JoVE Journal > Neuroscience
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Resultados
Discussion
Divulgaciones
Acknowledgements
Materials
Referencias
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Neurociencias

Оптимизированное управление эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта

Published: January 18, 2018
doi:
10.3791/56397
, , , , , , , , , , ,
1Institute of Neuroradiology,University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology,Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology,University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology,Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics,Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology,University Medical Center Goettingen

Summary

Результат у пациентов с ишемическим инсультом зависит от скорейшего восстановления мозгового кровотока. Этот протокол направлен на оптимизацию ведения таких больных путем минимизации Пери процедурные тайминги и рендеринга время от госпитализации реперфузии как можно более коротким.

Abstract

Эта рукопись описывает упрощенный протокол для ведения больных с ишемическим инсультом, которая направлена на минимизации времени от госпитализации реперфузии. Быстрое восстановление мозгового кровотока имеет важное значение для исходов у больных с ишемическим инсультом. Эндоваскулярное лечение (EVT) стал стандартом медицинской помощи для достижения этой цели у больных с инсультом вследствие закупорки крупного судна (ЛВО). Для достижения реперфузии ишемии мозга регионов как можно быстрее, все время в больнице задержки должны тщательно избегать. Таким образом лечение больных с ишемическим инсультом был оптимизирован с междисциплинарной стандартные оперативные процедуры (СОП). Неврологи инсульта, диагностики, а также интервенционных нейрорадиологи и анестезиологов упорядочить все необходимые процессы от приема пациента и диагноз EVT право пациентов. Были созданы целевые значения времени для каждого шага. Фактически достигнутые раз проспективно были записаны наряду с клинических данных и изображений результаты для всех пациентов, перенесших инсульт лечение endovascularly. Эти данные были регулярно анализируются и обсуждаются в междисциплинарные группы встреч. Были оценены потенциальные проблемы и придерживаться SOP прошел подготовку всех сотрудников, участвующих. Это упорядочение подход больной управления и расширение междисциплинарного сотрудничества значительно сократить время от пациента допуска к реперфузии и сопровождался благотворное влияние на клинические исходы.

Introduction

EVT-это стандарт медицинской помощи для лечения пациентов с ишемическим инсультом благодаря ЛВО1,2,3,4,5. Хорошее состояние залога и скорейшему восстановлению кровотока в регионе пострадавших мозга определяют клинические исходы в таких больных6,7. Следовательно важно избежать любой задержки лечения. Время госпитализации от симптомов зависит от индивидуальных обстоятельств каждого пациента и вряд ли может быть под влиянием лечения инсульта врачей. Таким образом следует тщательно избегать все больницы присущие факторы, потенциально лечения задержки. Для этого междисциплинарные СОП была разработана в нашей больнице в феврале 2014, который рационализировать процесс от пациента прием EVT8. Неврологи инсульта, диагностики, а также интервенционных нейрорадиологи и анестезиологов создан подробный рабочий процесс и определяется ориентировочное время для каждого шага. Фактически достигнутые раз проспективно были записаны наряду с клинических данных и изображений результаты для всех пациентов, перенесших инсульт лечение endovascularly в всеобъемлющей базы данных, одобренный Комитетом по местным этики. Эти данные были регулярно анализируются и обсуждаются в междисциплинарные группы встреч. Были оценены потенциальные проблемы и придерживаться SOP прошел подготовку всех сотрудников, участвующих.

Анализ записанных данных показал значительное сокращение времени от пациента прием реперфузии. Кроме того положительное влияние на клинические исходы было отмечено8. Основываясь на этих выводах и на тот факт, что мы могли бы не дальнейшего сокращения времени после того, как полностью использовать потенциал мер, таких, как увеличение чувство срочности и коллективной работы, SOP была усовершенствована для дальнейшего сокращения в больницу раз путем объединения изображений и лечение в ангиографии люкс9.

