Het doel van deze studie is de algemene locatie van transseptale punctie tonen tijdens cryoballoon catheter ablatie procedure voor de behandeling van atriale fibrillatie.
De cryoballoon katheter ablateert atriumfibrilleren (AF) triggers in de linker atrium (LA) en longaders (PV's) via toegang transseptale. De typische transseptale prikplaats is de fossa ovalis (FO) – dunste deel van de atriale septum's. Een potentieel gunstige transseptale site, voor de cryoballoon, ligt in de buurt van de inferieure limbus (IL). Deze studie onderzoekt een alternatief transseptale site in de buurt van de IL, waarvan de frequentie van acute iatrogene atriumseptumdefect (IASD) kan verminderen. Ook de studie evalueert de acute pulmonale ader isolatie (PVI) succes gebruik te maken van de IL locatie. 200 patiënten werden geëvalueerd door retrospectieve chart beoordeling voor acute PVI slagingspercentage met een IL transseptale website. Een extra 128 IL transseptale patiënten werden vergeleken met 45 patiënten met FO transseptale uitvoeren Doppler intracardiale echocardiografie (ICE) na ablatie transseptale stroming evalueren na verwijdering van de transseptale huls. Na verwijdering van de sheath en doorICE Doppler imaging, 42 van 128 (33%) IL transseptale patiënten vertoonden acute transseptale stroom, terwijl 45 van de 45 (100%) FO transseptale punctie patiënten acute transseptale flow. Het verschil in acute transseptale stroomdetectie tussen FO en IL plaatsen was statistisch significant (p <0,0001). Bovendien 186 van 200 patiënten (met een IL transseptale punctie) niet extra ablatie (s) nodig hebben en had een acute PVI bereikt door een "cryoballoon only" techniek. Een IL transseptale prikplaats voor cryoballoon AF ablations is een effectieve locatie om PVI bemiddelen bij alle vier de PV's. Daarnaast kan een IL transseptale locatie incidentie van acute transseptale stroming door Doppler ICE verlagen in vergelijking met de FO. Potentieel, de IL transseptale site kan later IASD complicaties post-cryoballoon procedures te verminderen.
Haissaguerre et al. Oorspronkelijk beschreven de gespierde mouwen omringen longaders (PV's) die aritmogeen zijn en inleiding van de onderhoud van atriumfibrilleren (AF) symptomen 1. Sinds de eerste beschrijving is longader isolatie (PVI) tot een hoeksteen van de katheterablatie strategie bij de behandeling van AF 2. Vervolgens hebben katheterablatie inrichtingen gebouwd PVI met verschillende energiebronnen 3 te vergemakkelijken en deze speciaal gebouwde PVI katheters zijn soms aangeduid als "single-shot" ablatie katheters. Momenteel is de cryoballoon de enige FDA goedgekeurde enkelschots katheter, die is goedgekeurd voor de behandeling van geneesmiddel-refractaire terugkerende en symptomatische paroxysmale AF 4. Uniek, het cryoballoon systeem zorgt voor een vereenvoudigde benadering van PVI met een gunstig veiligheidsprofiel. In de cruciale STOP AF IDE proef, 69,9% van de proefpersonen waren vrij van AF na een jaar <sup> 4.
De levering van de cryoballoon katheter aan de PV's vereist een transseptale catheterisatie met een 15 French (Fr) buitendiameter bestuurbare schede. Een typische transseptale punctie wordt uitgevoerd bij de fossa ovalis (FO), en bevindt het dunste deel van het septum en de FO kan gemakkelijk toegangspunt in het linker atrium (LA) door de sparsity (of verlaging) van septale worden weefsel diepte. Het systeem maakt gebruik van cryoballoon geleidedraad levering van een opgeblazen ballon catheter, en voerdraden kunnen een traditionele J-tip ontwerp of een voorstel ingebouwde (multi-polaire ronde inner-ballon-lumen) mapping catheter voor de cryoballoon katheter systeem. Echter, anders dan focale ablatie katheters, cryoballoon de catheter gebruikt de voorste ballonoppervlak te duwen tegen het atriale weefsel rondom de PV ostium waardoor gelijktijdige levering van cryothermal energie aan het contacteren van atriaal weefsel en uiteindelijk de vorming van een laesie. Daarom is een cryoballoonkatheter oploophoek die meer anterior en inferieure (nabij de inferieure limbus (IL)) kan een mechanisch voordeel te vergemakkelijken met betrekking tot de kracht vectoren duwen in het bijzonder wanneer het wegnemen van de inferieure PV's. Ook kan de transseptale positie IL mogelijk het optreden van iatrogene atriale septumdefecten (IASD) post-cryoballoon procedure 5 verminderen.
