Verbetering van de IV toediening van insuline aan een communautair Ziekenhuis

1. DEEL I: Bestaande Paper Protocol 1.1 Baseline studie van bestaande papier-protocol Het eerste document intraveneuze (IV) insuline protocollen ontwikkeld op WMC riep op tot strakke controle van de glucosespiegel van 80 to110 mg / dL op de intensive care patiënten en meer liberale glucose-instelling van 95 to120 mg / dL bij niet-IC patiënten. Beide protocollen gebruikt basale insuline IV infusies en insuline bolussen. 9 Om het vermogen van deze papieren protocollen om bloed glucose concentraties produceert in doel te bereiken te bepalen, werden 13 patiënten gevolgd die werden beheerd op de niet-ICU-protocol voor een totaal van 1221 uur met 637 bloedglucose (BG) bepalingen. De resultaten op deze baseline-analyse leverde geen een passend aantal van de bloedglucoseconcentratie in het doelbereik (figuur 1), rechtvaardigen een herziening van het bestaande protocol. 1.2 Eerste Herziening van papier-protocol Als gevolg van het onaanvaardbaar hoge aantal fouten van het personeel, werden de facility-brede IV insuline papier protocollen als volgt gewijzigd: Het nieuwe protocol was meer patiënt-specifieke, gemodelleerd naar het protocol gepubliceerd door Trence en collega's, gebruik te maken van vier algoritmes als gevolg van de patiënt als van de gevoeligheid voor insuline. 10 Het doel bloedglucoseconcentratie doel assortiment werd uitgebreid tot 80 tot 180 mg / dl in overeenstemming met het nieuwe protocol. Alleen IV insuline-infusie aanpassingen werden opgenomen en de insuline bolus administratie werd verwijderd, mogelijk waardoor 44% van de fouten. 13 meer niet-ICU-protocol patiënten werden gevolgd voor een totaal van 896 uur met 649 bloedglucose metingen. De resultaten van de eerste herziening van het papier-protocol leverde geen een passend aantal van de bloedglucoseconcentratie in het doelbereik (figuur 4), rechtvaardigt een andere revisie. 10.3 tweede herziening van papier-protocol Als resultaat van de analyse van de eerste herziening werden verdere wijzigingen in de papier protocol: Elke dubbelzinnige taal is "opgehelderd". Een uitgebreid educatief programma werd uitgevoerd met het protocol eindgebruikers (dat wil zeggen het verplegend personeel). Na deze twee pogingen werd de tweede herziene IV insuline papier-protocol opnieuw worden geëvalueerd aan de hand van gegevens van meer niet-ICU-protocol 16 patiënten (18 aparte implementaties, 783 uur totaal over het protocol en 594 bloedglucose bepalingen). 1.4 Baseline studie van bestaande papier-protocol Uiteindelijk is het gebruik van de originele papieren protocol werd geassocieerd met een 16,5% prevalentie van de bloedglucose waarden van ≤ 94 mg / dl en 4,2% prevalentie van lezingen van minder dan 70 mg / dL (figuur 1). Van belang was de vaststelling dat 85% (22/26) van hypoglykemie (dat wil zeggen BG <70 mg > Ontwikkeling van de orde die gebaseerd zijn op CGMS sjablonen voor hyperglykemie en diabetische ketoacidose (DKA). Bepaling van de bloedglucose doelbereiken. Bepaling van de CGMS parameters, met inbegrip van specifieke soorten insuline voor de overgang patiënten uit de CGMS. Ontwikkeling van een algemeen opleidingsplan voor de eindgebruikers. Na een buy-in en de goedkeuring, werden de contracten ondertekend in maart 2009 en de uitvoering van het CGMS was gepland. In mei 2009 was er een voorlopige beoordeling van een project met de Informatie Technologie (IT) en de CGMS leverancier vertegenwoordigers, waarna het project werd geïnitieerd door alle betrokken partijen. Alle verpleegkundigen en de arts eindgebruikers werden opgeleid op de CGMS-gebruik, inclusief informatie over de positieve effecten van een effectieve glykemische controle: de softwareleverancier die een klinische verpleegkundige team om de software te bekijken met de verpleegkundigen, die een classrOOM training en hands on