Сокращение Ятрогенная дефекта межпредсердной перегородки с передней и Нижнего транссептальный Прокол сайта при работе Cryoballoon Аблейшн катетер
Summary
Целью данного исследования является демонстрация преимущественное расположение транссептальный пункции во время процедуры катетер cryoballoon абляции для лечения фибрилляции предсердий.
Abstract
Cryoballoon катетер ablates фибрилляции предсердий (ФП) вызывает в левом предсердии (LA) и легочных вен (PVS) через доступ транссептальный. Типичный сайт транссептальный прокол ямки ovalis (FO) – тонкий раздел межпредсердной перегородке в. Потенциально полезным сайта транссептальный, для cryoballoon, рядом с нижней кайме (IL). Это исследование рассматривает альтернативный сайт транссептальный возле IL, который может уменьшить частоту острого ятрогенного дефекта межпредсердной перегородки (IASD). Кроме того, исследование оценивает острый изоляция легочной вены (PVI) успеха использованием расположение IL. 200 пациентов были оценены ретроспективе диаграммы для острой PVI показатель успеха с транссептальный сайте IL. Еще 128 IL пациентов транссептальный были по сравнению с 45 FO транссептальный пациентов, выполняя Доплера эхокардиографию внутрисердечной (ICE) после абляции для оценки транссептальный поток после удаления транссептальный оболочкой. После удаления оболочки иICE изображений Доплера, 42 128 (33%) пациентов ИЛ транссептальный показали острую поток транссептальный, в то время как 45 из 45 (100%) пациентов FO транссептальный прокол был острый поток транссептальный. Разница в острой обнаружения транссептальный потока между FO и IL-сайтов было статистически значимым (p <0,0001). Кроме того, 186 200 пациентов (с транссептальный прокола IL) не нуждаются в дополнительной абляции (ы) и достиг острый PVI по "cryoballoon только" техники. Ил транссептальный место пункции для абляции cryoballoon автофокусировки эффективна место для посредником PVI на всех четырех клипов. Кроме того, расположение транссептальный Ил может снизить заболеваемость острым течением транссептальный по доплеровской ICE по сравнению с FO. Потенциально, транссептальный сайт Ил может уменьшить осложнения позже IASD после cryoballoon процедуры.
Introduction
Haïssaguerre др. Впервые описан мышечные рукава окружают легочные вены (ПВС), которые аритмогенная и инициируют обслуживание фибрилляцией предсердий (ФП) симптомов 1. С момента первоначального описания, изоляция легочных вен (ПВИ) стала краеугольным камнем стратегии абляции катетер в лечении ФП 2. Впоследствии аблации устройства были построены для облегчения PVI с различными источниками энергии 3, и эти специально построенном PVI катетеры были иногда называют "однократных" абляции катетеров. В настоящее время, cryoballoon это только FDA одобрен однократного катетер, который одобрен для лечения лекарственно-огнеупорный, рецидивирующих и симптоматической пароксизмальной ФП 4. Уникально, система cryoballoon позволяет в упрощенном подходе к ПВИ с благоприятным профилем безопасности. В базовом исследовании остановки автофокусировки IDE, 69,9% субъектов были свободны от ФП в один год <SUP> 4.
Доставка cryoballoon катетера к ЛВ требует транссептальный катетеризации с 15 French (Fr) наружный диаметр рулевого оболочкой. Типичный транссептальный прокол в ямки ovalis (FO), который является тонкая часть перегородки, и FO может быть легко точка доступа в левом предсердии (LA) из-за разреженности (или уменьшение) септальной Глубина ткани. Система использует cryoballoon проволочного направителя доставку завышенной баллонного катетера, и проволочные может быть традиционный дизайн J-наконечник или предлагать встроенный (многополярный круговой внутренней шар-люмен) отображение катетер для системы cryoballoon катетера. Тем не менее, отличается от координационных абляции катетеров, cryoballoon катетера использует переднюю поверхность воздушного шара, чтобы толкать предсердий ткани, окружающей PV устья, что приводит к одновременной доставке cryothermal энергии к контактирующей предсердий ткани и в конечном счете к образованию очага. Таким образом, cryoballoonКатетер угол подход, который больше передний и уступает (около нижней кайме (IL)) может способствовать механическое преимущество в отношении нажать векторы силы, особенно когда абляции низшие ЛВ. Кроме того, позиция Ил транссептальный потенциально может уменьшить возникновение ятрогенных дефекта межпредсердной перегородки (IASD) процедуры пост-cryoballoon 5.