Этот изысканный СОП вступил в силу в 2016 году. Больные с подозрением инсульта, симптом продолжительностью менее 6 h и значительные функциональные нарушения были определены иметь 7 или больше очков на национальных институтов из здравоохранения инсульта шкала (NIHSS) и обращались с такой подход управления одна остановка. Этого порогового значения 7 очков был выбран потому, что последние публикации определены 7 баллов NIHSS как самый лучший упредитель ЛВО10. Пациенты имеют право в соответствии с упомянутыми выше критериями передаются непосредственно ангиографии люкс, где плоских детектор CT (FDCT) используется изображать острых ишемических знаки и исключить внутричерепного кровоизлияния. Двухфазный FDCT ангиография (FDCTA) проводится для выявления ЛВО. Затем рекомбинантных ткани активатор плазминогена (rtPA) вводится внутривенно в право пациентов и EVT осуществляется сразу же после оценки изображения в той же комнате.

Предварительные данные показывают дальнейшее значительное сокращение времени от поступления реперфузии, по сравнению с другими исследованиями, предлагая обтекаемый пациента управления11. Пациентов, не отвечающих критериям, необходимым для единого подхода к управлению, т.е. менее тяжелые симптомы (NIHSS ниже 7) и/или более 6 ч, прошедших с момента появления симптомов, управляются после первоначального рутины, включая диагностические изображения с обычными мульти детектор CT, КТ ангиография (КТА) и КТ перфузии (CTP).

Здесь подробно описан процесс оптимизирован междисциплинарных для быстрого лечения больных с ишемическим инсультом. Протокол с учетом всеобъемлющей инсульта центр оборудован системой ангиографии последнего поколения.