ervaring met een computer simulatie voor het bekijken van de software-schermen en invoer bijzonderheden. Farmacie en Endocrinologie ontwikkeld en geupload voorbedrukt orders op het ziekenhuis intranet. Bestel sets werden gebouwd in de apotheek informatie systeem om consistentie te waarborgen bij het invoeren van IV toevoegingen in de medicatietoediening records. In september 2009, na een uitgebreide training van vrijwel alle verpleegkundigen, CGMS live gegaan op de IC en de PCU (Progressive Care Unit). Tijdens de overgangsfase naar de CGMS, de verkoper verpleegkundige team was ter plaatse beschikbaar voor 3 dagen om te helpen met het starten van de eerste groep van de patiënten op EndoTool. Een gefaseerde uitrol naar de rest van de instelling werd begonnen in oktober 2009. 2.2 Beperkingen en voordelen van CGMS protocol Beperkingen: hogere initiële kosten voor de tenuitvoerlegging, belangrijke IT-ondersteuning eisen, en lopende mNDERHOUD software vergoedingen en ondersteuning eisen. Voordelen: meer onderhoud van de patiënt de bloedsuikerspiegel in het doel bereik, sneller toegang van de patiënt de bloedsuikerspiegel in het doel bereik, minder hypoglykemie en hyperglykemie, minder fouten in het protocol is geïmplementeerd, makkelijker patiënt extractie van gegevens, vooraf gebouwde SQ overgang orders op basis van specifieke niveau van de patiënt insuline weerstand, en is gebouwd in de klinische waarschuwingen. Protocol 3. Met behulp van EndoTool voor geautomatiseerde Glucose Monitoring Na het openen van het programma, vindt de patiënt van belang door te klikken op de "Zoeken naar Nieuwe patiënt" link. Daarna, in de "Zoeken naar Nieuwe patiënt" pop-up venster, inloggen door het invoeren van de gebruikersnaam en wachtwoord. Na het klikken op OK, voert u het rekeningnummer op het nummer venster van de "Zoeken naar Nieuwe patiënt" scherm. Dan na het klikken op "Zoek", zal de nieuwe patiënt informatie worden weergegeven, zodat de patiënt niet in selected. Na het klikken op OK om de patiënt toe te voegen, wordt de demografische scherm weergegeven. Geef de patiënt klinische informatie over dit scherm, zoals diabetische toestand van de patiënt, het gewicht en creatinine niveau, en of de patiënt heeft ontvangen orale of IV steroïden in de afgelopen 24 uur. Zodra de klinische gegevens zijn ingevoerd, klikt u op Opslaan en doorgaan om het eerste patiëntendossier scherm en voer de patiënt initiële glucose lezen. Een doos zal dan pop-up te vragen voor de verificatie van de glucose die werd ingevoerd. Voer het glucose niveau en klik op OK. Controleer nu of alle van de patiënt informatie correct is in het groen "Bevestiging" pop-up scherm en klik op OK. Vervolgens wordt een gele "Berekeningen" scherm dat vertelt hoeveel van een insuline bolus te geven (indien nodig), in welk tempo aan het infuus lopen, en wanneer om te controleren of de volgende glucose zal verschijnen. Bij de daaropvolgende glucosewaarden worden ingevoerd, EndoTool vraagt ​​fof de bevestiging dat de aanbevolen dosis insuline inderdaad werd toegediend en als een "extra" calorieën kregen dat kan de patiënt glucose lezing beïnvloed. Pas de insulinedosering en calorie-informatie in de groene "Bevestiging" scherm als dat nodig is. Na op OK te klikken, wordt er een gele "Berekeningen"-scherm met insuline bolus (indien nodig), insuline-infusie tarief, en volgende controle tijdinformatie. Na het maken van deze aanbevelingen nota, klik op Voltooien. 