Bir Anterior ve İnferior transseptal Ponksiyon Site ile iyatrojenik Atriyal Septal Hatalarının Azaltılması Cryoballoon Ablasyon Kateter Çalışma sırasında
Summary
Bu çalışmanın amacı atriyal fibrilasyon tedavisinde bir cryoballoon kateter ablasyon işlemi sırasında transseptal ponksiyon tercihli konumunu göstermektir.
Abstract
cryoballoon kateter (AF) sol atrium (LA) ve Transseptal erişimi ile pulmoner venlerin (PV) tetikleyiciler atriyal fibrilasyon ablates. Atriyal septum en ince bölümü – tipik transseptal ponksiyon sitesi fossa ovalis (FO) 'dir. Bir potansiyel olarak yararlı Transseptal sitesi, cryoballoon için, alt limbusta (IL) yakındır. Bu çalışma akut iatrojenik atriyal septal defekt (IASD) sıklığını azaltabilir IL yakın alternatif Transseptal sitesini inceliyor. Ayrıca, çalışma, IL konumu kullanan akut pulmoner ven izolasyonu (PVI) başarı oranını değerlendirir. 200 hasta bir IL Transseptal site ile akut PVI başarı oranı geçmişe dönük grafik inceleme ile değerlendirildi. Ek 128, IL transseptal hasta transseptal kılıfın çıkarılmasından sonra transseptal akışını değerlendirmek için Doppler intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) sonrası ablasyon gerçekleştirerek 45 FO transseptal hastalara karşılaştırıldı. Kılıf çıkarıldıktan sonra tarafından45 45 (% 100) FO Transseptal delinme akut transseptal akışını vardı Doppler görüntüleme ICE, 42 128 (% 33), IL Transseptal hasta akut transseptal akışı gösterdi. FO ve IL siteleri arasında akut transseptal akış algılama farkı (p <0.0001) istatistiksel olarak anlamlı idi. Ayrıca, (bir IL Transseptal ponksiyon ile birlikte) 200 hastanın 186 ek ablasyon (ler) gerek yoktu ve bir "cryoballoon sadece" tekniği ile akut PVI başarmıştı. Cryoballoon AF ablasyon için bir IL Transseptal delinme sitesi dört PV'lerinin de PVI aracılık etkili bir konumdur. FO ile karşılaştırıldığında Ayrıca, bir IL transseptal yeri Doppler ICE tarafından akut transseptal akışının sıklığını azaltabilir. Potansiyel, IL transseptal sitesi IASD komplikasyonlar daha sonra post-cryoballoon prosedürleri azaltabilir.
Introduction
Haïssaguerre ve ark., Başlangıçta kaslı kolları aritmojen ve atriyal fibrilasyon (AF) semptomların 1 bakımını başlatmak pulmoner venlerin (PV) çevreleyen nitelendirdi. İlk açıklama beri, pulmoner ven izolasyonu (PVI) AF 2 tedavisinde kateter ablasyonu stratejisinin temel taşı haline gelmiştir. Daha sonra, kateter ablasyonu cihazları enerji kaynaklarının 3 çeşitli PVI kolaylaştırmak için inşa edilmiştir ve bu amaca PVI kateterler bazen "single-shot" ablasyon kateteri olarak sevk edilmiştir. Şu anda, cryoballoon tek FDA refrakter ilaç-tekrarlayan ve semptomatik paroksismal AF 4 tedavisi için onaylanmıştır single-shot kateter, onaylanmıştır. Benzersiz bir şekilde, cryoballoon sistemi uygun bir güvenlik profiline sahip PVI için basitleştirilmiş bir yaklaşım sağlar. Önemli DUR AF IDE çalışmasında, deneklerin% 69.9 bir yılda AF özgürdü <sup> 4.
PV'lerinin cryoballoon kateterin teslimi 15 French (Fr) dış çapı yönlendirilebilir kılıflı bir Transseptal kateterizasyon gerektirir. Tipik bir transseptal ponksiyon septum ince bir parçasıdır fossa ovalis (FO), gerçekleştirilir ve FO septal sol atrium nedeniyle seyreklik ait (LA) (ya da azalma) içine erişimi kolay bir noktası olabilir doku derinliği. cryoballoon sistemi şişirilmiş balon kateterin kılavuz tel teslim kullanır ve kılavuz teller geleneksel J-ucu tasarımı veya cryoballoon kateter sistemi için teklif inşa (çok kutuplu dairesel iç balon-lümen) haritalama kateteri olabilir. Bununla birlikte, fokal ablasyon kateteri farklıdır, cryoballoon kateter aynı anda temas atriyal dokuya cryothermal enerji verilmesi ve son olarak bir lezyon oluşumu ile sonuçlanır PV ostiyumunu çevreleyen atrial dokuda karşı itmek için ön balon yüzeyi kullanır. Bu nedenle, bir cryoballoon(alt limbusta (IL) yakın) daha fazla anterior ve inferior kateter yaklaşma açısı alt PV'lerin ablasyonu sırasında özellikle kuvvet vektörleri itmek konusunda mekanik bir avantaj kolaylaştırabilir. Ayrıca, IL transseptal pozisyonu potansiyel iatrojenik atriyal septal defekt (IASD) sonrası cryoballoon prosedürünün 5 oluşumunu azaltabilir.