Protocol

Процессуальные сроки, интервенционных функции и клинических данных, указанных в настоящем Протоколе, являются производными от всеобъемлющей базы данных наблюдений, которая была утверждена Комитетом по местным этики (официальное утверждение 4/11/08 и 15/7/13). Было получено согласие пациентов для лечения согласно общих клинических руководящих принципов; Комитетом по этике была waived необходимость отдельного согласия относительно включения в базу данных. 1. пациент управления в кабинет неотложной помощи (ER) – целевое время: 10 мин Примечание: Следующие шаги должны выполняться невролог инсульта. Сообщите neuroradiologist, что у пациентов с признаками наводящий острого инсульта ожидается до прибытия пациента. Государственный возраст и симптом начала, если он известен. Кроме того, проинформировать анестезиолога о возможных предстоящих EVT (первый вызов). У neuroradiologist информировать интервенционный neuroradiologist о подозреваемых предстоящих острого инсульта пациент. Выполнение оперативной клинической оценки пациента по прибытии, включая количественную оценку функциональных нарушений согласно NIHSS. Таким образом Проверьте уровень сознания, видения, моторные и сенсорные функции, языка и речи, а также исчезновения и невнимательность. Между тем есть ER медсестра место два больших периферические венозные катетеры и взять образец крови для немедленного лабораторный анализ. У ER медсестра придают ЭКГ, кровяное давление и кровь кислорода насыщения мобильных систем мониторинга пациента. Если подозревается инсульта, сопровождение пациента в люкс ангиография (вариант A) или на КТ изображений сайта рядом с ангиографией люкс (сценарий B), в зависимости от NIHSS Оценка и времени от симптомов приема. Возьмите рюкзак, содержащий аварийного оборудования и полный набор для внутривенного тромболизиса. Включают в себя 90 мг rtPA, шприцы, и.в. линии и шприцевый насос в этом наборе. Если клиническое состояние пациента не согласуется с инсультом, лечить пациента согласно соответствующей неврологической руководящие принципы. 2. диагностических изображений в сценарии A = NIHSS 7 или выше и меньше чем 6 ч с момента появления симптомов – целевой время визуализации: 15 мин Примечание: Следующие шаги должны быть выполнены neuroradiologist. У невролога эскорт пациента непосредственно для ангиографии suite. Положение больного на ангиографические таблицы вместе с невропатологом и перенёс техник. Позиция головы пациента в пределах headholder, так что линии orbitomeatal параллельной области вращение. Покрытия глаза и фиксируют голову с двумя ремешками для предотвращения движения. Выполнение стандартных 20 s-расширение вращения FDCT и стандартный двухфазных FDCTA. Выполнить FDCT ангиография системе, используя следующие параметры: 20 s вращения; Общий угол 200° с ~ 500 прогнозов; 109 кв; 1,8 µGy/рама; Эффективная доза ~2.5 мЗв. Для FDCTA на системе ангиографии выполняют внутривенные инъекции контрастного вещества 60 мл с скоростью инъекций 5 мл/сек, следуют 60 мл физиологическим гребенок такими же темпами инъекций 5 мл/сек. Используйте локтевой Вены правой руки для того чтобы оптимизировать болюса концентрация. Используйте инжектор питания для инъекций. Используйте следующие спецификации FDCTA: 2 x 10 s вращения; Общий угол 200° (0,8 ° в кадре); 70 кв; 1.2 µGy/рама; Эффективная доза ~2.5 мЗв.Примечание: Первый вращения приурочена после просмотра болюс цифровой вычитание ангиографии для захвата пик артериальной фазы, в то время как на втором этапе приобретается автоматически после 5 s корреляции по венозной фазу. Необработанные данные автоматически передаются и автоматически реконструирован на коммерчески доступные рабочих станций. Обзор полученных изображений вместе с инвазивной neuroradiologist правило, внутричерепное кровоизлияние, используя FDCT и обнаружить с помощью на ранней стадии FDCTA ЛВО. Использование этапа конце венозной FDCTA для оценки состояния залога. После исключения внутричерепного кровоизлияния и подтверждение права пациента, у невролога начала внутривенного введения rtPA (доза: 0,9 мг/кг 10% общей дозы как первоначального болюса проникнуты более 60 мин.).Примечание: Всего целевое время от приема до начала лечения rtPA: 20 мин. Вызовите анестезиолога (второй вызов) и подтвердите предстоящих EVT. У мобильных устройств мониторинга, заменены стационарных устройств, присутствующих в ангиографии люкс и начать подготовку к EVT сразу же, как описано в шаге 3 этого протокола (см. шаг 3. «Подготовка EVT»). Если FDCT и FDCTA, не согласуются с ишемическим инсультом, поддерживать симптомы, и пациент имеет право на МРТ, у невролога эскорт пациента для МРТ suite. Выполните МРТ для дальнейшего расследования неврологическое состояние пациента. 3. диагностические визуализации в сценарии B = NIHSS ниже 7 или больше чем 6 ч с момента появления симптомов – целевой время: 25 минут Примечание: Следующие шаги должны быть выполнены neuroradiologist. У невролога Эскорт люкс КТ пациента. У Нейрорадиологическое техник выполнения КТ-расширение сразу же после прибытия пациента на сайте изображений.