מטרתו של מחקר זה היא להציג את המיקום המועדף של ניקור transseptal במהלך הליך אבלציה קטטר cryoballoon לטיפול בפרפור פרוזדורים.
קטטר cryoballoon ablates פרפור פרוזדורים (AF) מפעיל באטריום השמאל (LA) וורידי ריאה (PVS) באמצעות גישת transseptal. האתר לנקב transseptal הטיפוסי הוא ovalis גומץ (FO) – הסעיף הדק של מחיצת פרוזדורים. אתר transseptal פוטנציאל מועיל, לcryoballoon, קרוב לימבוס הנחות (IL). מחקר זה בוחן את אתר חלופי transseptal ליד IL, אשר עשוי להפחית את התדירות של פגם האקוטי iatrogenic פרוזדורים במחיצה (IASD). כמו כן, המחקר מעריך את שיעור הצלחת בידוד וריד ריאתי (PVI) החריף ניצול מיקום IL. 200 חולים הוערכו על ידי סקירה רטרוספקטיבית לשיעור הצלחת PVI החריף עם אתר transseptal IL. 128 חולי transseptal IL נוספים לעומת 45 חולי transseptal FO על ידי ביצוע בדיקת אקו דופלר intracardiac (ICE) הודעה אבלציה-מנת להעריך את זרימת transseptal לאחר הסרת נדן transseptal. לאחר הסרת נדן ועל ידיההדמיה ICE דופלר, חולי 42 מתוך 128 (33%) transseptal IL הפגינו זרימת transseptal חריפה, ואילו 45 מתוך 45 חולים לנקב (100%) transseptal FO זרימת transseptal חריפה. ההבדל בזרימת transseptal זיהוי חריף בין אתרי FO וIL היה מובהק סטטיסטי (P <0.0001). יתר על כן, 186 של 200 חולים (עם לנקב transseptal IL) לא צריכים אבלציה נוספת (ים) והשיגו PVI חריף על ידי "cryoballoon רק" טכניקה. אתר לנקב transseptal IL לכריתת cryoballoon AF הוא מיקום אפקטיבי לתווך PVI בכל ארבעת PVS. בנוסף, מיקום transseptal IL יכול להוריד את השכיחות של זרימת transseptal החריפה על ידי ICE דופלר בהשוואה לFO. פוטנציאלי, אתר transseptal IL עשוי להפחית סיבוכים מאוחר יותר IASD נהלי פוסט-cryoballoon.
Haïssaguerre et al. במקור תאר את שרוולי השרירים מקיפים ורידי ריאה (PVS), כי הם arrhythmogenic וליזום את התחזוקה של פרפור פרוזדורי סימפטומים (AF) 1. מאז התיאור הראשוני, בידוד וריד ריאתי (PVI) הפך לאבן יסוד באסטרטגית אבלציה קטטר בטיפול בפרפור הפרוזדורים 2. בהמשך לכך, מכשירי אבלציה קטטר נבנו כדי להקל PVI עם מגוון רחב של מקורות אנרגיה 3, ולפעמים הופנו צנתרים PVI מטרה בנויה אלה כלצנתרי אבלציה "זריקה אחת". נכון לעכשיו, הוא cryoballoon FDA אישר רק קטטר זריקה אחת, אשר אושר לטיפול בתרופה-עקשן, חוזר ונשנה, והתקפי סימפטומטי 4 AF. באופן ייחודי, מערכת cryoballoon מאפשרת גישה פשוטה לPVI עם פרופיל בטיחותי גבוה. במשפט STOP AF IDE המרכזי, 69.9% מנבדקים היו ללא AF בשנה אחת <sup> 4.