4. EndoTool verificaties, Waarschuwingen, registratie en Off-eenheid te gebruiken Bij het controleren van het begin glucose, zal EndoTool vragen voor de verificatie van het verzoek om ervoor te zorgen dat de patiënt niet is geselecteerd in fout. Als de juiste patiënt is geselecteerd, klikt u op OK. Als er onverwachte glucose waarden worden ingevoerd of in sommige gevallen, indien verwacht dat informatie ontbreekt, een "Clinical Advisory" venster zal verschijnen. Onder verwijzing naar de waarschuwing informatie op CONTINUE om de nodige wijzigingen aan de patiënt informatie. Klik op de "Glucose Record" tab geeft een overzicht van glucose van elke patiënt, insuline bolus bedragen, insuline-infusie tarieven, intervallen tussen de controles, en de naam van de verpleegkundige die deelnamen aan deze gegevens te vinden. Wanneer een patiënt moet gaan het toestel uit naar een gebied waar EndoTool niet beschikbaar is, klikt u op de "Print patiënt rapporten / orders" link in het vak aan de bovenkant van de kolom aan de linkerkant van het beginscherm. Selecteer de "IV Insuline Drip bestellingen (voor tijdelijk gebruik zonder EndoTool)" en klik op OK om te laten zien van de aanbevelingen af ​​te drukken voor het instellen van de IV insuline-infusie tot de patiënt terug en kan terug worden geplaatst op EndoTool. Klik vervolgens op de printer icoon in de linker, bovenste hoek om af te drukken. Tot slot, wanneer de patiënt klaar is om de overgang af van EndoTool en meer dan met subcutane insuline, EndoTool zal de overgang dosis aanbevelingen te doen voor de eerste 24 uur. Deze transition bestellingen zijn ook toegankelijk via de "Print patiënt rapporten / orders" link. Selecteer "Vaste insuline om opties" en selecteer vervolgens de gewenste overgang bestelling. 5. Resultaten Zoals eerder vermeld, de uitvoering van het papier protocol resulteerde in fouten in de bloedsuikerspiegel metingen (figuur 1) en een toename van hypoglykemie (figuur 2). Nader onderzoek ontdekt de verschillende oorzaken van deze fouten (figuur 3). Het weglaten van de insuline bolus en niet het veranderen van de snelheid van de insuline-infusie als het wordt geïnstrueerd dat te doen in het protocol goed voor 55% van alle fouten. Andere fouten soorten van onjuiste verandering in de IV insuline tarief, te hoog of te laag is, en verkeerde insuline bolus dosis toegediend, te hoog of te laag is. Op WMC, een non for profit zorgcentrum gevestigd in Casper, WY, er zijn 207 bedden. Merk op dat de patiëntgegevens die zijn verzameld voor elke herziening in de data capture periode was voor patiënten op de niet-ICU-protocol. De patiënten waren vergelijkbaar, omdat ze waren alle patiënten op de huidige protocollen op het moment dat gegevens werden gevangen genomen. Er waren verschillende aantallen glucose metingen per dag en in totaal voor elke patiënt, omdat elke patiënt glykemische controle wordt geïndividualiseerd, en het aantal metingen per dag en het aantal dagen op het protocol is een weerspiegeling van de klinische elke individuele patiënt. Er waren meer patiënten in de CGMS groep en de data capture periode was groter voor die groep, omdat de mogelijkheid om gegevens vast te leggen met de CGMS is beduidend minder arbeidsintensief in vergelijking met manuele grafiek gegevens vast te leggen voor de papier-protocol groepen. 5,2 eerste herziening van papier-protocol Een derde van al het bloed glucose waarden waren hoger dan 180 mg / dL, terwijl slechts 2,5% was lager dan 80 mg / dl en 0,3% waren minder dan 60 mg / dL (Figuur4). Bovendien is de analyse van de bloedglucose metingen per patiënt op de dag van de behandeling bleek dat de meerderheid van de metingen op dag 1 waren niet in het doel bereik, en dat vanaf dag 2 verder, het merendeel van de lezingen waren in het doel bereik van 80 tot 180 mg / dL. De frequentie van het personeel af te wijken van het herziene protocol werd eveneens onderzocht. Een klinische reden af ​​te wijken van het herziene protocol werd ook gezocht. Er waren in totaal 317 afwijkingen van het protocol en slechts 21 (7%) waren klinisch gerechtvaardigd is. Dit betekende dat protocol afwijking zonder klinische rechtvaardiging zich met een snelheid van een per drie uur op het protocol. De aard van de afwijkingen opgenomen ongepast titreren bij BG concentraties waren al in doel bereik, het gebruik van de verkeerde algoritme, het trekken van de steekproef voor bloedglucose bepaling op het verkeerde moment, en het kiezen van de verkeerde IV insuline-infusie-tarief van het protocol (figuur 5). 