Bu çalışmada, ilköğretim hipotez transseptal ponksiyon yeri intrakardiyak ekokardiyografi (ICE) muayene kullanan ederken transseptal Doppler akımı ile hemen sonrası ablasyon tespit edildiğinde, akut IASD sıklığını etkileyebileceğini oldu. Ayrıca, ikincil bir amaç, bir anterior ve inferior transseptal yaklaşım açısı (IL konum) kullanırken cryoballoon sistemi ile elde edilen PVI akut oranını değerlendirmektir. C kullanırken iki alternatif transseptal ponksiyon yerleri (IL karşı FO) inceleyerek, bu çalışma en yararlı hangi yaklaşımın belirlenmeye çalışılmıştırPVI ile AF tedavisi için ryoballoon sistemi.
VAKA ÇALIŞMASI
Ağustos 2012-Ağustos 2013, bu çalışma bir tek uzman kardiyak bakım merkezinde bir cryoballoon AF ablasyon işlemi için sevk edildi 200 ardışık hasta incelendi. Yukarıdaki Tüm hastalar Transseptal delinme yeri IL yakın bir cryoballoon AF ablasyon verildi. Retrospektif inceleme ile, bu hasta çizelgeleri adjuvan AF ablasyon kateteri kullanımı olmadan cryoballoon ablasyon kateteri bir tekil kullanımı yoluyla elde olan akut PVI oranını belirlemek için incelenmiştir. Bu grafik yorum muayene tek kollu, tek merkezli, veri toplama oldu. Ayrıca aynı toplama döneminde, 173 hasta Doppler akış dinamikleri akut işlem sonrası ICE görüntüleme yoluyla transseptal ponksiyon sitesine (IL karşı FO) karşılaştırıldığında ileriye dönük soruşturma incelendi. Bu karşılaştırma analizi, çift bir oldurm, 3: 1 koleksiyonu, tek merkezli prospektif muayene (IL Transseptal sitesini sırasıyla FO). Her iki değerlendirmede, tüm hastalar AF öyküsü olan semptomatik ve ilaç dirençli idi.
HASTA SEÇİMİ
Her iki değerlendirmede, tüm hastalar için dahil edilme kriterleri semptomatik AF, tek sınıf AF bir ilaç dirençli tedavi belgelenmiş klinik öykü oldu I veya sınıf III antiaritmik ilaç ve birincil olarak bir cryoballoon kateter PVI dahil AF ablasyon tedavi stratejisi PV ablasyon yöntemi. Dışlama kriterleri 18 yaşından küçük hastalar, yaş 90 yaşından büyük hastalar, bir önceki LA ablasyonu vardı hastalar, hasta bir önceki transseptal delinme girişi vardı kim vardı, AF ablasyon için bir çift transseptal yaklaşım gerekli hastalar veya hasta ile Kalıcı AF. Tüm cryoballoon ablasyon işlemleri de üzerinde 600 ağlama ile tek bir deneyimli kardiyak bakım merkezinde yapılmıştıroballoon işlemleri bu hastanede yapılır ve tüm hastalar ikinci kuşak cryoballoon kateter ile tedavi edildi.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu çalışmada ön ve alt transseptal sitesi yaklaşımı kullanılarak akut usul PVI elde etmek için yardımcı bir odak ablasyon kateteri ile ek odak ablasyonu gerekmeyen hastaların% 93'ünde sonuçlandı görülmektedir. Sadece cryoballoon kateter 4 kullanıldığı zaman karşılık, DUR AF deneme% 83 bir oranla akut usul PVI bildirdi. Adjuvan fokal ablasyon kateterleri DUR AF 4 sırasında kullanılan zaman% 97.6 akut usul PVI bir oran elde edildi ve DUR AF çalışma sırasında tipik transseptal iğne ponksiyonu FO konumda bulunan oldu. PVI 6-11 elde etmek için mükemmel bir cryoballoon-to-PV eksenel hizalama gerektirmez ikinci nesil cryoballoon kateter kullanılarak Ancak, daha yakın zamanda, akut PVI oranlarının daha yüksek bildirilmiştir.