משלוח קטטר cryoballoon לPVS דורש צנתור transseptal עם נדן steerable קוטר חיצוני 15 צרפתית (Fr). לנקב transseptal טיפוסי מבוצע בגומץ ovalis (FO), המהווה את החלק הדק ביותר של מחיצת האף, וFO יכול להיות נקודה קלה של גישה לפרוזדור השמאלי (LA) בגלל הדלילות (או הפחתה) של מחיצה עומק רקמה. המערכת משתמשת בcryoballoon משלוח guidewire של צנתר בלון מנופח, וguidewires יכול להיות עיצוב J-קצה מסורתי או קטטר שנבנה להציע (פנימי-בלון-לומן עגול רב-קוטבי) מיפוי למערכת קטטר cryoballoon. עם זאת, שונה מצנתרי אבלציה מוקדי, קטטר cryoballoon משתמש משטח הבלון הקדמי לדחוף נגד רקמות פרוזדורים המקיפות את ostium PV וכתוצאה מכך המשלוח בו זמנית של אנרגיית cryothermal לרקמות פרוזדורי הפנייה וסופו של דבר להיווצרות נגע. לכן, cryoballoonזווית גישת קטטר שהוא יותר קדמי ונחותים (ליד ימבוס הנחות (IL)) עשויה להקל על יתרון מכאני ביחס לדחוף וקטורי כוח במיוחד כאשר ablating PVS הנחותים. כמו כן, עמדת transseptal IL פוטנציאלית עלולה להפחית את ההתרחשות של פגמי iatrogenic פרוזדורים במחיצה (IASD) הליך ההודעה cryoballoon-5.
במחקר זה, ההשערה הראשונית הייתה כי מיקומו של ניקור transseptal יכול להשפיע על התדירות של IASD החריף שהוא זוהה מייד לאחר אבלציה-דרך זרימת דופלר transseptal תוך ניצול אקו בדיקת intracardiac (ICE). בנוסף, מטרה משנית הייתה להעריך את השיעור החריף של PVI הושג עם מערכת cryoballoon תוך השימוש קדמי וזווית נחותה גישת transseptal (מיקום IL). על ידי בחינת שני מקומות חלופיים לנקב transseptal (FO לעומת IL), מחקר זה ניסה לקבוע איזו גישה היה מועיל ביותר בעת השימוש בגמערכת ryoballoon לטיפול בפרפור הפרוזדורים באמצעות PVI.
מקרה מבחן
מאוגוסט 2012 ועד אוגוסט 2013, מחקר זה ביקורת 200 חולים עוקבים שהופנו להליך אבלציה cryoballoon AF במרכז לב-טיפול מיוחד אחת. כל החולים מעל ניתנו אבלציה AF cryoballoon, שבו המיקום לנקב transseptal היה קרוב IL. על ידי סקירה רטרוספקטיבית, תרשימי מטופל אלה נבדקו כדי לקבוע את שיעור PVI החריף שהיה בר השגה באמצעות שימוש ייחודי של קטטר אבלציה cryoballoon ללא השימוש בצנתרי אבלציה AF משלים. בדיקת סקירת תרשים זה הייתה חד-זרוע, אחת-מרכז, איסוף נתונים. בנוסף באותה תקופה האוסף, 173 חולים נבדקו בחקירה פוטנציאלי שהשוותה את האתר של ניקור transseptal (FO לעומת IL) באמצעות ההדמיה ICE פוסט-פרוצדורלי החריף של זרימת דינמיקת דופלר. ניתוח השוואה זו היה כפול-rm, 3: אוסף 1 (IL לFO אתר transseptal, בהתאמה), בחינה פוטנציאלי יחיד מרכז. בשתי ההערכות, כל החולים היו עקשן סימפטומטי וסמים עם היסטוריה של פרפור פרוזדורים.
בחירת חולים
בשתי ההערכות, הקריטריונים להכללה לכל החולים הייתה היסטוריה קלינית מתועדת של AF סימפטומטי, טיפול עקשן תרופות של AF על ידי אחד בכיתה או בכיתה אני III תרופת הפרעות קצב, ואסטרטגיית טיפול אבלציה AF שכללה PVI קטטר cryoballoon כעיקרי שיטת אבלציה PV. קריטריוני הדרה היו חולים מתחת לגיל 18, חולים מעל גיל 90 שנים של גיל, חולים שעברו אבלציה LA קודמת, חולים שעברו כניסה לנקב transseptal קודמת, חולים שנדרשים גישת transseptal כפולה לאבלציה AF, או חולים עם AF קבוע. כל נהלי אבלציה cryoballoon נערכו במרכז לב-טיפול מנוסה יחיד עם מעל 600 זעקהoballoon הליכים נעשו בבית החולים הזה, וטופלו כל החולים עם קטטר cryoballoon הדור השני.