5.3 tweede herziening van papier-protocol Zelfs na de tweede herziening van het papier-protocol, de tarieven van hypoglycemie (<60 mg > 180 mg / dl) bleef tot zeer hoog te zijn met 4,7% en 26,3%, respectievelijk (Figuur 6). Ook werd vastgesteld dat op dag 2 en buiten de meeste bloedsuikergehalte lagen binnen het doel bereik van 80 tot 180 mg / dl. Van zorg, nogmaals, de afwijkingen van het protocol, zonder klinische verantwoording nog steeds zeer hoog op 83,5% (203/243). Dit betekende dat afwijkingen van het protocol zonder klinische rechtvaardiging zich met een snelheid van een per elke vier uur op het protocol. Bij nadere analyse werden de oorzaken van de afwijkingen van het protocol zonder klinische rechtvaardiging geïdentificeerd. De oorzaken van de fouten waren in principe niet af van die van de vorige analyse (figuur 5) en opgenomen ongepast titratie bij BG concentrations waren binnen doel bereik, het gebruik van de verkeerde algoritme, het trekken van de steekproef voor bloedglucose bepalingen op het verkeerde moment, en het kiezen van de verkeerde IV insuline-infusie-tarief van het protocol (figuur 7). Na controle van deze gegevens werden de tarieven van de hypo-en hyperglycemie beoordeeld onaanvaardbaar. De 2 e herziening van het papier-protocol had geleid tot een verminderde prevalentie van hyperglycemie met de prevalentie boven 180 mg / dl daling van 32,8% naar 26,3%. Echter, een verhoogde frequentie van hypoglykemie resulteerde ook met de prevalentie van BG minder dan 60 mg / dL steeg van 0,3% tot 4,7%. Helaas, door een herziening van het protocol in een poging om expliciet het opruimen van dubbelzinnige gebieden, was de complexiteit van het protocol toegenomen. Dit leidde tot problemen met verplegend personeel correct gebruik te maken van het protocol. Vaak zou meerdere verpleegkundigen vormen een groep om te beslissen wat er moet vervolgens worden uitgevoerd. Vaak is de verkeerde beslissing is nog steeds gemaakt. 5,4 CGMS Implementatie Een substantiële verhoging van de tijd in het doel bloedglucoseconcentratie assortiment, evenals een daling van de prevalentie van ernstige hypoglykemie (BG <40 mg > 180 mg / dl) te bespeuren in de eerste vijf maanden van CGMS gebruik (figuur 8). Het onderzoeken van de werkelijke bloedglucoseconcentraties bereikt door het gebruik van de verschillende dosering protocollen die enkele interessante resultaten. Gebruik van het eerste document protocol, met inbegrip 2 revisies geproduceerd aanzienlijk hoger hypoglycemie tarieven (lager dan 70 mg / dL of 60 mg / dl) in vergelijking met de CGMS-protocol. Bovendien CGMS protocol bloedglucoseconcentraties in de target gedurende een veel groter deel van de behandelingstijd in vergelijking met de papier protocollen (Tabel 1). jove_content "> Figuur 1 eerste document IV Insuline protocollen:. BG Concentratie Ranges. De gegevens worden gepresenteerd in een staafdiagram van het bloed glucose concentraties bereiken voor patiënten beheerd in het kader van de oorspronkelijke IV Insuline Papier protocol en door de overheid ofwel basale insuline IV infusie en / of insuline bolussen. Onder het oorspronkelijke protocol, een strakke glucose-instelling, van 80-110 mg / dL bij ICU-patiënten en van 95-120 mg / dL bij niet-IC patiënten werd gebruikt. Om het vermogen van het papier protocollen bij bloedglucoseconcentraties produceert in doel te bereiken te bepalen, werden 13 patiënten gevolgd die werden beheerd op de niet-ICU-protocol voor een totaal van 1221 uur met 637 BG bepalingen. Gebruik van de originele papieren protocol werd geassocieerd met een 16,5% prevalentie van de bloedglucose waarden van ≤ 94 mg / dl en 4,2% prevalentie van lezingen