eerste extra stimulus koppelen aan het volgende interval: vuurvaste tijd plus 20-30 ms, als passende (zorg ervoor dat de eerste extra stimulus vangt het rechterventrikel). Verminderen van de aandrijving aan 430 ms, dan 370 ms en bij laatste 330 ms en herhaal de bovengenoemde stappen. Eindelijk, een extra 3rd stimulus toevoegen aan de aandrijving van 500 ms en herhaal het hierboven genoemde protocol. Herhaal het protocol in de rechts-ventriculaire uitstroom tact (RVOT) als er geen duurzame VT kan worden opgewekt. Zorg ervoor dat de externe defibrillator is klaar om te leveren van een schok op elk gewenst moment tijdens de hele procedure, en vinkt u het vóór PVS. In het geval dat een duurzame Monomorfe VT kan worden opgewekt (ook geldt als VT tijdens de toewijzing of ablatie optreedt): Maak een kaart van de activering van de linker ventrikel met behulp van de 3 D mapping systeem (LAT-kaart: lokaal activeren tijd) als de VT hemodynamically stabiel is. Desgewenst voeren entrainment toewijzing. Stop de VT door overdrive stimulatie via de katheter in de rechts-ventriculaire apex of, indien dat niet, door externe cardioversie/defibrillatie, lukt als de VT hemodynamically instabiel is. Markeren en aantekeningen van elke VT die kan worden opgewekt en vergelijk ze spontaan voorkomende VTs of gebruiken voor tempo toewijzing. Als geen duurzame VT kan worden opgewekt, gaat u verder met substraat wijziging (punt 6) in het geval van een welomschreven litteken in ischemische cardiomyopathie. Echter zonder afleidbare VT aan het begin van de procedure is er geen duidelijk eindpunt en de controle van het succes van de therapie van het baarmoederslijmvlies. 6. de katheterablatie Begin geïrrigeerde radiofrequentie ablatie met 35 tot 45 W met behulp van de katheter ablatie. Gebruik eventueel een katheter contactkracht, waarmee u informatie op weefsel contact toevoegt. Energie per laesie tot een kracht-tijd-integraal van 450 gs van toepassing. Omcirkelen litteken gebieden door ablatie laesies. Vervolgens, lasertherapie alle eerder toegewezen abnormale potentieel (substraat wijziging). Overeenkomen met tempo toewijzing in elektrisch interessante regio’s eerder gemarkeerde VTs. Aandacht besteden aan de ablatie katheter impedantie (meestal tussen de 90 en 150 Ohm), bloeddruk katheter temperatuur (max. 43 ° C) en patient´s (ten opzichte van de aanvankelijke waarde). Onmiddellijk ophouden met ablatie als impedantie daalt of aanzienlijk ten opzichte van de aanvankelijke waarde stijgt. 7. post ablatie Herhaal na ablatie, PVS. Als Ventriculaire ritmestoornissen kunnen worden opgewekt, het substraat opnieuw te evalueren en verder ablatie (Zie de punten 5 en 6). Als geen aritmie kan worden opgewekt, beëindigt de procedure. Stop narcose (optioneel een anesthesist zorgt voor narcose en geleidelijk afziet van alle kalmerend agenten aan het einde van de procedure). Verwijder alle katheters en omhulsels uit het hart. Re-activeren van de tachycardie therapieën van de ICD en alle voorheen gedeactiveerd functies te herstellen. Uitvoeren van transthoracic echocardiografie als u wilt uitsluiten van pericardvocht effusie. Neem een laatste ACT meting en beheren tijdje, indien van toepassing. Verwijderen van de omhulsels van de juiste Lies en toepassen van een compressie bandage. De Centraal veneuze katheter in de linker Lies blijft. Zodra de patiënt wakker is en extubated, breng hem naar de intensive care voor meer toezicht.