Примечание: Можно решить выполнить МРТ вместо CT, только если КТ не представляется возможным или если другие факторы в пользу МРТ. Быстро Читайте КТ изображений для исключения внутричерепного кровоизлияния и большой огороженной инфаркте. После исключения так, подтверждают право пациента. Если после появления симптомов прошло менее 4,5 ч, у невролога начала внутривенного введения rtPA (доза: 0,9 мг/кг 10% общей дозы как первоначального болюса проникнуты более 60 мин.). Дать первоначального болюса на месте, в то время как пациент лежит на столе CT.Примечание: Всего целевое время от приема до начала лечения rtPA: 20 мин. У Нейрорадиологическое техник выполнения КТ ангиография (КТА) и сканирует перфузии (CTP). После завершения CTA и CTP оцените ли пациент имеет право на EVT.Примечание: Критерии отбора являются: наличие ЛВО на CTA определяется не хватает помутнение и отсутствие большой огороженной инфаркте, определяется с помощью Альберта ход программы ранних КТ Оценка (аспекты)12 -расширение CT. аспекты значения 4 и ниже свидетельствуют о больших инфаркте демаркации. Использование CTP для определения количества еще salvageable ткани. Для этого определения оценить аспекты на картах объема мозга крови (ОЦК); пациенты имеют право на EVT с ОЦК-аспекты 4 выше. Если пациент имеет право на EVT, вызовите анестезиолога и подтвердить предстоящие EVT. У невролога немедленно передать пациента прилегающих ангиографии люкс, где пациент находится на таблице ангиографические и мобильные устройства контроля заменяются на стационарные устройства присутствуют в наборе ангиографии. 4. подготовка по EVT – целевой время: 10 мин Примечание: Следующие шаги должны быть выполнены neuroradiologist. Подготовка пациента к EVT вместе с Нейрорадиологическое техник. У Нейрорадиологическое техник установки материалов, необходимых для EVT, т.е. катетеры, промывка инфузии, шприцы и т.д. Бритье и лечить пациента пах с кожей антисептиком (например, kodan настойка Форте) и место стерильные шторами для обеспечения асептических условий EVT. У анестезиолога начать сознательное седации: побудить с кетамин (1 мг/кг) в сочетании с пропофолом (1 мг/кг) внутривенно и поддерживать непрерывная инфузия пропофола (1-2 мг/кг/ч) для обеспечения достаточной спонтанного дыхания и пациента сотрудничества.Примечание: Сознательное седации является предпочтительным методом в течение EVT. Если сознательное седации представляется нецелесообразным из-за постоянной агитации или движения пациента, имеют анестезиолог интубировать пациента, так что EVT проводится под общим наркозом. Побудить с суфентанилом болюс (0,2 – 0,4 мкг/кг) и пропофол болюс (1,5-2 мг/кг) внутривенно. Улучшение условий интубации с мышечной релаксации с помощью рокурония боли (0,6 мг/кг). Поддержание общей анестезии с севофлюран (0,5-1,5 MAC) и дополнительные повторяющиеся боли суфентанилом (0,2-0,5 мкг/кг), при необходимости. Для облегчения интубации, качаются ангиографические таблицы к вентиляции машины. 5. показатели использования EVT Примечание: Следующие шаги должны выполняться интервенционный neuroradiologist. Пункции правой бедренную артерию в паху с помощью иглы прокол 18 G и ввести периферийные 8F руководящих оболочка. Затем запустите EVT; Общая цель время от пациента прием в пах прокола-30 мин в сценарий A и 45 мин в сценарий б. Выполните EVT. Выберите стента ретривер к морю помощь вакуум экстракции (сохранить)13 техника как подход первичного лечения. При необходимости, адаптировать процедуры к индивидуальным требованиям ситуации. В случаях тандем окклюзий используйте метод ReWiSed уход для одновременного тромбэктомии внутричерепные новообразования и лечения стеноза шейки матки14. У анестезиолога внимательно следить за жизненно важные признаки пациента в течение всей процедуры. В частности имеют анестезиолог принять незамедлительные меры по предотвращению гипотензии. После управления Ангиограмма подтверждает успешное реперфузии, определяется как изменение тромболизис при ишемии миокарда (mTICI) Оценка 2b – 3, выполнить плоский детектор ангиографические CT. читать изображения на правило-осложнения лечения, например внутричерепные кровоизлияния. Удалите все материалы и платье раны в пах. Используйте устройство сосудистой закрытия закрыть и опечатать пункции бедренной артерии. 6. пост EVT процедур и последующие Примечание: Следующие шаги должны быть выполнены neuroradiologist. Удалите все шторы, положение больного в постели и сделать пациент готов к перевозке в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) или инсульта блок вместе с Нейрорадиологическое техник. У анестезиолога эскорт пациента в СИС или инсульта подразделение, где пациент лечится согласно неврологических руководящие принципы. Выполнение последующих CT-расширение после 24 ч или по клиническое ухудшение состояния пациента. Все клинических данных, визуализации баллы и достичь раз проспективно записываются в всеобъемлющей базы данных, одобренный Комитетом по местным этики.