In deze studie, de primaire hypothese was dat de locatie van transseptale punctie de frequentie van acute IASD dat wordt gedetecteerd direct post-ablatie via transseptale Doppler flow, terwijl het gebruik van intracardiale echocardiografie (ICE) onderzoek kunnen beïnvloeden. Daarnaast werd een tweede doel was om de mate van acute PVI bereikt met de cryoballoon systeem tijdens het gebruik een voorste en onderste transseptale oploophoek (IL locatie) beoordelen. Bij de behandeling van twee alternatieve transseptale punctie locaties (FO versus IL), deze studie geprobeerd om te bepalen welke aanpak het meest gunstig was bij het gebruik van de cryoballoon voor de behandeling van AF via PVI.
CASESTUDY
Van augustus 2012 tot augustus 2013, deze studie beoordeeld 200 opeenvolgende patiënten die waren bedoeld voor een cryoballoon AF-ablatie procedure bij een enkele gespecialiseerde cardiale-zorgcentrum. Alle bovenstaande patiënten kregen een cryoballoon AF ablatie, waarbij de transseptale punctie plaats was dichtbij de IL. Door retrospectief werden deze patiëntendossiers onderzocht om de mate van acute PVI dat haalbaar is door middel van een enkelvoudig gebruik van het cryoballoon ablatiekatheter zonder gebruik van adjuvante AF ablatie katheters bepalen. Deze grafiek beoordeling onderzoek was een single-arm, single-center, het verzamelen van gegevens. Bovendien tijdens dezelfde collectie periode 173 patiënten in een prospectief onderzoek dat de site van transseptale punctie (FO versus IL) via acute post-procedurele ICE beeldvorming van Doppler flow dynamiek in vergelijking werden onderzocht. Deze vergelijking analyse was een double-arm, 3: 1 collectie, single-center prospectief onderzoek (IL naar transseptale site, respectievelijk FO). In beide evaluaties alle patiënten waren symptomatisch en behandelingsresistente met een voorgeschiedenis van AF.
PATIËNTSELECTIE
In beide evaluaties, de inclusiecriteria voor alle patiënten een gedocumenteerde klinische symptomatische AF, geneesmiddel vuurvaste behandeling van AF door één klasse I of klasse III antiarrhythmic drug en een AF ablatie behandelingsstrategie een cryoballoon katheter PVI opgenomen als primaire PV ablatie methode. Exclusiecriteria waren patiënten onder 18 jaar oud, patiënten ouder dan 90 jaar, patiënten die eerder LA ablatie hebben, patiënten die een eerdere punctie transseptale toegang hadden patiënten die een dubbele transseptale benadering voor AF ablatie vereist, of patiënten met permanent AF. Alle cryoballoon ablatie procedures werden uitgevoerd bij een enkele ervaren cardiale-care center met meer dan 600 cryoballoon procedures uitgevoerd in dit ziekenhuis, en alle patiënten werden behandeld met de tweede generatie cryoballoon katheter.
Deze studie merkte op dat met het voorste en onderste transseptale ter benadering resulteerde in 93% van de patiënten zonder eigen extra focale ablatie met adjuvante focale ablatie katheter acute procedurele PVI bereiken. Ter vergelijking, de STOP AF studie rapporteerde een tarief van 83% acute procedurele PVI wanneer alleen de cryoballoon katheter werd gebruikt 4. Een tarief van 97,6% acute procedurele PVI werd verkregen als adjunctieve brandpunt ablatiekatheters werden gebruikt tijdens STOP AF 4, en een typisch transseptale naald punctie tijdens de STOP AF studie werd gevestigd in de FO positie. Echter, meer recentelijk, hogere acute PVI gerapporteerd bij gebruik van de tweede generatie cryoballoon katheter, die perfect cryoballoon naar PV axiale uitlijning te bereiken PVI 6-11 vereist is.
De waarneming (dat het gebruik van een IL ter transseptale lek tot een kleinere hoek tussen de cryoballoon en PV) kanverklaren de hoge mate van succes, omdat de prikplaats is waarschijnlijk op hetzelfde niveau als het onderste PV. Deze kleinere hoek cryoballoon katheter en mantel doorbuiging leidt tot een directere weg voor de positionering van cryoballoon naar PV ostium die gemakkelijk vergemakkelijkt occlusie. Daarentegen, een grotere hoek tussen de cryoballoon en PV maakt typisch occlusie van de PV moeilijker te realiseren en leidt daarom tot verminderde PVI. Bijgevolg hebben eerdere studies (eerste generatie cryoballoon katheter) het gebruik van een "hockey stick" benadering configuratie van de cryoballoon beschreven als de transseptale site is boven het niveau van de lagere PV 13,14. Deze procedurele beweging (hockey stick) is niet nodig met de tweede generatie cryoballoon wanneer een IL transseptale site is toegepast.
In een virtuele intracardiale reconstructie (figuur 4), de cryoballoon katheter neemt een scherpe turn rechts-zijdige PV van de FO transseptale locatie te bereiken. Met de traditionele FO prikplaats, de cryoballoon-to-PV hoeken die nodig zijn om volledige occlusie bereiken zijn 131 °, 32 °, 206 ° en 329 ° voor de rechter superieure PV (RSPV), liet een superieure PV (LSPV), rechts inferieure PV (RIPV) en linker inferieure PV (LIPV), respectievelijk. Ter vergelijking, de onderste IL transseptale site kan de cryoballoon naar PV occlusie loodrecht op volledige occlusie respectievelijk bereiken van 121 °, 45 °, 182 ° en 349 °. Bij vergelijking van de hoeken nodig cryoballoon occlusie te bereiken, het mechanisch voordeel van het voorste en onderste transseptale plaats blijkt.