(bir IL sitesi Transseptal ponksiyon kullanımı cryoballoon ve PV arasında küçük bir açı sonuçlandı) gözlem olabilirdelinme sitesi aşağı PV'lerinin aynı düzeyde olması daha olasıdır çünkü başarı yüksek derecede açıklar. Oklüzyon kolaylaşmasına cryoballoon-to-PV ostiumunun konumlandırılması için daha doğrudan bir yolu cryoballoon kateter ve kılıf sapma sonuçları bu küçük açı. Bunun aksine, cryoballoon ve PV arasında daha büyük bir açı genellikle elde etmek için daha zor PV oklüzyonu yapar ve bu nedenle indirgenmiş PVI sonuçlanır. Transseptal sitesi alt PV'lerinin 13,14 seviyesinden olduğunda Dolayısıyla, (ilk nesil cryoballoon kateter ile) önceki çalışmalar cryoballoon bir "hokey sopası" yaklaşımı yapılandırması kullanımını tarif etmişlerdir. Bir IL Transseptal sitesi kullanıldığında bu usul hareketi (hokey sopası) ikinci nesil cryoballoon ile gerekli değildir.
Sanal intrakardiyak yeniden (Şekil 4), cryoballoon kateter keskin bir tur, alırn FO Transseptal yerden sağ taraflı PV'lerin ulaşmak için. Geleneksel FO delinme sitesi ile tam tıkanıklık elde etmek için gerekli cryoballoon-to-PV açıları sağ alt 131 °, 32 °, 206 ° ve üstün PV (LSPV) sol sağ superior PV (RSPV), 329 °, vardır Sırasıyla PV (RIPV) ve sol alt PV (LIPV). Buna karşılık, daha düşük IL transseptal sitesi cryoballoon-to-PV tıkanması açıları sırasıyla, 121 ° 45 °, 182 ° ve 349 ° tam tıkanıklık elde etmenize olanak verir. Cryoballoon tıkanıklığı ulaşmak için gerekli açıları karşılaştırıldığında, ön ve alt transseptal sitenin mekanik avantaj ortaya çıkmaktadır.
Ayrıca, doğrudan kıyasla, bu çalışma, IL pozisyon ICE Doppler akımı tarafından izlenen akut IASD önlenmesi FO Transseptal sitesinde daha istatistiksel olarak daha iyi olduğunu gösterdi. Akut sol-sağ şant bir FO transsepta verilen hastaların% 100'ünde tespit edildil ponksiyon bir IL ponksiyon hastaları incelerken o% 33 oranında düşürülmüştür iken. Görünüşte belirgin bir açıklama daha kalın ve daha kaslı septum, anterior ve inferior yaklaşımla, doku bozulması sıkışma ve minimizasyonu için izin vermesidir. Karşılaştırma ince duvarlı FO 15 Fr septum portalı kurulduktan sonra doku teması ile kapağın oluşturulması için yeterli doku yok. Ancak, daha fazla takip muayenesi Transseptal erişim kaynaklı IASDs uzun vadeli kalıcılık belirlemek için gerekli olacaktır. Sistematik Transseptal erişim yerleri inceleyerek, bu çalışma IL yakın bir anterior ve inferior yaklaşım kullanarak bir avantaj göstermek için başardı.
Bu, geçerli çalışma sadece Doppler görüntüleme ICE aracılığıyla IASD akut örneğini incelediler. Daha uzun vadeli ve kalıcı sol-sağ atriyal şantlar hastaların genel sağlık için daha alakalı. En ki (al değilse mümkün (ve büyük olasılıkla) 'dirl) Hastaların uzun süreli izlem bakımında hiçbir zararlı kardiyak semptomolojisini göstermektedir. IL Transseptal ponksiyon Bu çalışmada avantajlı belli var mıydı Ayrıca, süre, birçok diğer cryoballoon kullanarak hekimlerin FO Transseptal konumunu kullanarak başarılı ablasyon prosedürleri olduğunu açıklığa kavuşturmak önemlidir ve transseptal giriş nihai nokta hekim evinde seçilmesi gerektiğini Tıbbi takdir. Bu çalışma tek bir merkez retrospektif inceleme klinik sonuçlarını temsil ve böylece tekniğin tekrarlanabilirliği ve yarar hekim kullanıcı deneyimi temeline dayanmaktadır edebilir.