מחקר זה ציין כי שימוש בגישת אתר transseptal הקדמית ונחותה הביאה 93% מהחולים שאינם דורשת אבלציה מוקדי נוספת עם קטטר אבלציה מוקדי משלים להשיג PVI פרוצדורליים חריף. לשם השוואה, משפט STOP AF דיווח על שיעור של 83% PVI פרוצדורליים חריף כאשר רק קטטר cryoballoon שימש 4. שיעור 97.6% PVI פרוצדורליים החריף הושג כאשר צנתרים אבלציה מוקדי משלים שמשו במהלך STOP 4 AF, ולנקב מחט transseptal טיפוסית במהלך מחקר STOP AF היה ממוקם בעמדת FO. עם זאת, לאחרונה, שיעור גבוה יותר של PVI החריף דווח בעת השימוש בקטטר cryoballoon הדור השני, אשר אינו דורש יישור צירי מושלם cryoballoon לPV להשיג PVI 6-11.
התצפית (שהשימוש בלנקב transseptal אתר IL הביא זווית קטנה יותר בין cryoballoon וPV) רשאילהסביר את הרמה הגבוהה של הצלחה מאז האתר לנקב הוא סיכוי גבוה יותר להיות באותה הרמה כמו PVS הנחותים. זווית זו קטנה יותר של תוצאות קטטר וסטיית נדן cryoballoon בדרך ישירה יותר למיקום של ostium cryoballoon לPV המאפשר להקל על חסימה. לעומת זאת, זווית גדולה יותר בין cryoballoon וPV בדרך כלל עושה חסימה של PV הקשה יותר להשגה, ולכן התוצאות בPVI המופחת. כתוצאה מכך, מחקרים קודמים (עם קטטר cryoballoon הדור הראשון) שתיארו את השימוש בתצורת גישה "מקל הוקי" של cryoballoon כאשר אתר transseptal הוא מעל לרמה של PVS הנחותים 13,14. תנועה זו פרוצדורליים (מקל הוקי) לא הכרחית עם cryoballoon הדור השני כאשר אתר transseptal IL הוא מועסק.
בשחזור intracardiac וירטואלי (איור 4), קטטר cryoballoon לוקח טור חדn להגיע PVS תקין-צדדי ממיקום transseptal FO. עם האתר לנקב FO המסורתי, זוויות cryoballoon לPV הדרושות כדי להשיג חסימה מלאה הן 131 מעלות, 32 מעלות, 206 מעלות, ו° 329 לPV תקין מעולה (RSPV), עזב PV מעולה (LSPV), תקין נחות PV (RIPV), והשארתי נחותה PV (LIPV), בהתאמה. לשם השוואה, באתר transseptal IL הנמוך מאפשר זוויות חסימת cryoballoon לPV כדי להשיג חסימה מלאה ב 121 מעלות, 45 מעלות, 182 מעלות, ו -349 מעלות, בהתאמה. כאשר משווים את הזוויות הדרושות כדי להשיג חסימת cryoballoon, היתרון המכני של קדמי ואתר transseptal הנחותים מתברר.
בנוסף, על ידי השוואה ישירה, מחקר זה הוכיח כי עמדת IL סטטיסטית טובה יותר מאשר אתר transseptal FO למנוע IASD חריף כמו פיקוח על ידי זרימת דופלר על קרח. משמאל לימין חריף shunts אותר מהחולים שקבל transsepta FO 100%לנקב l בזמן שהוא הופחת לשיעור של 33% כאשר בוחנים חולים עם אתר לנקב IL. הסבר לכאורה לכאורה הוא שהמחיצה העבה ושרירי יותר, ובגישה קדמית נחות, מאפשרת לדחיסה ומזעור ההפרעה הרקמה. לשם השוואה FO דק הדופן אין מספיק רקמה להקים סגירה על ידי מגע רקמה פעם פורטל מחיצת Fr 15 כבר נקבע. עם זאת, בהמשך בדיקת מעקב תהיה צורך לקבוע את ההתמדה לטווח הארוך של IASDs מושרה גישת transseptal. על ידי בחינה שיטתית מקומות גישת transseptal, מחקר זה הצליח להוכיח יתרון של שימוש קדמי וגישה נחותה ליד IL.