Bovendien, door directe vergelijking, deze studie toonden dat IL functie was statistisch beter dan de FO transseptale ter voorkoming van acute IASD zoals gemeten met Doppler ICE. Acute links naar rechts shunts werden in 100% van de patiënten die een FO transsepta gedetecteerdel punctie terwijl het werd gereduceerd tot een tarief van 33% bij de behandeling van patiënten met een IL prikplaats. Een schijnbaar duidelijk verklaring is dat de dikkere en meer spieren septum, in een anterieure en inferieure benadering maakt verdichting en minimalisering van de weefselverstoring. Ter vergelijking: de dunwandige FO heeft niet genoeg weefsel om de sluiting vast te stellen door het weefsel contact zodra de 15 Fr septum portal is vastgesteld. Toch zal verdere follow-up onderzoek nodig zijn om de langere termijn voortbestaan van transseptale-toegang geïnduceerde IASDs bepalen. Door systematisch te onderzoeken toegang transseptale locaties, deze studie was in staat om een voordeel te tonen van het gebruik van een anterieure en inferieure aanpak in de buurt van de IL.
Deze huidige studie onderzocht alleen de acute instantie van IASD via Doppler flow ICE beeldvorming. Langere termijn en persistent links naar rechts atriale shunts zijn relevant voor de algemene gezondheid van de patiënt. Het is mogelijk (en waarschijnlijk) de meeste (indien niet all) patiënten vertonen geen nadelige cardiale symptomology in langere-termijn follow-up zorg. Ook, terwijl de IL transseptale punctie hadden sommige voordeel deze studie is het belangrijk om duidelijk te maken dat veel andere cryoballoon middels artsen succesvolle ablatie procedures gebruikmaking van de transseptale positie FO, en het uiteindelijke punt van transseptale toegang moet worden geselecteerd arts medische discretie. Deze studie is de klinische resultaten van een enkel retrospectief onderzoek, en daarmee de reproduceerbaarheid en de bruikbaarheid van de techniek kan sterk afhankelijk arts-gebruikerservaring.
Bij de keuze van de IL positie te gebruiken, ICE beeldvorming vereist een aanbeveling. Hoe voorste en onderste locatie van de IL transseptale punctie kan de patiënt vatbaar maken voor een verhoogd risico op atriale perforatie en / of aorta punctie. ICE beeldvorming is van cruciaal belang voor de veiligheid tijdens de transseptale punctie en belangrijker te behouden, kan het u zijnsed naar een locatie die goed is posterior aan de aortawortel te bepalen. In de voorste richting, zal ICE beeldvorming zorgen dat de transseptale punctie is niet te anterieure en niet in de buurt van de Kock driehoek anatomisch, die eventuele AV-knoop letsel wordt voorkomen. Tijdens het gebruik van ICE gedurende alle 373 procedures gemeld in deze studie, waren er geen complicaties in verband met punctie transseptale, en er waren geen gevallen van atriale septum dissectie en linker atrium hematoom formatie die eerder zijn geconstateerd tijdens het gebruik van radiofrequente focal-tip ablatiekatheters 15.
Door het lokaliseren van de transseptale toegangsplaats tot ongeveer een centimeter beneden het typische niveau van de FO, waren er verschillende voordelen die tijdens de werking van een cryoballoon catheter voor AF ablatie ingevoerd. De verbeterde hoek tussen de transseptale punctieplaats en elk van de vier PV resulteerde in een betere afstemming en een mechanisch voordeel tussen de cryoballoon en PV ostium. Als een direct resultaat, de snelheid van de "ballon-only" PVI was robuust. Daarnaast is de onderste punctie plaats (hoe dikker septum) verminderde de incidentie van acute IASDs, die verder implicaties langere termijn patiëntenzorg kunnen hebben.
Ten slotte, de studie artsen in dit onderzoek kwalitatief opgemerkt dat het gemakkelijker was om een 15 Fr omhulsel duwen door de IL positie ten opzichte van de FO locatie. De mechanisch voordeel (van het duwen door middel van een meer centrale en rigide cardiale structuur) vergemakkelijkt grote mantel duwen bij het betreden en meer gecontroleerde beweging tijdens de passage. Ter vergelijking, de FO functie was gevoelig voor "opknoping" wegens een dunnere (en compatibel) septum tijdens de "step-up" invoer van het 15 Fr sheath.
The authors have nothing to disclose.
Dit onderzoek werd gepresenteerd in een American Heart Association conferentie: Abstract 17.990 AHA 2013. Sponsoring van de Open Access Video werd mede ondersteund door Medtronic plc.
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter | Medtronic, Inc. | 2AF284 | 28mm Cryoballoon catheter |