IL konumunu kullanmaya seçerken, ICE görüntüleme gerekli öneridir. Daha fazla ön ve IL Transseptal delinme alt konumu atriyal perforasyon ve / veya aort ponksiyon riski daha yüksektir hastayı zemin hazırlayabilir. ICE görüntüleme Transseptal delinme ve önemlisi sırasında güvenliğini korumak için önemlidir, bu u olabiliriyi aort kökü posteriorunda olduğu bir yer belirlemek sed. Anterior yönde ICE görüntüleme transseptal ponksiyon çok olası AV düğüm yaralanmaları önlemek olacaktır anatomik Kock üçgeni, yakın ön ve değil sağlayacaktır. Bu çalışmada bildirilen 373 işlemler sırasında ICE kullanırken, delinme transseptal ile ilgili herhangi bir komplikasyon vardı ve daha önce radyofrekans odak ucu ablasyon kateteri kullanımı sırasında not edilmiştir atriyal septal diseksiyonu ve sol atriyal hematom oluşumu hiçbir örneği yoktu 15.
FO tipik seviyesinin yaklaşık bir santimetre transseptal erişim sitesi yerleştirilmesi ile, AF ablasyonu için cryoballoon kateterin işlemi sırasında tanıtıldı birçok yararları vardı. Transseptal delinme site ve dört PV'lerinin her biri arasında iyileştirilmiş açı cryobal arasında daha iyi bir uyum ve mekanik avantaj sonuçlandıloon ve PV ostium. Acil Sonuç olarak, "balon sadece" PVI oranı sağlam oldu. Ayrıca, (kalın septumda) alt ponksiyon sitesi uzun vadeli hasta bakımında daha fazla sonuçlar doğurabilir akut IASDs, sıklığını azaltmıştır.
Son olarak, bu sınavda çalışma hekimlerin niteliksel o FO konuma göre IL pozisyonu aracılığıyla 15 Fr kılıf itmek kolay olduğunu gözlemledik. (daha merkezi ve katı kalp yapısı ile iterek) mekanik avantaj geçişi sırasında giriş ve daha kontrollü hareket sırasında iterek büyük kılıf kolaylaştırdı. Buna karşılık, FO pozisyon nedeniyle 15 Fr kılıf "step-up" girişi sırasında bir ince (ve uyumlu) septum "asılı" eğilimli idi.
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu araştırma, bir Amerikan Kalp Derneği toplantısında sunuldu: Soyut 17.990 AHA Açık Erişim Video 2013 Sponsorluk Medtronic plc tarafından kısmen desteklenmiştir.
Materials
| Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |
Referencias
- Haïssaguerre, M., Jais, P., Shah, D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 339 (10), 659-666 (1998).
- Calkins, H., Kuck, K. H., Cappato, R., et al. Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
- Gerstenfeld, E. P. New technologies for catheter ablation of atrial fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 13 (5), 393-401 (2011).
- Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 61 (16), 1713-1723 (2013).
- Chan, N. Y., Choy, C. C., Lau, C. L., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after pulmonary vein isolation by cryoballoon: an under-recognized complication. Europace. 13 (10), 1406-1410 (2011).
- Chierchia, G. B., Di Giovanni, G., Ciconte, G., et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: 1-year follow-up. Europace. 16 (5), 639-644 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Schmidt, M., et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 293-299 (2014).
- Metzner, A., Reissmann, B., Rausch, P., et al. One-year clinical outcome after pulmonary vein isolation using the second-generation 28-mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 288-292 (2014).
- Giovanni, G. D., Wauters, K., Chierchia, G. B., et al. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: A comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 834-839 (2014).
- Bordignon, S., Dugo, D., et al. Improved 1-year clinical success rate of pulmonary vein isolation with the second-generation cryoballoon in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 840-844 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Vogt, J., et al. Differences of two cryoballoon generations: insights from the prospective multicentre, multinational FREEZE Cohort Substudy. Europace. 16 (10), 1434-1442 (2014).
- Mitchell-Heggs, L., Lellouche, N., Deal, L., et al. Transseptal puncture using minimally invasive echocardiography during atrial fibrillation ablation. Europace. 12 (10), 1435-1438 (2010).
- Chun, K. R., Schmidt, B., Metzner, A., et al. The ‘single big cryoballoon’ technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J. 30 (6), 699-709 (2009).
- Chun, K. R., Nuyens, D., et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the ‘single big cryoballoon’ technique. Heart Rhythm. 7 (2), 184-190 (2010).
- Ciçekçioğlu, H., Diker, E., Aydoğdu, S. A rare complication of radiofrequency catheter ablation of left atrial tachycardia: atrial septal dissection and left atrial hematoma formation. Turk Kardiyol Dern Ars. 38 (4), 279-281 (2010).