van minder dan 70 mg / dL. g2.jpg "alt =" Figuur 2 "/> Figuur 2 Eerste IV Insuline Paper protocollen:. Oorzaken van hypoglykemie. Close evaluatie van de eerste protocol bleek dat 85% (22/26) van hypoglykemie (dwz BG <70 mg > Figuur 6 Herziene IV Insuline Paper Protocol (2e herziening). BG Concentratie Ranges. Gegevens van 16 patiënten (18 aparte implementaties, 783 uur totaal over het protocol en 594 bloedglucose bepalingen) werd gemeten om verbeteringen in de glycemische controle te evalueren in de tweede herziening van het papier-protocol. Er werd vastgesteld dat de tarieven van hypoglycemie (<60 mg > 180 mg / dl) onaanvaardbaar is gebleven, met 4,7% en 26,3%, respectievelijk. Figuur 7 Herziene IV Insuline Paper Protocol (2e herziening). Afwijkingen zonder klinische Rechtvaardiging. Onder de tweede herziening, de afwijkingen van het protocol, zonder klinische verantwoording bleef hoog op 83,5% (203/243), wat resulteert in onnodige afwijkingen met een snelheid van een per elke vier uur op het protocol. Uit verdere analyse bleek dat de oorzaken of de afwijkingen waren vastbesloten om zijn gelijk aan die onder de vorige versie van het protocol, en opgenomen bovendien ongepast titreren toen BG waren de concentraties in doel bereik, het gebruik van de verkeerde algoritme, het trekken van de steekproef voor bloedglucose bepalingen op het verkeerde moment, en het kiezen van de verkeerde IV insuline-infusie-tarief van het protocol. . Figuur 8 CGMS: BG Concentratie Ranges. Patiënt BG reeksen zijn gecontroleerd gedurende de eerste 5 maanden van het gebruik van het CGMS-protocol. Tijd in het doel bloedglucoseconcentratie assortiment werd aanzienlijk verhoogd, en de prevalentie van ernstige hypoglykemie (BG <40 mg > 180 mg / dl) werd afgenomen. Bloedglucose (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL In doelbereik Originele papieren protocol 4,2 32,2 Papier-protocol herziening # 1 * 1,4 64,7 Papier-protocol herziening # 2 * 6,9 63,6 CGMS 0,8 86,1 . Tabel 1 bloedsuikerwaarden: Papier versus CGMS. (* De oorspronkelijke data-acquisitie was voor hypoglykemie lager dan 60 mg / dL, echter, voor de consistentie van de gegevens werd opnieuw geanalyseerd een hypoglycemie cutoff van minder dan 70 mg / dL gebruikt). <tbody> Datum / tijd Stappen ondernomen Begin 2008 Vendor presentatie over CGMS Begin 2008 + 3 maanden ROI voorbereid (analyse van de papier-protocol, die volgens ramingen resultaten met CGMS, algemene geschatte kostenbesparingen met CGMS-, papier-protocol medicatiefouten) en voorgelegd aan Sugarbabies *, Financiën, Quality Management, Professional Practice Raad, kwaliteit en veiligheid Coördinerende Raad, en administratie van de Raad . Maart 2009 Buy-in, goedkeuring, ondertekening van de contracten, en de planning van de uitvoering CGMS Maart-mei 2009 Ontwikkeling van CGMS om sets (voor hyperglycemie, DKA, en BG doelbereik bepaling), van CGMS parameters (met inbegrip van specifieke soorten insuline voor de overgang patiënten uit CGMS), en van een algemeen opleidingsplan voor eindgebruikers </tr> Mei 2009 Voorlopige beoordeling van een project met IT en CGMS-leveranciers Mei-september 2009 Facility-brede opleiding van verpleegkundig en medisch personeel, ontwikkeling van voorbedrukt bestellingen door Farmacologie en Endocrinologie; de ​​toegangsprijs van de orde stelt in de apotheek informatiesysteem September 2009 CGMS geïmplementeerd op de ic en de PCU Oktober 2009 Gefaseerde uitrol om uit te rusten van de instelling Tabel 2. CGMS uitvoering van het protocol tijdlijn. CGMS: Computer Glucose Monitoring System; ROI: return on investment; DKA: diabetische ketoacidose; BG: bloedglucose, IT: informatietechnologie; ICU: intensive care unit; PCU: progressieve care unit. * Sugarbabies: WMC ziekenhuis commissie verantwoordelijk voor het toezicht behandeling van diabetes, insuline therapie, hypo-en hyperglycemie management.