В этом исследовании, основной гипотезе, расположение транссептальный прокола может повлиять на частоту острой IASD, обнаруженную немедленно после абляции с помощью доплеровского потока транссептальный то время как использование внутрисердечной эхокардиографии (ICE) обследование. Кроме того, вторичная цель заключалась в оценке острой скорость PVI достигнутый с системой cryoballoon время использования передней и нижнего угла транссептальный подход (ИЛ местоположения). Изучив два альтернативных места транссептальный прокол (FO против IL), это исследование пытается определить, какой подход был наиболее выгодным при использовании Cryoballoon система для лечения ФП через PVI.
ПРИМЕР
С августа 2012 по август 2013 года, это исследование рассмотрел 200 последовательных пациентов, которые были направлены на cryoballoon AF процедуры абляции в одном специализированном центре сердечно-терапии. Все вышеперечисленные пациентов получили cryoballoon AF абляции, где расположение транссептальный пункции вблизи IL. По ретроспективе, эти терпеливые диаграммы были рассмотрены с целью определить скорость острой ПВИ, который был достижим через особую использования в cryoballoon абляции катетер без использования вспомогательной автофокусировки абляции катетеров. Эта схема отзыв экспертиза была одной руки, одного центра, сбор данных. Кроме того за тот же период сбора, 173 пациентов были обследованы в предполагаемом расследования, по сравнению сайт транссептальный пункции (FO против IL) через острого послеоперационный ICE визуализации динамики потока Доплера. Это сравнительный анализ был дваждыRM, 3: 1 набор (ИЛ чтобы FO сайт транссептальный, соответственно), одного центра перспективного экспертизу. В обеих оценок, все пациенты были симптоматическое и наркотиков огнеупорный с историей AF.
Отбор пациентов
В обеих оценок, критерии включения для всех пациентов был документально истории болезни симптоматической AF, лечение огнеупорных лечения ФП по одному классу я или класс III антиаритмических, и стратегия лечения абляция А. Ф., которая включала в cryoballoon катетера PVI, как основной П.В. метод абляции. Критерии исключения пациентов до 18 лет, больных старше 90 лет, пациенты, которые имели предыдущие LA абляции, пациенты, которые имели ранее транссептальный запись прокола, пациенты, которые требуемые подход двойной транссептальный для автофокусировки абляции, или пациенты с постоянный АФ. Все процедуры абляции cryoballoon проводились на одном опытного центра сердечно-ухода с более чем 600 крикомoballoon процедуры делается в этой больнице, и все пациенты лечились с cryoballoon катетера второго поколения.
Protocol
Representative Results
Discussion
Это исследование отмечено, что с помощью передней и нижней подход транссептальный сайта в результате 93% пациентов, не требующих дополнительного фокусное абляции с вспомогательной фокальной абляции катетер для достижения острый процедурное PVI. Для сравнения, процесс остановки автофокусировки сообщили скорость 83% острый процессуальное PVI когда только cryoballoon катетер был использован 4. Скорость 97,6% острого процессуального PVI было получено, когда добавочные координационные абляции катетеры были использованы во время остановки автофокусировки 4, и типичным транссептальный пункции в ходе исследования остановки автофокусировки находился в положении FO. Тем не менее, в последнее время, более высокие темпы острого ПВИ были зарегистрированы при использовании катетера cryoballoon второго поколения, которая не требует идеального выравнивания cryoballoon-на-PV осевой для достижения PVI 6-11.