מחקר הנוכחי בחן רק הדוגמא החריפה של IASD באמצעות הדמיה הזרימה ICE דופלר. לטווח ארוך יותר וshunts פרוזדורי שמאל לימין עיקש יותר רלוונטיים לבריאות הכללית של חולים. זה אפשרי (וסביר להניח) שרוב (אם לא אלחולי יב) לא מראים symptomology לב מזיק במעקב טיפול לטווח ארוך. כמו כן, בזמן שנקב transseptal IL עשה לי מסוים יתרון במחקר זה, חשוב להבהיר כי יש לי רב רופאים cryoballoon באמצעות אחרים נהלי אבלציה מוצלחים ניצול עמדת transseptal FO, ושנקודת כניסת transseptal האולטימטיבית יש לבחור ברופא של שיקול דעת רפואי. מחקר זה מייצג את התוצאות הקליניות מבחינה רטרוספקטיבית מרכז יחידה, ובכך שחזור והשירות של הטכניקה יכולים להסתמך בכבדות על ניסיון רופא-משתמש.
בעת הבחירה להשתמש עמדת IL, ההדמיה ICE היא המלצה נדרשת. יותר קדמי והמיקום נחות של ניקור transseptal IL יכולים להשפיע חולה לסיכון גבוה יותר של ניקוב פרוזדורים ו / או לנקב אב העורקים. ההדמיה ICE היא קריטית כדי לשמור על בטיחות במהלך לנקב transseptal וחשוב מכך, זה יכול להיות used כדי לקבוע מיקום שגם אחורי לשורש אב העורקים. בכיוון הקדמי, ההדמיה ICE תבטיח כי לנקב transseptal לא מדי קדמית ולא ליד משולש קוצק אנטומית, אשר ימנע כל פגיעת צומת AV פוטנציאל. תוך השימוש בקרח במהלך כל 373 הנהלים דווחו במחקר זה, לא היו סיבוכים הקשורים לtransseptal לנקב, ולא היו מקרים של נתיחה במחיצה פרוזדורים והיווצרות שטף דם פרוזדורי שמאל שכבר ציינו בעבר בשימוש של צנתרים אבלציה מוקדי-קצה בתדר רדיו 15.
על ידי איתור אתר גישת transseptal כ סנטימטר אחד מתחת לרמה האופיינית לFO, היו כמה יתרונות שהציגו במהלך המבצע של קטטר cryoballoon לאבלציה AF. הזווית המשופרת בין האתר לנקב transseptal וכל אחד מארבעת PVS הביאה התאמה טובה יותר ויתרון מכאני בין cryobalלון וostium PV. כתוצאה מיידית, בשיעור של "בלון בלבד" PVI היה חזק. בנוסף, באתר הנמוך לנקב (במחיצה העבה) ירד השכיחות של IASDs החריף, אשר עשוי להיות השלכות נוספות בטיפול בחולים לטווח ארוך.
לבסוף, רופאי המחקר בבדיקה זו נצפו איכותי שזה היה קל יותר לדחוף נדן Fr 15 דרך עמדת IL לעומת מיקום FO. היתרון המכני (לדחוף דרך מבנה לב יותר מרכזי ונוקשה) הקל נדן גדול דוחף בכניסה ותנועה מבוקרת יותר במעבר. לשם השוואה, עמדת FO הייתה נוטה "תלוי" בגלל מחיצה דקה (ותואם) בכניסה "צעד למעלה" של נדן Fr 15.
The authors have nothing to disclose.
מחקר זה הוצג בכנס של איגוד לב אמריקאי: אבסטרקט 17990 AHA 2013. חסות של הגישה וידאו להרחיב נתמך בחלקו על ידי מדטרוניק plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |