Atriyal Fibrilasyon Robotik Ablasyon
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
Amaç: Pulmoner ven izolasyonu (PVI) Atriyal fibrilasyon (AF) yerleşmiş bir tedavi yöntemidir. PVI sırasında pulmoner ven (PV) ve sol atrium (LA) arasında bir elektrik iletim bloğu oluşturulur. Bu iletim bloğu PV kaynaklanan düzensiz elektrik aktivitesi ile tetiklenen AF, önler. Ancak, transmural atriyal lezyonlar zor olabilir ki gereklidir. Vakaların% 40 – yeniden iletimi ve AF nüksü 20 meydana gelmektedir. Robotik kateter sistemleri kateter yönlendirilebilirliğini geliştirmeyi hedefliyoruz. İşte, yeni bir uzaktan kateter sistemi (RCS) ile bir prosedür sunulmuştur. Bu yazının amacı yeni bir sistem ile robotik AF ablasyon fizibilite göstermektir. Gereç ve Yöntem: interatriyal trans-septal ponksiyon floroskopi altında uzun bir kılıf ve iğne kullanılarak yapılır sonra. İğne çıkarılır ve bir kılavuz teli, sol birçok PV yerleştirilir. Sonra bir ablasyon kateteri kılavuz olarak kılıf ve tel kullanılarak, LA konumlandırılmışLos Angeles'a. LA anjiyografi kılıfının üzerinde gerçekleştirilir. Dairesel haritalama kateteri LA içine uzun kılıf aracılığıyla konumlandırılmış ve LA üç boyutlu (3-D) anatomik rekonstrüksiyon yapılır. ablasyon kateterinin kolu Amigo sisteminin robot kolu konumlandırılmış ablasyon işlemi başlar. Ablasyon işlemi sırasında, operatör uzaktan kumanda kullanımı ile robot kol aracılığıyla ablasyon kateteri yönetir. ablasyon sol ve sağ PV çıkımının etrafında nokta-nokta lezyonları oluşturarak gerçekleştirilir. İletişim kuvvet kateter doku teması geribildirim sağlamak için kateter ucunda ölçülür. İletim blok yuvarlak haritalama kateteri PV potansiyelleri kaydederek ve kalp pili manevraları ile teyit edilir. Operatör ablasyon sırasında radiationfield dışında kalır. Sonuç: yeni kateter sistemi düşük operatör floroskopi maruz kalma, yüksek stabilite ile ablasyon verir.
Introduction
Genel popülasyonda% 2 – AF 1 prevalans ile en sık görülen kardiyak aritmi tipidir. Belirtileri çarpıntı, baş dönmesi, nefes darlığı ve düşük egzersiz kapasitesi bulunmaktadır. Ayrıca, inme riski önemli ölçüde AF hastalarında artmıştır. Geçtiğimiz on yıl içinde, PVI AF 1,2 muzdarip hastalar için kurulmuş bir küratif tedavi seçeneği haline gelmiştir.
PVI temel ilkesi PV ve sol atrium arasındaki bir elektrik iletim bloğu oluşturmak için radyofrekans (RF) enerjisi PV ostiyumunda etrafında dairesel lezyonların uygulamasıdır. Bu iletim bloğu PV kaynaklanan düzensiz elektrik aktivitesi tarafından tetiklenen atriyal fibrilasyon, önler. Ancak, transmural lezyonlar zor olabilir iletim bloğu ve transmural lezyon uygulanmasını sağlamak için gereklidir. Yeniden İletim ve kateter ablasyonu 20 meydana sonrası atriyal fibrilasyon nüks – vakaların 1,2% 40.
<p classon zamanlarda gösterilmiştir gibi s = "jove_content"> yeterli kateter doku temas ve kateter ablasyon kararlılığı etkili lezyonlar 3,4 ön koşullarıdır. Sayısız teknik ve ablasyon yaklaşımları kateter istikrar, streerability ve kateter-doku teması arttırmak için geliştirilmiştir. Diğerlerinin arasında, robotik sistemler, özel ilgi vardır. avantajları ve robotik ablasyon ilkeleri 5-7 önce tartışılmıştır. Bu sistemler manuel kateter manipülasyonu eserler minimize ederek kateter istikrarı geliştirmek değil, aynı zamanda sistem radyasyon alanının dışından uzaktan kumanda ile çalıştırılır beri operatör için azaltılmış floroskopi maruziyet avantajına sahip olabilir, sadece. Uzaktan kateter steerability ile bir roman robotik sistem yakın zamanda girmiştir. PVI ve AV-düğüm-yeniden giriş-tachcardia, aksesuar yolların veya atriyal flutter ve atriyal veya ventricula gibi diğer elektrofizyolojik prosedürler, bu sistemin fizibilite ve etkinliğir taşikardiler 7-9 değerlendirilmiştir. 12 aylık takipte diğer tüm usul parametreleri ve başarı oranı 7 önemli ölçüde farklı değil ise manuel ablasyon ile karşılaştırıldığında operatör floroskopi maruziyetin önemli bir azalma, gördü.Bu yeni uzaktan kateter sisteminin kullanımı ile sol atrial haritalama ve PVI bir prosedür burada sunulmuştur.
Femoral ven yoluyla damar erişim elde ettikten sonra, interatriyal trans-septal ponksiyon uzun trans-septal kılıf ve floroskopi altında bir trans-septal iğne kullanılarak yapılır. Trans-septal ponksiyon sonra iğne çıkarılır ve bir kılavuz tel sol superior pulmoner ven trans-septal kılıf üzerinden yerdir. Sonra inferior vena kava geri çekilir ve bir ablasyon kateteri fossa ovalis ve LA ("tek delinmeye, çift erişim" -technique) için kılavuz olarak tel kullanarak, LA konumlandırılmış de kılıf. Ablasyo kezn kateter kılıf yanı sıra LA ileri taşınır, kılavuz tel kaldırılır ve ablasyon kateteri sol ventrikül konumlandırılmış, LA girmiştir. Ablasyon kateteri kontrast donuklaşmalarını geliştirmek için yüksek oranda ventriküler pacing için kullanılan BIR sol atriyal anjiyografi, kılıf üzerinde gerçekleştirilir. LA anjiyografi tamamlandıktan sonra, dairesel bir eşleme kateter la içine uzun kılıf ve la, bir eşleme sisteminin kullanımı ile gerçekleştirilir ise bir 3-D-anatomik yeniden ile konumlandırılmıştır. Dairesel haritalama kateteri PV potansiyelleri kayıt ve PVI sonra iletim bloğu onaylamak için sağ superior PV konumlandırılmış. ablasyon kateteri sol atrium geri sol ventrikül çekilir ve ablasyon kateteri sap amigo sisteminin robot kol konumlandırılmış. Ablasyon işlemi sırasında, operatör uzaktan kumanda kullanımı ile robot kol aracılığıyla ablasyon kateteri yönetir. ablasyon cr tarafından yapılırSol ve sağ PV çıkımının etrafında nokta-nokta lezyonlarını yeme. İletim blok yuvarlak haritalama kateteri PV potansiyelleri kaydederek ve kalp pili manevraları ile teyit edilir.
OLGU SUNUMU
Hiçbir ciddi komorbiditeler ve önceden hiçbir kalp cerrahisi ile semptomatik ilaç dirençli Paroksismal AF ile bir hastada bu yordamı gerçekleştirin. Aşağıda açıklanan öncesi tanı testleri gerçekleştirin.
TANI, DEĞERLENDİRME VE PLAN
AF tanısı AF korelasyon ve semptomları da dahil olmak üzere tekrarlanan holter EKG kayıtları ile teyit edilir (çarpıntı, nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma). AF kaydedilir ve semptomlar en az 1 antiaritmik ilaç ile tedavisine rağmen rapor edildiği takdirde, PVI, gerçek kurallarına göre semptomatik ilaç dirençli AF tedavisinde endikedir. PVI planlanıyor ve yazılı aydınlatılmış onam hastadan elde edilir. Fiziksel erişiminiz PVI önceklinik muayene, laboratuvar testleri, transözefajiyal ve transtorasik ekokardiyografi sol atriyal trombüs ve ciddi yapısal kalp hastalığı ekarte etmek yapılmaktadır. PVI prosedürü derin sedasyon altında açlık durumunda yapılır. Uluslararası normalleştirilmiş oran <2 olduğunda K vitamini antagonistleri 5 gün önce ablasyon kesilir, düşük molekül ağırlıklı heparin başlanır.
Protocol
Representative Results
Discussion
Antral PVI paroksismal AF 1,2,10 için küratif tedavi olduğunu bu Haissaguerre grubu tarafından rapor edilmiştir. Daha yeni veriler Paroksismal AF tıbbi tedavi ile PVI karşılaştırılır ve PVI 11 takip 2 yıl sonra antiarrhythmia tedaviye oranla sonra AF nüksü daha düşük bir oranda bulundu. RAAFT-2 deneme yazarları sonuçlandırmak gibi Ancak, tedavinin her iki tip sonra nüks oranları 11 yüksektir. Bu nedenle, tekniğin geliştirilmesi gereklidir.
Manuel kateter kontrolü yanlış kateter hareketlerinde 5,7 neden olabileceğini, daha önce ele alınmıştır. Bir robot kolunun kullanımı ile ablasyonu uygulanabilir ve etkili olduğunda Bu nedenle, klinik öneme sahiptir. Öte yandan, kararlılık gibi kalp duvar perforasyon ve komşu yapıların yaralanması gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir yükselmiştir. Önceden yayınlanmış bir çalışmada, bu sol atrial haritalama ve PVI gösterildi edilirRCS ile uygulanabilir ve etkilidir. Hiçbir majör komplikasyon robotik ablasyon 12,13 güvenliğine önce yayımlanmış sonuçlarını teyit 7 gözlendi. Operatör floroskopi poz usul başarı oranları 7 azalma olmadan önemli ölçüde düşüktür.
ilk kritik adım trans-septal ponksiyon olduğunu. Aorta önemli atriyal duvar delinmesi ve kardiyak tamponad riski yanı sıra yaralanma vardır. Delinme floroskopi altında ve riski en aza indirmek için dönüm noktası olarak CS kateter fossa ovalis yapılmalıdır. Bir sonraki kritik adım 3-D-rekonstrüksiyon olduğunu. 3-D-görüntünün Doğruluk hasta anatomisi, kateter istikrar ve hasta hareketsiz bağlıdır. Bu nedenle, yeterli hasta sedasyon hareket eserler önlemek ve güvenilir bir görüntü oluşturmak için çok önemlidir. Üçüncü kritik bir adım ablasyon lezyonlarının uygulamasıdır. Optima kateter istikrar ve duvar temas achie olmalıved.
RCS önemli avantajlarından biri (diğer robotik sistemlere kıyasla) o işlem sırasında ve geri robotik ablasyon manuel ablasyon geçmek mümkün olmasıdır. Bu anatomik anormallikler ya da zor yapıların durumunda çok yararlı olabilir (örneğin, sol PV'lerin ortak ostium). Operatör zor alanlarda elle ablasyon gerçekleştirmek ve kalan ablasyon siteleri için RCS kullanabilirsiniz. Bu nedenle, manuel ablasyon robot geçiş işlemi sırasında zor durumlar için çözüm olabilir.
Daha önce belirtildiği gibi, temas kuvvetinin ölçümü operatörü 7 için değerli bilgiler ekleyebilirsiniz. Burada sunulan durumda, temas kuvveti ve haritalama sisteminin kullanımı ile kateter doku temas değerlendirilir. İletişim gücü haritalama ayrıca prosedür 14 etkinliğini ve güvenliğini artırabilir.
Bu, dikkat etmek önemli olduğunu bize rağmenProsedürün RCS emin adımlarla e hala bu tür trans-septal ponksiyon ve pulmoner venlerin içindeki dairesel haritalama kateteri konumlandırılması gibi, elle yürütülen gerekir. Oysa, bu adımlar genel olarak hızlı bir şekilde yapılabilir ve uzun süre floroskopi gerektirmez.
Ayrıca, dokunsal geribildirim robotik kateter ablasyonu sırasında yoksundur. Hekim floroskopi, 3-D yeniden inşa ve iletişim gücü ölçümü güvenmek zorundadır. AF ablasyon sırasında temas kuvveti ölçüm kullanımı ile ilgili çalışmalar dokunsal geribildirim temas kuvveti 15 tahmini için çok sınırlı değer olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, iletişim kuvvet ölçüm etkinlik açısından geribildirim dokunsal üstün sayılır. Perforasyon insidansı AF nüksü insidansı daha sebebiyle PV yeniden bağlanma için çok daha düşük olduğundan, ancak güvenlik noktaları için dokunsal geribildirim değeri (örneğin, atriyal duvar delinmesi önlenmesi), daha az açıktır. Theoretically, iletişim gücünün ölçümü de aşırı yüksek kuvvet ve duvar perforasyonu önlemelidir. Bir önceki çalışmada robotik AF ablasyon sonrası 16 özofagus lezyonları nispeten yüksek oranda bulundu. Farklı bir robot sistemi kullanıldı ve temas kuvveti Tilz ve ark., En azından kısmen protokolde kullanılan RCS için de geçerli olabilir ile çalışmanın sonuçlarını ölçüldü bile. Büyük randomize prospektif çalışmalara eksik, ama RCS ile ilk deneyim çok sayıda çalışma RCS ile robotik ablasyon 7-9 güvenli olduğu görüşünü desteklemektedir.
Biz burada AF'nin robotik ablasyonu için bir protokol mevcut. Önceki çalışmaların aksine biz işlemin güvenliğini ve etkinliğini artırmak için kontakt kuvveti ölçümü ile bir kateter kullanın. Operatör floroskopi pozlama önemli ölçüde azaltılabilir. Kateter kararlılığı büyük olasılıkla artar ve sonuçlar manuel ablasyon karşılaştırılabilir. Ayrıca, robo kılavuzuna arasında geçiştik ablasyon RCS eşsiz bir yönüdür ki, kolaydır. Sonuç olarak, RCS kullanımı ile ablasyon gelecek optimize PVI prosedürlerinde, operatör radyasyon maruziyeti azaltmak ve tekniğin doğruluğunu artırabilir. Bu nedenle, RCS ile robotik ablasyon AF tedavisinde umut verici bir yaklaşımdır.
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
Referencias
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