Наблюдение (что использование IL-сайт транссептальный прокола давало в результате меньший угол между cryoballoon и PV) можетобъяснить высокую степень успеха, так как место пункции, скорее всего, чтобы быть на том же уровне, что и нижних ЛВ. Это меньше, угол cryoballoon катетер и оболочка отклонения результатов в более прямой путь для позиционирования cryoballoon-на-PV устья что облегчает простоту окклюзии. В противоположность этому, больший угол между cryoballoon и PV обычно делает окклюзии PV труднее добиться и, следовательно, приводит к снижению PVI. Следовательно, предыдущие исследования (с первого поколения cryoballoon катетера) описали использование «хоккейной клюшки» подход конфигурации cryoballoon когда транссептальный сайт выше уровня нижних ЛВ 13,14. Это процедурное движение (клюшка) не является необходимым с cryoballoon второго поколения, когда транссептальный сайт Ил используется.
В виртуальной реконструкции внутрисердечной (рисунок 4), cryoballoon катетер занимает острый TURп достичь правосторонняя PVs из транссептальный месте FO. С традиционной сайте FO прокола, то cryoballoon-на-PV углы, необходимые для достижения полной окклюзии являются 131 °, 32 °, 206 °, 329 ° и для правой верхней PV (RSPV), левой верхней П.В. (LSPV), правая нижняя П. (ПНЛВ), и оставил уступает П.В. (ЛНЛВ), соответственно. Для сравнения, ниже транссептальный сайт Ил позволяет углы окклюзии cryoballoon-на-PV для достижения полного окклюзии при 121 °, 45 °, 182 °, 349 ° и, соответственно. При сравнении углов, необходимых для достижения cryoballoon окклюзии, механическое преимущество передней и нижней сайте транссептальный становится очевидной.
Кроме того, путем непосредственного сравнения, это исследование показало, что положение ИЛ было статистически лучше, чем транссептальный сайта FO на профилактику острых IASD качестве контролируется доплеровского потока на льду. Острая слева-направо шунтов были обнаружены в 100% больных, получавших transsepta FOл прокол в то время как она была сокращена до скорости в 33% при рассмотрении пациентов с сайта Ил прокола. Казалось бы, очевидно, объясняется тем, что толще и более мускулистым перегородки, в передней и нижней подхода, позволяет уплотнения и минимизации нарушения тканей. По сравнению тонкостенные FO не хватает ткани, чтобы установить замыкание на ткани контакт сразу 15 Пт перегородки Портал был создан. Тем не менее, дальнейшее наблюдение обследование необходимо для определения долгосрочной сохранение транссептальный доступа вызванной IASDs. По систематического изучения места доступа транссептальный, это исследование было в состоянии продемонстрировать преимущество использования переднюю и уступает подход возле Иллинойс.
Этот ток исследование касалось лишь острую экземпляр IASD помощью доплеровского потока ICE изображений. Долгосрочные и постоянные слева-направо предсердий шунты являются более актуальными для общего здоровья пациентов. Это возможно (и скорее всего), что большинство (если не альл) пациентов не показывают отрицательное сердца симптоматику в долгосрочной последующего ухода. Кроме того, в то время как транссептальный прокол Ил имели определенное преимущество в этом исследовании, важно уточнить, что многие другие cryoballoon помощью врачи имеют успешные процедуры абляции, использующие положение FO транссептальный, и что конечная точка транссептальный входа должен быть выбран в врача медицинское усмотрению. Это исследование представляет клинические результаты из одного центра ретроспективного обследования, и, таким образом, воспроизводимость и полезность техники может в значительной степени зависят от опыта врача-пользователя.
При выборе использовать положение IL, изображения ЛЕД требуется рекомендация. Чем больше передний и уступает место прокола транссептальный IL может предрасполагать пациента к повышенному риску предсердий перфорации и / или аортального прокола. Изображения ICE имеет решающее значение для поддержания безопасности во время пункции транссептальный и главное, это может быть UСЭД для определения местоположения, хорошо позади корня аорты. В передней направлении, изображения ICE будет гарантировать, что транссептальный прокол не слишком впереди, а не рядом с треугольником Кок анатомически, что позволит избежать возможных травм А.В. узла. При использовании льда в течение всех 373 процедур, представленных в данном исследовании, не было никаких осложнений, связанных с транссептальный прокол, и не было ни одного случая межпредсердной перегородки вскрытия и левой формирования предсердий гематомы, которые были ранее отмечены во время использования радиочастотного фокальной наконечник абляции катетеров 15.