Representative Results

Упрощает управление пациентов с ишемическим инсультом как описано выше и показано на рисунке 1 сопровождалось улучшение Пери процедурные раз в нашей больнице. Среднее время от госпитализации до паха пункции было уменьшено примерно полчаса при сравнении год до года после осуществления первой версии СОП (94 мин в 2013 и 65 мин в 2014 году). Пересмотр СОП, включая единый подход к управлению, Реализовано в 2016 году, привели к дальнейшему сокращению среднего времени от приема до паха пункция (65 мин в 2014 и 45 мин в 2016 году; Рисунок 2). Сравнение этих пациентов, перенесших EVT, управляемых с одной остановки подход (вариант A) для тех, кто были лечение endovascularly после первоначального подхода, включая обычных КТ изображений (как сценарий B), показывает, что среднее время от прием в пах прокол сократилось чуть более чем наполовину если пациенты были переданы непосредственно ангиографии люкс (20,5 мин в сценарий A и 54,5 мин в сценарии B, Таблица 1). Кроме того общее время от госпитализации реперфузии был значительно короче, когда одна остановка управления подход был применен (65 мин в сценарий A и 106 мин в сценарии B, Таблица 1). Как и ожидалось, СОП было не влияет на время от симптомов до госпитализации (77 мин до и 80 мин после осуществления SOP), как лечение инсульта команда не может влиять на этот период. Достичь раз для отдельных шагов между поступления в больницу и реперфузии до и после SOP вступило в силу были проанализированы и сравнении (рис. 2). Быстрее поставки изображений (среднее время между приема и обработки изображений 31 мин до, 19 мин после первоначального и 9,5 мин после пересмотренной СОП) и в частности оперативной передачи пациентов право для EVT ангиографии люкс внесли наибольший вклад в сокращение времени для лечения наблюдается после осуществления первоначальных, а также пересмотренный вариант СОП (рис. 2). Продолжительность EVT, сам был также короче после введения первоначальных СОП в 2014 (средний 58 мин до и 42 минут после осуществления первоначального СОП). Это был независимым от устройства, используемые во время EVT8. Время от проколов паховой реперфузии не изменилась после того, как пересмотренный СОП вступил в силу (рис. 2). Функциональные результаты пациентов был значительно лучше после осуществления первой версии СОП в 2014 году (данные были опубликованы в деталях в другом месте)8. После наблюдался как рост больных без остаточного функциональными нарушениями, определяется значение 0 на изменение рейтинга масштаба (mRS) (1,5% и 9,1% после SOP) и общий сдвиг в сторону более низкие степени оставшихся инвалидности Оптимизация рабочего процесса (приказал анализ логистической регрессии: или 0,56; 95% ДИ 0,32-0,98; p = 0,038)8. Хотя оценка NIHSS 7 баллов или выше обеспечивает валовой оценку присутствия ЛВО10, симптомы пациента может четко происходят из других патологий. Наблюдений анализ первых 30 пациентов, управляемых с описанных единого подхода служит указанием частоты выводы, отличные от ишемического инсульта благодаря ЛВО на FDCT и FDCTA. Внутричерепное кровоизлияние было обнаружено в 13% (4/30) пациентов и окклюзией периферических судна в 7% (2/30) пациентов. Еще 13% (4/30) пациентов показали ни кровоизлияния, окклюзия сосуда, ни других патологий и были диагностированы с Тодд парез15. Рисунок 1: временная шкала для сценария A и B. сценарий Эти сроки предоставляют обзор шагов, которые выполняются, когда пациента с подозрением острый инсульт является поместили в больницу. Человек с основная ответственность за каждый шаг указана в нижней части и места обозначаются большие коробки. Полях меньшие вставленный список действия в каждом шаге. Подробности можно найти в протоколе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры. Рисунок 2: представитель peri-процедурные раз обеспечена оптимизация процесса. Показываются средний раз для отдельных шагов между симптомов и реперфузии до и после введения первоначальных, а также пересмотренные СОП (в мин). Планки погрешностей представляют межквартильный диапазон. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры. дверь в пах (мин) дверь в реперфузии (мин) одна остановка подход (вариант А) обычный подход (похож на сценарий B) одна остановка подход (вариант А) обычный подход (похож на сценарий B) n 30 44 30 44 Медиана 20,5 54,5 65 106 ИКР 17 – 27 44-66 53 – 96,5 88,5 – 121,5 p-значение < 0,001 < 0,001 Таблица 1: медиана время от госпитализации проколов паховой и реперфузии в 2016 г. Сценарий А состоит из одной остановки подход к управлению, где право пациентов (тяжелые симптомы как определяется с NIHSS 7 баллов и выше и признался в больницу в течение 6 ч симптомов) передаются непосредственно ангиографии люкс. Изображений и EVT выполняются в том же месте. Эти пациенты были по сравнению с иначе соответствуют (в отношении NIHSS, время симптом до двери, наличие комплекта ангиография) пациентов, которые управлялись после рабочего процесса с первой версией СОП. Это управление был похож на сценарий B и включены диагностической визуализации с КТ-расширение, CTA и CTP. ИКР, межквартильный диапазон. Статистическая значимость была протестирована с Манна-Уитни-U тест и уровень значимости было присвоено α = 0,05.