При размещении сайт доступа транссептальный примерно одного сантиметра ниже типичного уровня FO, было несколько преимуществ, которые были введены во время работы в cryoballoon катетера для абляции AF. Улучшится угол между сайтом транссептальный прокола и каждый из четырех клипов привело к большей согласованности и механическое преимущество между cryobalгагара, П.В. устье. В качестве непосредственного результата, скорость "шар-только" PVI было устойчивым. Кроме того, ниже места прокола (в толще перегородки) снизилась заболеваемость острыми IASDs, которые могут иметь дальнейшие последствия в долгосрочной ухода за пациентами.
Наконец, исследование врачей в этой экспертизы качественно заметил, что это было легче толкать 15 Fr оболочку через положение IL по сравнению с места FO. Механическое преимущество (проталкивания более жесткой центральной и сердечной структуры) способствует большое оболочку нажатием во время входа и более контролируемым движением во время прохождения. Для сравнения, позиция FO был склонен к "висит" из-за тоньше (и совместимых) перегородки во время записи "Step-Up" в 15 Fr оболочкой.
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Это исследование было представлено в конференции Американской ассоциации сердца: Аннотация 17990 AHA 2013 Спонсорство доступа Видео открытого был частично поддержана Medtronic PLC.
Materials
| Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |
Referencias
- Haïssaguerre, M., Jais, P., Shah, D. C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 339 (10), 659-666 (1998).
- Calkins, H., Kuck, K. H., Cappato, R., et al. Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. 9 (4), 632-696 (2012).
- Gerstenfeld, E. P. New technologies for catheter ablation of atrial fibrillation. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 13 (5), 393-401 (2011).
- Packer, D. L., Kowal, R. C., Wheelan, K. R., et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 61 (16), 1713-1723 (2013).
- Chan, N. Y., Choy, C. C., Lau, C. L., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after pulmonary vein isolation by cryoballoon: an under-recognized complication. Europace. 13 (10), 1406-1410 (2011).
- Chierchia, G. B., Di Giovanni, G., Ciconte, G., et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: 1-year follow-up. Europace. 16 (5), 639-644 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Schmidt, M., et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 293-299 (2014).
- Metzner, A., Reissmann, B., Rausch, P., et al. One-year clinical outcome after pulmonary vein isolation using the second-generation 28-mm cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol. 7 (2), 288-292 (2014).
- Giovanni, G. D., Wauters, K., Chierchia, G. B., et al. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: A comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 834-839 (2014).
- Bordignon, S., Dugo, D., et al. Improved 1-year clinical success rate of pulmonary vein isolation with the second-generation cryoballoon in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 25 (8), 840-844 (2014).
- Straube, F., Dorwarth, U., Vogt, J., et al. Differences of two cryoballoon generations: insights from the prospective multicentre, multinational FREEZE Cohort Substudy. Europace. 16 (10), 1434-1442 (2014).
- Mitchell-Heggs, L., Lellouche, N., Deal, L., et al. Transseptal puncture using minimally invasive echocardiography during atrial fibrillation ablation. Europace. 12 (10), 1435-1438 (2010).
- Chun, K. R., Schmidt, B., Metzner, A., et al. The ‘single big cryoballoon’ technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J. 30 (6), 699-709 (2009).
- Chun, K. R., Nuyens, D., et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the ‘single big cryoballoon’ technique. Heart Rhythm. 7 (2), 184-190 (2010).
- Ciçekçioğlu, H., Diker, E., Aydoğdu, S. A rare complication of radiofrequency catheter ablation of left atrial tachycardia: atrial septal dissection and left atrial hematoma formation. Turk Kardiyol Dern Ars. 38 (4), 279-281 (2010).