Discussion

Этот протокол упрощает управление пациентов с ишемическим инсультом эффективно, что приводит к значительному сокращению времени процесса. Междисциплинарное взаимодействие и связи имеют решающее значение для успеха этой процедуры. Важное значение имеют регулярные команды совещаний, включая обзор достигнутого процесса раз и обсуждения проблем и потенциальных решений. Все нейрорадиологи, техников, неврологи, анестезиологи и медсестры участвующих должны быть регулярно проходят обучение для поддержания хорошей производительности. Регулярные встречи и обучение также сосредоточить внимание на поддержание повышение осведомленности о важности скорейшего реперфузии. Это мыслимо, что возросшее чувство неотложности также оказали влияние EVT, сам, как продолжительность EVT был короче после осуществления первой версии СОП, независимо от устройств используется8. Потенциально, повышение осведомленности о насколько важна для клинических исходов мотивированных стремительный реперфузии все сотрудники, занимающиеся EVT быстрее выполнить необходимые шаги. Однако трудно измерить влияние повышение осведомленности.

Начальной визуализации формы используется для выявления ранних ишемических изменений и исключения внутричерепного кровоизлияния в предлагаемом протоколе являются, соответственно, FDCT и обычных CT. FDCTA и CTA, соответственно, используются для идентификации ЛВО и оценки сопутствующий статус. Однако протокол могут быть изменены, чтобы пациенты, которые не имеют право на одной остановке управления подход получили мозга МРТ диагностики. Кроме того 6 h порогового значения для одной остановке управления подход может быть расширен в будущем. Предварительные результаты от «Диффузии взвешенный Imaging (DWI) или компьютерная томография перфузии (CTP) оценки с клинических несоответствие в очередности по Звонок вверх и поздно представляя штрихи переживает Neurointervention» (Рассвет) суда19 предполагают инсульт, которые пациенты могут воспользоваться EVT, даже несмотря на то, что они были допущены в больницу более чем 6 часов после появления симптомов20, которые выбраны. Результаты от в настоящее время продолжается «Эндоваскулярная терапия после оценки изображений для ишемического инсульта 3» (РАЗРЯДИТЬ 3) суда, который расследует EVT выполнена у больных 6 – 16 ч после начала инсульта, могла бы предоставить дополнительную информацию по этому вопросу.

SOP предназначен для комплексной инсульта центра оснащены системой ангиографии последнего поколения, позволяющие FDCT высокое качество изображений и EVT. Основной ход центры без способности выполнять EVT может следовать протоколу согласно сценарий б. Внутричерепное кровоизлияние была исключена с обычными CT-расширение, администрация rtPA должен быть запущен в центре первичной инсульта. Затем пациент должен передаваться всеобъемлющей инсульта центр для EVT немедленно под постоянной rtPA терапии («капельно и корабль»).

Предлагаемый протокол имеет некоторые ограничения. Во-первых надежного исключения геморрагического инсульта с FDCT требуется для реализации подхода к управлению одной остановки. В прошлом неточные обнаружение внутричерепное кровоизлияние было самое большое препятствие в использовании FDCT для диагностики инсульта21,22. Эта ситуация, как представляется, улучшилось, когда FDCT проводится с последнего поколения ангиографии систем23. Leyhe et al. сообщили не только высокая чувствительность и специфичность обнаружения внутричерепное кровоизлияние, но также продемонстрировал осуществимость серо белый дифференциации в регионе супратенториальных с последнего поколения FDCT24 . Однако возможность обнаружения infratentorial кровотечения кровотечения или perimesencephalic subarachnoidal с FDCT по-прежнему ограничен из-за луч упрочнения артефакты и низких мягких тканей резолюции FDCT25. Следовательно neuroradiologist с опытом работы в оценке FDCT изображения следует внимательно изучить изображения для отсутствие внутричерепных кровоизлияний и в конечном итоге снимите пациента для лечения rtPA. Учитывая эти аспекты предлагаемого единого управления ограничивается больницы оснащены системой ангиографии последнего поколения и с опытным персоналом в интерпретации FDCT и FDCTA всегда доступны. В противном случае использование FDCT и FDCTA для надежного исключения кровотечений и определения большой артерии окклюзии несет в себе риск неправильной диагностике. Еще одним ограничением FDCTA, по сравнению с обычными CTA является, что она охватывает экстракраниальных сосудов в меньшей степени. В то время как экстракраниальных сонных артерий и бифуркации сонных покрыты и могут быть оценены, аорты не входит в данный момент, но будет в будущем. Снижение дверь реперфузии раз мы наблюдали показывают, что эта потенциальная проблема не привести к любых значительных задержек во время вмешательства. Наконец, протокол с учетом условий в нашей больнице и не могут работать одинаково хорошо в различных условиях. Однако мы считаем, что аналогичный подход одна остановка может быть реализован в других больницах, несмотря на структурные различия.

Быстрый реперфузии имеет решающее значение для результатов у больных с ишемическим инсультом. Каждые 30 минут задержки время реперфузии уменьшает вероятность достижения независимого уровня функционирования на 10%26. Последние мета анализ пяти рандомизированных исследований, которые продемонстрировали преимущества EVT показал, что ранее лечение с EVT плюс лечение было связано с лучший результат по сравнению с лечение только6. Таким образом ход лечения академических промышленности круглый стол включены оптимизации ведения пациентов с целью сократить время от госпитализации до реперфузии как один из приоритетов для будущих исследований в EVT27. Кроме того общество Neurointerventional хирургия предлагает идеальное время метрики для удара обрабатывает28. Средний время от госпитализации до паха прокол, достигнутые с пересмотренной СОП, описанных выше, было в пределах предложенных идеал < 60 мин. Кроме того, средний время от приема до реперфузии для пациентов, управляется с единого подхода является основном в идеал < 90 мин. Однако это идеальное время процесса не было выполнено в управляемых с первоначальный подход, включая обычных CT, CTA и CTP, как среднее время от приема реперфузии 106 мин в этой подгруппе пациентов.

Как первоначальные замечания значительное сокращение времени больницы от приема реперфузии с обтекаемый протоколом выше являются многообещающими, больше проспективное исследование для дальнейшей оценки такой подход в настоящее время планируется.

Divulgaciones

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Авторы имеют без подтверждений.

Materials

Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent) Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany n/a generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ 
Siemens syngo X worklplace Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta) Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran) Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath  Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany n/a generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other companies can be used
DOWNLOAD MATERIALS LIST

Referencias

  1. Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
  2. Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
  3. Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
  4. Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
  5. Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
  6. Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
  7. Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
  8. Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients – A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
  9. Psychogios, M. -. N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
  10. Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?. J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
  11. Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
  13. Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
  14. Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -. N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
  15. Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), (2017).
  16. Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
  17. Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, i62-i65 (2013).
  18. Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
  19. Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
  20. Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
  21. Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
  22. Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
  23. Frölich, A. M., Buhk, J. -. H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
  24. Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
  25. Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use?. Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), 9-16 (2017).
  26. Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
  27. Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
  28. McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).

Tags

Acute Ischemic StrokeEndovascular TreatmentManagement OptimizationTime ReductionInterdisciplinary TeamworkRapid Clinical AssessmentNIHSSEmergency EquipmentIntravenous ThrombolysisAngiography Suite

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Citar este artículo
Schregel, K., Behme, D., Tsogkas, I., Knauth, M., Maier, I., Karch, A., Mikolajczyk, R., Bähr, M., Schäper, J., Hinz, J., Liman, J., Psychogios, M. Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. J. Vis. Exp. (131), e56397, doi:10.3791/56397 (2018).
Descargar cita
Reimpresiones y permisos

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image